靜脈留置針留置時(shí)間的研究與護(hù)理進(jìn)展

韓偉智　徐凌忠

摘 要： 為了總結(jié)靜脈留置針留置時(shí)間的研究與護(hù)理進(jìn)展，本研究通過(guò)查閱維普、萬(wàn)方等期刊數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)其進(jìn)行歸納分析、總結(jié)、概括，發(fā)現(xiàn)留置針的臨床應(yīng)用的效果受到留置針自身、穿刺技術(shù)、患者血管、后期護(hù)理等多方面因素的影響。能夠長(zhǎng)期保留是其最大的優(yōu)點(diǎn)，但是并不是留置時(shí)間越久越好，只有做好靜脈留置針各項(xiàng)護(hù)理，減少影響因素，才能更有效地發(fā)揮留置針的作用，提高護(hù)理質(zhì)量和工作效率。

關(guān)鍵詞： 靜脈留置針 留置時(shí)間 護(hù)理進(jìn)展

靜脈留置針又稱套管針，作為一種先進(jìn)的新型輸液器材，20世紀(jì)60年代在歐美國(guó)家普及應(yīng)用。我國(guó)近些年來(lái)靜脈留置針的臨床應(yīng)用不斷推廣和延伸，涉及家庭及社區(qū)，作為頭皮針的換代產(chǎn)品以其操作簡(jiǎn)單、套管柔軟、套管在靜脈內(nèi)留置時(shí)間長(zhǎng)且不易穿破血管、長(zhǎng)期留置等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床[1]。留置針能夠長(zhǎng)期保留是其最大的優(yōu)點(diǎn)，但是并不是留置時(shí)間越久越好[2]。目前有關(guān)靜脈留置時(shí)間國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，時(shí)間太短增加患者痛苦，造成留置針的資源浪費(fèi)，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：太長(zhǎng)導(dǎo)致血栓及靜脈炎形成。對(duì)于靜脈留置針留置時(shí)間的考證，很多專家學(xué)者進(jìn)行過(guò)大量的研究。本文將通過(guò)綜合多方面研究成果對(duì)影響靜脈留置針留置時(shí)間的影響因素進(jìn)行綜合分析，并尋求最佳對(duì)策，以期更好地指導(dǎo)臨床工作，發(fā)揮留置針的更多優(yōu)勢(shì)，從而節(jié)省醫(yī)療成本。

1.靜脈留置針留置時(shí)間的現(xiàn)狀

2006年以前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于靜脈留置針留置時(shí)間的研究頗多，有研究[3]通過(guò)對(duì)應(yīng)用靜脈留置針患者的觀察，總結(jié)認(rèn)為留置時(shí)間最長(zhǎng)27d最短2d，平均留置時(shí)間為8～9d[4]。有報(bào)道說(shuō)[5]靜脈留置針留置時(shí)間超過(guò)96h后炎性反應(yīng)的嚴(yán)重程度明顯提高，機(jī)化血栓也明顯增多。有研究[6]發(fā)現(xiàn)靜脈炎發(fā)生率與液體滲透壓密切相關(guān)，建議輸入高滲液時(shí)留置時(shí)間最多不超過(guò)3d。如果病情需要可在3d后更換到其他部位，就會(huì)減少留置部位局部腫脹及靜脈炎的發(fā)生幾率。有研究[7]通過(guò)對(duì)2005年1～10月應(yīng)用的淺靜脈留置針的研究，用細(xì)菌學(xué)方法初步確定了一個(gè)相對(duì)安全的時(shí)間，結(jié)果是留置時(shí)間7d以內(nèi)是相對(duì)安全的時(shí)間，9d則不可取。對(duì)靜脈留置針的留置時(shí)間，美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）、美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心（CDC）、美國(guó)BD公司對(duì)于靜脈留置針的合理留置時(shí)間也在不斷進(jìn)行探索和更新，20世紀(jì)90年代，美國(guó)INS[8]將留置時(shí)間規(guī)定為3d。目前，美國(guó)BD公司依據(jù)INS發(fā)行的2006年版《靜脈輸液護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》和美國(guó)CDC的標(biāo)準(zhǔn)，將其留置時(shí)間統(tǒng)一為72～96h。綜合國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果，建議靜脈留置針留置時(shí)間應(yīng)嚴(yán)格按照美國(guó)輸液治療學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，留置72～96h。

2.靜脈留置針留置時(shí)間影響因素及護(hù)理措施

大量研究發(fā)現(xiàn)靜脈留置針留置時(shí)間的長(zhǎng)短與諸多因素有關(guān)，其影響因素包括如下幾個(gè)方面：

2.1靜脈留置針的選擇

不同的留置針，由于其質(zhì)量不一，同樣不同型號(hào)的留置針在面對(duì)各類穿刺對(duì)象時(shí)，其穿刺成功率及留置時(shí)間也將出現(xiàn)異同。有研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管直徑與血栓形成有密切關(guān)系，因此在不影響輸液速度的情況下，選擇留置針以細(xì)、短為宜，因相對(duì)較小的留置針進(jìn)入機(jī)體血管后漂浮在血管中，可減少機(jī)械摩擦及血管內(nèi)壁損傷，降低機(jī)械性靜脈炎及血栓形成延長(zhǎng)留置針的使用時(shí)間[9]。

2.2靜脈留置針留置穿刺方法

正確的穿刺方法可提高靜脈留置針的穿刺成功率，最大限度地發(fā)揮靜脈留置針的作用，體現(xiàn)靜脈留置針的優(yōu)點(diǎn)，提高工作效率，為臨床治療和搶救贏得時(shí)間。研究表明，采用創(chuàng)新的穿刺方法可以提高穿刺成功率的同時(shí)延長(zhǎng)留置時(shí)間[10]，目前采用如下方法：以15°～30°角行靜脈穿刺，進(jìn)皮膚后降低度為10°平行進(jìn)入血管約4～6mm見(jiàn)回血，繼續(xù)進(jìn)針5mm左右，左手推進(jìn)外套管，右手持針芯后退，繼而再向血管走向進(jìn)針2mm，如此反復(fù)至外套管全部針尖端全部進(jìn)入血管內(nèi)，左手固定外套管針尾，右手取出針芯，松開(kāi)止血帶，無(wú)菌透明敷貼固定，此方法由于減少了對(duì)血管的機(jī)械性刺激，避免引起機(jī)械性靜脈炎，進(jìn)而能使留置針留置的時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)。

2.3靜脈留置針的固定方式

留置針的固定方式或手法將很大程度地決定其留置時(shí)間的長(zhǎng)短。傳統(tǒng)方法是直接用透明服帖，或先固定分叉處再用透明敷貼等方法固定。有研究表明[11]先用輸液貼固定分叉處再用透明敷貼固定的方法比傳統(tǒng)的直接用敷貼固定留置時(shí)間更長(zhǎng)。留置針固定不牢固，易導(dǎo)致其移位，部分突出或全部突出從而影響留置時(shí)間，也可以在穿刺成功后將套管針延長(zhǎng)管向上反折，u型固定，用透氣性好、黏度高的敷貼以穿刺部位為中心平穩(wěn)貼，同樣可以很好地延長(zhǎng)留置時(shí)間。

2.4靜脈血管的選擇

血管的選擇很大程度地決定了留置針的留置時(shí)間，好的血管可以提高穿刺成功率，不良的血管選擇與局部滲液、靜脈炎的發(fā)生有很大的關(guān)系，為了更好地維護(hù)靜脈通路和延長(zhǎng)留置時(shí)間，選擇相對(duì)粗、直、富有彈性、循環(huán)豐富的血管，同時(shí)注意避開(kāi)關(guān)節(jié)、神經(jīng)、肌腱、患病肢體等方法值得采取。常用穿刺部位有上肢頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈，避開(kāi)下肢靜脈。盡量選擇近心端粗直、富有彈性血流豐富無(wú)靜脈瓣，避開(kāi)關(guān)節(jié)且易于固定的血管。

2.5輸入藥物

輸入藥物的性質(zhì)、輸注速度、輸注部位也會(huì)一定程度影響留置針的留置時(shí)間。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者情況、藥物的性質(zhì)或特性調(diào)節(jié)輸注速度，對(duì)于濃度高或者對(duì)組織刺激性較強(qiáng)的藥物應(yīng)當(dāng)選擇粗大的靜脈進(jìn)行穿刺輸注藥液。高滲性、高刺激性、高濃度、高分子藥物的化學(xué)作用引起的靜脈炎也是影響留置時(shí)間的常見(jiàn)因素，臨床應(yīng)用甘露醇、營(yíng)養(yǎng)液、含鉀藥物、抗腫瘤藥物因其對(duì)血管刺激性大而導(dǎo)致靜脈炎，從而影響留置針的留置時(shí)間。

2.6患者的基本情況

血液黏稠度及血脂濃度對(duì)留置時(shí)間產(chǎn)生一定的影響，有研究表明，血液黏稠度異常病人的靜脈留置針留置時(shí)間明顯少于血液黏稠度正常的患者[12]，另有一些研究者發(fā)現(xiàn)血液粘稠度與血脂高的患者靜脈留置時(shí)間比正?；颊叩臅r(shí)間明顯縮短[13]。

2.7封管技術(shù)

選用封管液不合適、封管方法不合理、在輸注一些黏稠度高的液體或血液后未能及時(shí)沖管，護(hù)理方面的疏忽導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)回血都會(huì)導(dǎo)致留置時(shí)間縮短。為此，首先封管液的選擇可以考慮肝素液進(jìn)行封管，稀釋肝素液封管堵管率低于生理鹽水封管，其封管效果優(yōu)于生理鹽水封管，大劑量?jī)?yōu)于小劑量。封管液濃度過(guò)小，劑量不夠，不能徹底沖洗血管內(nèi)的藥液常導(dǎo)致堵管。其次進(jìn)行正壓封管，封管時(shí)應(yīng)緩慢推注，邊推封管液，邊退針，導(dǎo)管內(nèi)充滿封管液時(shí)即可拔出針頭，可防止回血現(xiàn)象發(fā)生[14]。

2.8留置時(shí)間與靜脈炎發(fā)生時(shí)間有關(guān)

影響淺靜脈留置時(shí)間重要的原因是靜脈炎的發(fā)生，靜脈炎的發(fā)生與以下諸多因素相關(guān)：穿刺技術(shù)不熟練，反復(fù)穿刺，造成血管損傷；穿刺操作時(shí)無(wú)菌消毒不嚴(yán)，造成細(xì)菌性靜脈炎；輸液速度過(guò)快，大于血流速度，增加血管壁側(cè)壓力，藥物對(duì)血管壁刺激增加；留置針型號(hào)與所選血管不相稱；輸入藥物的濃度、pH值、滲透壓等對(duì)血管的刺激。因此，控制引起靜脈炎的因素，延遲靜脈炎的發(fā)生可以相應(yīng)延長(zhǎng)留置時(shí)間。具體處理方案為加強(qiáng)穿刺部位的護(hù)理：在留置過(guò)程中應(yīng)對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行密切觀察，保持敷貼的黏性和清潔干燥，穿刺部位出現(xiàn)紅腫、疼痛等異常反應(yīng)，及時(shí)拔針，給予局部熱敷等。在外周靜脈留置針輸液應(yīng)用“三消法”消毒皮膚，即穿刺前消毒，穿刺后消毒，拔針前消毒，這樣可以降低靜脈炎的發(fā)生率，延長(zhǎng)靜脈留置針留置時(shí)間。同時(shí)應(yīng)當(dāng)避免在同一部位反復(fù)多次進(jìn)行靜脈穿刺，以免血管壁損傷，局部血栓形成。

2.9自然環(huán)境因素

夏天天氣炎熱，出汗多，易致敷貼脫落，留置針被動(dòng)帶出或穿刺處感染；冬天寒冷，且輸入低溫液體可引起血流速度減慢，藥物對(duì)于血管壁的刺激時(shí)間延長(zhǎng)，引起局部疼痛，麻木容易引起靜脈炎的發(fā)生，導(dǎo)致留置針留置時(shí)間縮短。在臨床工作中，可以通過(guò)科學(xué)地改變環(huán)境，例如使用空調(diào)，夏天用溫毛巾擦拭汗液，并及時(shí)更換敷貼等，冬天適當(dāng)熱敷輸液側(cè)肢體，促進(jìn)血液循環(huán)，這樣可以起到延長(zhǎng)留置時(shí)間的效果。

2.10其他因素

穿刺部位皮膚過(guò)敏或者局部炎癥，留置針局部滲液；患者自身體位不當(dāng)或者著裝影響留置針的暢通。置管后護(hù)理不到位，如敷貼脫落、局部消毒不嚴(yán)、健康教育不到位等?；颊咦陨淼囊蛩兀汉献鞒潭?，患者及家屬對(duì)留置針的了解程度、患者的病情、留置對(duì)象等因素有關(guān)，患者及家屬如果對(duì)留置針缺乏了解，以上這些因素就可使留置時(shí)間縮短。在穿刺前做好衛(wèi)生宣教，置管前主動(dòng)告知患者及家屬靜脈留置針應(yīng)用的目的及意義，使其了解靜脈留置針置管期間應(yīng)注意保持穿刺部位清潔干燥避免肢體過(guò)度活動(dòng)。清醒患者，爭(zhēng)取得到患者的配合；但是昏迷躁動(dòng)或精神失常的患者，則爭(zhēng)取得到家屬或看護(hù)人的合作，避免患者自行拔管。留置后的護(hù)理措施同樣關(guān)鍵，凡放置留置針的患者應(yīng)加強(qiáng)巡視，進(jìn)行床頭交接班，注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、硬結(jié)、疼痛或青紫等現(xiàn)象，詢問(wèn)患者有無(wú)不適，注意保護(hù)有留置針的肢體，盡量避免肢體下垂以防導(dǎo)管堵塞；對(duì)血管刺激性強(qiáng)的藥物應(yīng)充分稀釋后再用，滴速宜慢，前后均用生理鹽水沖洗，減少靜脈炎的發(fā)生。

3.結(jié)語(yǔ)

靜脈留置針留置時(shí)間受上述諸多因素影響，臨床工作中很多因素會(huì)導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生、堵管、脫管等情況，所以不得不重新置管，在臨床工作中，只有加強(qiáng)原因分析，從細(xì)微處做起，做好各項(xiàng)護(hù)理，減少影響因素，才能更有效地發(fā)揮留置針的作用，提高護(hù)理質(zhì)量和工作效率。

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