連續(xù)鼓室注射糖皮質(zhì)激素初始治療突發(fā)性聾的效果分析

張宇　高中　劉亞軍　楊皖菁　周波　李丹　肖鍵　王勇

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·研究報告·

連續(xù)鼓室注射糖皮質(zhì)激素初始治療突發(fā)性聾的效果分析

張宇1高中1劉亞軍1楊皖菁1周波1李丹1肖鍵1王勇1

【摘要】目的探討連續(xù)鼓室注射糖皮質(zhì)激素作為突發(fā)性聾初始治療的療效。方法將91例(91耳)突發(fā)性聾患者隨機(jī)分為鼓室注射組42例(42耳)和口服組49例(49耳)，鼓室注射組采用甲強龍鼓室注射，每天一次，共7天；口服組采用口服強的松片，療程14天，兩組對象分別于治療前及治療后第1、2、4、8周測試純音聽閾，所有病例聽力隨訪至少8周。結(jié)果在第1、2周，鼓室注射組純音聽閾均值分別為61.57±24.82、56.76±25.06 dB HL，而口服組分別為71.90±19.22、66.47±19.77 dB HL，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)；在第1、2、4周鼓室注射組(聽力分別提高15.38±14.11、20.19±13.83、23.36±13.87 dB，優(yōu)于口服組(分別為6.18±8.07、11.57±9.16、17.88±11.76 dB)(均為P<0.05)；在治療第1周結(jié)束后，鼓室注射組痊愈6例(14.29%，6/42)，總有效14例(33.33%，14/42)，口服組痊愈1例(2.04%，1/49)，總有效3例(6.12%，3/49)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；在第2周，鼓室注射組總有效率(52.38%，22/42)高于口服組(26.53%，13/49)(P<0.05)，而在第4、8周，兩組間痊愈、顯效、有效及總有效差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。結(jié)論連續(xù)鼓室注射糖皮質(zhì)激素作為突發(fā)性聾的初始治療，可在較短時間內(nèi)取得更好的聽力改善。

【關(guān)鍵詞】鼓室注射；糖皮質(zhì)激素；突發(fā)性聾

突發(fā)性聾(簡稱突聾)發(fā)病機(jī)制目前還不明確，一般認(rèn)為與病毒感染、內(nèi)耳微循環(huán)障礙、自身免疫反應(yīng)等因素相關(guān)。糖皮質(zhì)激素是目前公認(rèn)的治療突發(fā)性聾最有效的藥物[1]，相對于傳統(tǒng)的全身系統(tǒng)性給藥途徑，經(jīng)鼓室注射給藥一般作為初始治療無效的突聾患者的補救治療，或用于不能耐受全身應(yīng)用激素治療的患者。近些年來，陸續(xù)有文獻(xiàn)報道經(jīng)鼓室注射糖皮質(zhì)激素作為治療突聾的首選方案同樣可以取得良好效果[2,3]。本研究比較連續(xù)經(jīng)鼓室注射甲強龍和常規(guī)口服強的松治療突聾的療效，探討鼓室注射糖皮質(zhì)激素初始治療突聾的效果。

1資料與方法

1.1研究對象以2011年6月～2015年1月診治的突發(fā)性聾患者91例(91耳)為研究對象，均符合突發(fā)性聾的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],且就診前未接受任何糖皮質(zhì)激素及血管擴(kuò)張藥物治療，均排除了中耳病變及梅尼埃病、遺傳性聾家族史，排除了蝸后病變或有明確病因引起的感音神經(jīng)性聾患者及藥物控制不佳的糖尿病、高血壓及胃潰瘍、活動性結(jié)核病、懷孕期婦女等糖皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌者。所有患者均行純音聽閾測試、聲導(dǎo)抗、耳聲發(fā)射、聽性腦干反應(yīng)(ABR)、內(nèi)聽道MRI檢查或顳骨高分辨CT等檢查。

將91例患者采用數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，其中鼓室注射組42例(42耳)，口服組49例(49耳)，兩組間在性別、年齡、發(fā)病至治療時間、耳別、治療前患耳純音聽閾(250～8 000 Hz平均氣導(dǎo)聽閾)、是否伴眩暈、耳鳴、耳悶、高血壓、糖尿病及治療前患耳聽力曲線類型分布(依據(jù)中國突發(fā)性聾多中心臨床研究的分型標(biāo)準(zhǔn)[5])等經(jīng)樣本均衡性檢驗差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)，表明兩樣本間均衡性較好，可排除相關(guān)混雜因素影響(表1)。

表1　兩組臨床資料比較(例)

1.2治療方案鼓室注射組：患者側(cè)臥，患耳朝上，以2%地卡因棉片表面麻醉鼓膜15 min，75%酒精消毒外耳道，抽取1 ml甲強龍(注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉，40 mg/ml),耳內(nèi)鏡下在鼓膜后下象限穿刺并緩慢推注甲強龍0.4～1 ml(平均0.65 ml)至藥物充滿中耳腔，注射完畢后囑患者維持患耳朝上約30 min，盡量避免吞咽或說話，棉球堵塞患側(cè)外耳道，囑患者保持外耳道干燥，每天注射1次，共7天?？诜M：口服強的松片60 mg/d，口服4天，以后每2天減量10 mg直至停藥，共服用7天(復(fù)查聽力痊愈者)或14天。兩組患者同時予以生理鹽水250 ml加金納多105 mg靜脈滴注，每日一次，療程7天(復(fù)查聽力痊愈者)或14天。

1.3隨訪及療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]治療前及治療后1、2、4、8周進(jìn)行純音聽閾測試，所有患者聽力隨訪不少于8周。痊愈：受損頻率聽力恢復(fù)至正常, 或達(dá)健耳水平, 或達(dá)此次患病前水平；顯效：受損頻率平均聽力提高30 dB以上；有效：受損頻率平均聽力提高15～30 dB；無效：受損頻率平均聽力改善不足15 dB。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，分別采用獨立樣本t檢驗、Cox近似t檢驗、χ2檢驗及Fisher精確概率檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療后純音聽閾比較在治療后第1、2周，鼓室注射組純音聽閾與口服組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，而在治療后第4、8周，兩組純音聽閾均值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)；治療后在第1、2、4周鼓室注射組聽力提高值優(yōu)于口服組(均為P<0.05)，而在治療后第8周，兩組純音聽力提高值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

±s)

2.2兩組治療后有效率比較治療后1周，鼓室注射組患者中痊愈6例(14.29%，6/42)，而口服組痊愈1例(2.04%，1/49)，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；鼓室注射組總有效率為33.33%(14/42)優(yōu)于口服組(6.12%，3/49)(P<0.05)，而兩組顯效及有效率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。治療后第2周，鼓室注射組總有效率52.38%(22/42)高于口服組(26.53%，13/49)(P<0.05)；在治療后第4、8周，兩組間痊愈、顯效、有效、總有效率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3　兩組不同時間治療效果比較(耳，%)

注：*與口服組相應(yīng)時間點比較，P<0.05

鼓室注射組患者行鼓室注射時大多有一過性眩暈、耳痛感，次日可緩解，鼓膜穿刺部位在治療結(jié)束后1～3月內(nèi)可愈合，1例(2.38%)患者6月后鼓膜穿刺處仍遺留針尖大小穿孔不愈?？诜M患者中，15例(30.61%)有食欲增強、睡眠障礙及情緒亢奮，血壓及血糖波動異常需藥物治療或調(diào)整藥物治療但控制良好者23例(46.94%)，治療結(jié)束后觀察1～3月，所有患者上述癥狀基本消失,血壓及血糖水平趨于穩(wěn)定，所有口服組患者均未出現(xiàn)消化道出血、電解質(zhì)紊亂等。

3討論

Wilson等[6](1980年)最早報道了一項針對糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性聾的雙盲對照研究，結(jié)果顯示激素組的聽力恢復(fù)率為78%，顯著優(yōu)于安慰劑對照組(38%)。此后，糖皮質(zhì)激素在突發(fā)性聾中的治療作用越來越受重視，2012年美國突發(fā)性聾指南中更是將糖皮質(zhì)激素治療作為首選[1]。因為突發(fā)性聾可能與內(nèi)耳缺血、體內(nèi)炎癥因子異常激活、免疫應(yīng)答異常等有關(guān)[7, 8],而糖皮質(zhì)激素可以與內(nèi)耳毛細(xì)胞的糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，通過調(diào)節(jié)基因表達(dá)，發(fā)揮抗炎、改善內(nèi)耳免疫反應(yīng)等作用，同時具有改善內(nèi)耳血流、穩(wěn)定內(nèi)耳淋巴液內(nèi)環(huán)境滲透壓、抗凋亡等作用[9, 10]，因此在治療突發(fā)性聾中可以取得較好效果。然而全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素副作用較大，且由于受內(nèi)耳血-迷路屏障的影響，藥物很難進(jìn)入內(nèi)耳淋巴液中；而經(jīng)過鼓室注射途徑，糖皮質(zhì)激素可以有效避開血-迷路屏障，直接通過圓窗膜的滲透作用進(jìn)入內(nèi)耳發(fā)揮作用。Silverstein 等[11]首先報道使用鼓室注射糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性聾有效，此后，Parnes[12]在動物實驗中證實，相對于全身靜脈或口服糖皮質(zhì)激素，鼓室給藥途徑可獲得更高的外淋巴藥物濃度，同時Arnold等[13]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)圓窗膜給藥未對圓窗膜、耳蝸內(nèi)外毛細(xì)胞等結(jié)構(gòu)造成損傷，ABR閾值也無明顯改變，可見鼓室注射糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性聾不僅有效，而且安全。

目前大多數(shù)文獻(xiàn)報道鼓室注射激素是作為突聾治療無效后的補救治療[14～16]，近幾年國內(nèi)外也有文獻(xiàn)報道將其作為初始治療方案，但效果不一[17～19]。目前鼓室注射糖皮質(zhì)激素的種類、方式、用量、頻次尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)Parnes等[12]研究鼓室注射不同種類糖皮質(zhì)激素，發(fā)現(xiàn)甲潑尼龍相對于地塞米松、氫化可的松，能在內(nèi)耳淋巴液中獲得更高的藥物濃度且持續(xù)時間更加持久，因此，本研究采用甲潑尼龍(甲強龍)連續(xù)鼓室注射初始治療突聾；另外，考慮到早期行鼓室注射激素治療，有可能快速提高內(nèi)耳激素水平，有效抑制內(nèi)耳炎癥反應(yīng)，盡快促進(jìn)內(nèi)耳內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定與離子平衡恢復(fù)，避免或減少內(nèi)耳毛細(xì)胞不可逆病變的發(fā)生，利于聽力的早期恢復(fù)。Filipo等[20]針對中度聽力損失突聾患者激素治療的一項隨機(jī)、三盲、對照試驗結(jié)果顯示，鼓室注射激素在短時間(1周)內(nèi)可顯著提高患者的治愈率及純音聽力。本研究結(jié)果表明，與口服強的松組比較，鼓室注射甲強龍初始治療突聾能在短期內(nèi)(1～2周)取得良好效果，有效縮短聽力改善或痊愈峰值時間，而中遠(yuǎn)期(4、8周)的治療效果與口服組療效無統(tǒng)計學(xué)差異，與大多數(shù)文獻(xiàn)報道相似，即鼓室注射激素作為突發(fā)性聾的初始治療與全身應(yīng)用激素治療效果相當(dāng)[3, 21, 22]。

目前鼓室激素給藥的途徑大致有鼓室直接注射、鼓膜通氣管置入灌注或微泵給藥、鼓膜切開圓窗膜微芯(MicroWick)給藥等，理論上講，經(jīng)圓窗膜持續(xù)給藥可以取得更理想的效果，但是同時會增加鼓膜穿孔不愈的風(fēng)險[23]，而本研究采用操作更簡便的耳內(nèi)鏡下鼓膜穿刺鼓室給藥途徑，從文中結(jié)果看，副作用少，安全性好，患者接受度較高。

雖然連續(xù)鼓室注射激素初始治療突聾，可以在較短時間內(nèi)取得較高的痊愈率及總有效率，縮短治療周期，且遠(yuǎn)期療效不低于全身激素治療，但需要注意的是，經(jīng)鼓室給藥，由于存在圓窗龕部分或完全阻塞的可能及圓窗膜滲透性異常等情況，導(dǎo)致藥物無法進(jìn)入內(nèi)耳而影響治療效果[24]，且不能完全避免鼓室注射帶來的鼓膜穿孔、耳痛、眩暈等不良反應(yīng)，因此也無法完全替代全身系統(tǒng)性治療。因此，建議在尊重患者治療意愿的基礎(chǔ)上，權(quán)衡不同治療方案利弊，再確定是否選擇連續(xù)鼓室注射糖皮質(zhì)激素作為突發(fā)性聾的初始治療方案。由于本組病例樣本量偏小，未對不同類型聽力損失突聾患者的療效分別比較，此有待后續(xù)研究中加大樣本量進(jìn)一步探討。

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(2015-07-07收稿)

(本文編輯周濤)

【中圖分類號】R764.43+7

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1006-7299(2016)02-0184-04

DOI：10.3969/j.issn.1006-7299.2016.02.019

通訊作者：王勇(Email:dfentwy@sina.com)

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2016-2-116:18

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20160201.1618.012.html

1湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(十堰442000)