山西省腦卒中病人出院后延續(xù)性護(hù)理模式探索研究

楊　輝，唐　珊

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·綜合研究·

山西省腦卒中病人出院后延續(xù)性護(hù)理模式探索研究

楊輝，唐珊

Exploration of coutinuity of care of stroke patients after discharging from hospital in Shanxi province

Yang Hui，Tang Shan

(First Hospital of Shanxi Medical University，Shanxi 030001 China)

摘要：[目的]建立適合山西省腦卒中病人出院后的延續(xù)性護(hù)理模式。[方法]采用文獻(xiàn)回顧法、開(kāi)放式調(diào)查問(wèn)卷法,結(jié)合專(zhuān)家訪談,初步形成專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷,采用德?tīng)柗品▽?duì)20名專(zhuān)家進(jìn)行兩輪咨詢(xún)。[結(jié)果]兩輪專(zhuān)家函詢(xún)的有效回收率分別為90%，100%,專(zhuān)家權(quán)威程度系數(shù)為0.850,專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.356,最終形成6個(gè)一級(jí)指標(biāo)、22個(gè)二級(jí)指標(biāo)和64個(gè)三級(jí)指標(biāo)的腦卒中病人出院后延續(xù)性護(hù)理方案。[結(jié)論]腦卒中病人出院后延續(xù)性護(hù)理方案可以為山西省開(kāi)展腦卒中出院病人延續(xù)性護(hù)理服務(wù)提供一定的參考和借鑒。

關(guān)鍵詞：腦卒中；延續(xù)性護(hù)理；護(hù)理模式

腦卒中又稱(chēng)腦中風(fēng)、腦血管意外或腦血管病，指由多種病因?qū)е履X部血液循環(huán)障礙和腦功能缺失的一組疾病的總稱(chēng)，為臨床上的常見(jiàn)多發(fā)病,其病死率與致殘率均甚高,約3/4的幸存者有不同程度的勞動(dòng)能力喪失,重度致殘者約占40%以上[1]。由于該病病程長(zhǎng)、多復(fù)發(fā)、致殘率高,給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。目前，我國(guó)針對(duì)腦卒中病人的治療和護(hù)理主要集中在住院期間,對(duì)于出院后的延續(xù)護(hù)理關(guān)注不足。因此，探討開(kāi)展腦卒中病人出院后的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)有一定的理論和實(shí)踐意義。本研究以滿足腦卒中病人及家庭照顧者健康需求為著眼點(diǎn),以提高病人自我照護(hù)能力和社會(huì)適應(yīng)狀態(tài)為目標(biāo),結(jié)合山西省醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作實(shí)際,探索適宜在山西省推廣的腦卒中出院病人的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)方案和實(shí)用性模式,提高腦卒中病人的生活質(zhì)量,從而為其他慢性病管理提供參考和借鑒。

1研究方法

1.1形成專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷本研究在依據(jù)中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)、查閱文獻(xiàn)、開(kāi)放式問(wèn)卷調(diào)查腦卒中病人和家庭需求的基礎(chǔ)上,結(jié)合專(zhuān)家訪談形成了專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷，包括4部分內(nèi)容。①前言：簡(jiǎn)要介紹腦卒中病人出院后的延續(xù)性護(hù)理的意義及發(fā)展現(xiàn)狀、本研究的目的、研究思路和填表說(shuō)明。②專(zhuān)家一般情況調(diào)查表：包括年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱(chēng)、工作領(lǐng)域等。③專(zhuān)家咨詢(xún)表：包括實(shí)施條件、服務(wù)對(duì)象、實(shí)施路徑、參與人員、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量控制6個(gè)一級(jí)指標(biāo)、26個(gè)二級(jí)指標(biāo)、72個(gè)三級(jí)指標(biāo)。請(qǐng)專(zhuān)家對(duì)各條目的重要性進(jìn)行評(píng)分,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,5分為非常贊同,4分為贊同,3分為一般,2分為不贊同,1分為非常不贊同,如果需要對(duì)內(nèi)容進(jìn)行修改、刪減或增加,可在備注欄內(nèi)注明。④專(zhuān)家對(duì)研究課題的熟悉程度和判斷依據(jù)調(diào)查表：熟悉程度分為熟悉、一般熟悉、不太熟悉和不熟悉4個(gè)層次,分別賦值為0.4分、0.3分、0.2分、0.1分。判斷依據(jù)包括理論知識(shí)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、同行介紹、直覺(jué)4個(gè)維度,每個(gè)維度根據(jù)對(duì)專(zhuān)家判斷影響程度的大小分為大、中、小3個(gè)層次,分別賦值為0.3分、0.2分、0.1分。

1.2專(zhuān)家入選條件①在醫(yī)院或社區(qū)從事腦卒中相關(guān)工作；②在涉及本研究的相關(guān)領(lǐng)域,包括護(hù)理管理、腦卒中臨床護(hù)理、社區(qū)管理等方面工作不少于10年；③中級(jí)職稱(chēng)以上。本研究選擇了山西省1所本科院校、3所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院、2所二級(jí)甲等醫(yī)院及6所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的共20名專(zhuān)家。德?tīng)柗品ㄓ置麑?zhuān)家咨詢(xún)法,專(zhuān)家的推薦人數(shù)為15人～50人[2]。

1.3專(zhuān)家咨詢(xún)過(guò)程采用直接發(fā)放問(wèn)卷和發(fā)送電子郵件的方式進(jìn)行兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)。根據(jù)第1輪專(zhuān)家咨詢(xún)的結(jié)果,將咨詢(xún)問(wèn)卷進(jìn)行修改,形成第2輪問(wèn)卷,再次進(jìn)行咨詢(xún),根據(jù)專(zhuān)家咨詢(xún)的結(jié)果再次進(jìn)行修改和完善,直至專(zhuān)家意見(jiàn)趨于一致。

1.4篩選指標(biāo)①專(zhuān)家咨詢(xún)意見(jiàn)；②重要性賦值均數(shù)>4.500分,變異系數(shù)<0.250。根據(jù)上述要求,對(duì)條目進(jìn)行修改、刪減或補(bǔ)充。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件包及 Excel 2007進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用頻數(shù)、構(gòu)成比等進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì),采用專(zhuān)家的積極性、權(quán)威程度、集中程度和協(xié)調(diào)程度等指標(biāo),對(duì)專(zhuān)家咨詢(xún)的可靠性和代表性進(jìn)行檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1專(zhuān)家一般情況共有18位專(zhuān)家參與2輪咨詢(xún),專(zhuān)家的一般情況見(jiàn)表1。

表1　專(zhuān)家一般情況(n=18)

2.2專(zhuān)家的積極性與代表性本研究共進(jìn)行2輪專(zhuān)家咨詢(xún),第1輪發(fā)放問(wèn)卷20份,回收有效問(wèn)卷18份,有效回收率為90%；第2輪發(fā)放問(wèn)卷18份,回收有效問(wèn)卷18份,有效回收率100%。專(zhuān)家的權(quán)威程度系數(shù)(Cr)是專(zhuān)家判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)和熟悉程度系數(shù)(Cs)的算術(shù)平均值。本研究中專(zhuān)家的熟悉程度系數(shù)為0.780,判斷依據(jù)系數(shù)為 0.920,專(zhuān)家的權(quán)威程度系數(shù)為0.850。

2.3專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度與協(xié)調(diào)程度本研究專(zhuān)家意見(jiàn)的集中程度用重要性賦值均數(shù)來(lái)表示,第1輪咨詢(xún)問(wèn)卷中,評(píng)分在 4.5 分以下的指標(biāo)有8個(gè)。根據(jù)專(zhuān)家對(duì)條目的重要性評(píng)分,結(jié)合專(zhuān)家的文字性建議對(duì)方案進(jìn)行修改后進(jìn)行第2輪專(zhuān)家咨詢(xún)。第2輪函詢(xún)無(wú)評(píng)分在 4.5 分以下的指標(biāo)。專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)來(lái)表示。第1輪變異系數(shù)為0.072～0.352,5個(gè)條目的變異系數(shù)大于0.250。第2輪變異系數(shù)為0.050～0.170,所有條目的變異系數(shù)均小于0.250。兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)后,專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)為0.356,經(jīng)檢驗(yàn)P<0.05,表明專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度較好。

2.4專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果第1輪咨詢(xún)中,專(zhuān)家對(duì)一級(jí)指標(biāo)未進(jìn)行刪減或增加,只是對(duì)一級(jí)指標(biāo)的描述進(jìn)行了修訂。部分專(zhuān)家認(rèn)為一級(jí)指標(biāo)“實(shí)施條件”與“實(shí)施路徑”描述太過(guò)于寬泛,根據(jù)目前開(kāi)展延續(xù)護(hù)理服務(wù)現(xiàn)狀,將指標(biāo)改為“實(shí)施必備條件”與“實(shí)施重要環(huán)節(jié)”更為合適。另外采納專(zhuān)家建議,將一級(jí)指標(biāo)中“服務(wù)質(zhì)量控制”改為“過(guò)程質(zhì)量控制”。同時(shí)根據(jù)專(zhuān)家建議刪除了4個(gè)二級(jí)指標(biāo),并修改、合并了部分三級(jí)指標(biāo)。經(jīng)過(guò)第2輪函詢(xún),最終確定了出院腦卒中病人延續(xù)性護(hù)理方案，包括6個(gè)一級(jí)指標(biāo)、22個(gè)二級(jí)指標(biāo)和64個(gè)三級(jí)指標(biāo),一級(jí)、二級(jí)指標(biāo)專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2　出院腦卒中病人延續(xù)性護(hù)理方案

3討論

3.1構(gòu)建腦卒中病人出院后的延續(xù)性護(hù)理方案的意義開(kāi)展腦卒中病人出院后延續(xù)性護(hù)理服務(wù)不僅滿足了病人對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求,而且是推進(jìn)醫(yī)療改革的現(xiàn)實(shí)體現(xiàn)[3]。2009 年,國(guó)務(wù)院在《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中明確指出：要建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制,延續(xù)性護(hù)理將成為慢性疾病管理的重要方式[4]?！吨袊?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015年)》強(qiáng)調(diào)須拓展護(hù)理工作領(lǐng)域,向家庭、社區(qū)和社會(huì)延伸,護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域不斷拓展。本研究以滿足腦卒中病人及家庭照顧者健康需求為著眼點(diǎn),以提高病人自我照護(hù)能力和社會(huì)適應(yīng)狀態(tài)為目標(biāo),實(shí)現(xiàn)“醫(yī)院-社區(qū)-家庭(HCH)”護(hù)理服務(wù)的無(wú)縫鏈接,旨在構(gòu)建適合我省及基層護(hù)理需要的“HCH”三級(jí)聯(lián)動(dòng)腦卒中病人延續(xù)護(hù)理實(shí)用性模式。

3.2專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果的可靠性本研究采用德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行了兩輪專(zhuān)家咨詢(xún),對(duì)構(gòu)建的延續(xù)性護(hù)理模式進(jìn)行修訂。第1輪、第2輪專(zhuān)家積極系數(shù)分別為90%，100%,表明專(zhuān)家的積極性較高。本研究中專(zhuān)家權(quán)威程度系數(shù)為0.850,且多數(shù)專(zhuān)家具有20年以上的工作經(jīng)驗(yàn),全部具有本科及其以上學(xué)歷,表明專(zhuān)家的權(quán)威性較好。第2輪所有指標(biāo)的變異系數(shù)均小于0.250,專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)為0.356，表明專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)性較好。

3.3腦卒中病人延續(xù)性護(hù)理模式的特點(diǎn)與核心要素

3.3.1腦卒中病人延續(xù)性護(hù)理模式的核心理念本研究形成的延續(xù)性護(hù)理模式是以病人為中心、醫(yī)院為主導(dǎo),由醫(yī)院完成病人的評(píng)估、轉(zhuǎn)出、服務(wù)效果評(píng)價(jià),延續(xù)護(hù)理方案的制訂,對(duì)社區(qū)培訓(xùn)、指導(dǎo)、監(jiān)督、管理；社區(qū)完成對(duì)病人的跟蹤、隨訪、技術(shù)指導(dǎo)、護(hù)理服務(wù)、照顧者培訓(xùn)、關(guān)愛(ài)照顧者身心健康、雙向轉(zhuǎn)診等,強(qiáng)化其樞紐和驅(qū)動(dòng)作用。家庭照顧者接受培訓(xùn)后對(duì)病人實(shí)施全程照護(hù)并積極參與和反饋,提供家庭親情和心理支持,從而實(shí)現(xiàn)“一個(gè)區(qū)域、兩個(gè)鏈接、三個(gè)主體”的“HCH”三級(jí)聯(lián)動(dòng)機(jī)制的核心理念。

3.3.2腦卒中病人延續(xù)護(hù)理模式組織架構(gòu)本研究形成的模式初步設(shè)置“HCH”腦卒中病人延續(xù)護(hù)理模式組織架構(gòu)，醫(yī)院成立延續(xù)護(hù)理部,社區(qū)組建延續(xù)護(hù)理中心,醫(yī)院延續(xù)護(hù)理專(zhuān)管員與社區(qū)延續(xù)護(hù)理聯(lián)絡(luò)員信息對(duì)接,社區(qū)醫(yī)生護(hù)士為病人及其照顧者提供服務(wù),完成醫(yī)院、社區(qū)、家庭互動(dòng)交流,實(shí)現(xiàn)“一套人馬,兩塊牌子,三種職能(臨床/社區(qū)護(hù)理/家庭護(hù)理、延續(xù)護(hù)理、護(hù)理管理)”。

3.3.3建立延續(xù)護(hù)理網(wǎng)絡(luò)支撐平臺(tái)為配合“HCH”三級(jí)聯(lián)動(dòng)機(jī)制腦卒中病人延續(xù)護(hù)理模式的實(shí)施,同時(shí)達(dá)到節(jié)約管理成本、提高管理效率的目的,本研究形成的方案將建立連接家庭、社區(qū)與醫(yī)院的腦卒中延續(xù)護(hù)理網(wǎng)絡(luò)支撐平臺(tái)作為核心要素之一。以云數(shù)據(jù)中心為中心數(shù)據(jù)庫(kù),通過(guò)數(shù)據(jù)專(zhuān)線連接醫(yī)院,收集腦卒中住院病人的疾病信息與延續(xù)護(hù)理方案,通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)與社區(qū)和腦卒中病人家庭連接，收集病人的健康信息與出院后疾病動(dòng)態(tài)信息。平臺(tái)建成后能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)、家庭的信息共享；實(shí)現(xiàn)醫(yī)院對(duì)社區(qū)的教育、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)、監(jiān)督功能,對(duì)家庭的教育、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)功能；社區(qū)對(duì)醫(yī)院的反饋、咨詢(xún)功能,對(duì)家庭的教育、指導(dǎo)、督促、評(píng)價(jià)功能；家庭對(duì)社區(qū)的咨詢(xún)、反饋功能,對(duì)醫(yī)院的咨詢(xún)功能以及醫(yī)患之間的溝通交流功能。

3.3.4腦卒中病人延續(xù)護(hù)理模式的實(shí)踐病人入院后,進(jìn)入治療護(hù)理階段,依據(jù)組織架構(gòu)職責(zé),醫(yī)院將病人資料與社區(qū)延續(xù)護(hù)理中心共享,同時(shí)提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)、幫扶培訓(xùn)等技術(shù)支持。社區(qū)護(hù)士在接收病人信息后,按照延續(xù)護(hù)理方案對(duì)出院病人及其家庭開(kāi)展延續(xù)護(hù)理服務(wù)。在此過(guò)程中,醫(yī)院可以派專(zhuān)業(yè)人員下社區(qū)對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo),也可以通過(guò)信息平臺(tái)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)、指導(dǎo)、監(jiān)督管理及護(hù)理效果評(píng)價(jià),還可通過(guò)電話回訪,評(píng)價(jià)社區(qū)延續(xù)護(hù)理實(shí)施效果。社區(qū)通過(guò)定期或不定期入戶隨訪,了解病人病情,對(duì)病人及其照顧者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)和技能指導(dǎo),并通過(guò)信息平臺(tái)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行信息反饋與咨詢(xún)；醫(yī)院和社區(qū)可通過(guò)舉辦講座或手機(jī)推送等形式普及健康信念和知識(shí),從而實(shí)現(xiàn)對(duì)病人及照顧者的專(zhuān)業(yè)化護(hù)理(指導(dǎo))和全程管理。家庭照顧者要在醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下對(duì)病人進(jìn)行必要的生活照護(hù)、心理支持及肢體、語(yǔ)言功能的康復(fù)并向社區(qū)和醫(yī)院積極反饋,同時(shí)從醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)護(hù)人員處獲取必要的心理支持。本研究形成的腦卒中病人延續(xù)性護(hù)理模式結(jié)合山西省醫(yī)院和社區(qū)護(hù)理人力資源實(shí)際情況,保證實(shí)施延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的專(zhuān)業(yè)性、統(tǒng)一性,實(shí)現(xiàn)多角度、全方位地對(duì)“HCH”腦卒中病人延續(xù)護(hù)理模式進(jìn)行評(píng)價(jià),并為政府制定相應(yīng)的政策法規(guī)提供合理建議。

4小結(jié)

建立腦卒中病人延續(xù)護(hù)理模式,能有效節(jié)約醫(yī)療資源,最大限度地提高腦卒中病人的生活自理能力和生活質(zhì)量,提高病人對(duì)疾病康復(fù)的信心、認(rèn)知能力、依從性及對(duì)護(hù)理工作的滿意度,減輕家庭和社會(huì)的壓力負(fù)擔(dān)。本研究通過(guò)德?tīng)柗品ㄐ纬闪四X卒中病人的延續(xù)護(hù)理模式,通過(guò)對(duì)延續(xù)護(hù)理過(guò)程的分段融合,將模式構(gòu)建與管理機(jī)制相統(tǒng)一,創(chuàng)新延續(xù)護(hù)理研究視角,豐富腦卒中病人延續(xù)護(hù)理內(nèi)容,形成腦卒中護(hù)理管理新模式,進(jìn)而為相關(guān)政策的制定提供科學(xué)依據(jù)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

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(本文編輯蘇琳)

(收稿日期:2015-12-23;修回日期:2016-02-28)

中圖分類(lèi)號(hào)：R47

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.09.017

文章編號(hào)：1009-6493(2016)03C-1084-03

作者簡(jiǎn)介楊輝,主任護(hù)師,碩士研究生,單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；唐珊?jiǎn)挝唬?30001，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院。

基金項(xiàng)目2013年山西省國(guó)際科技合作項(xiàng)目，編號(hào)：2013081052。