ICU護(hù)士多元化譫妄教育培訓(xùn)效果觀察

裴娜，宋瑰琦，黃璐，秦玉榮，董毅（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，合肥3000；安徽省精神衛(wèi)生中心）

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ICU護(hù)士多元化譫妄教育培訓(xùn)效果觀察

裴娜1，宋瑰琦1，黃璐1，秦玉榮1，董毅2
（1安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，合肥230001；2安徽省精神衛(wèi)生中心）

摘要：目的 觀察ICU護(hù)士多元化譫妄教育培訓(xùn)的應(yīng)用效果。方法 對(duì)50名ICU護(hù)士實(shí)施為期4周的多元化譫妄教育培訓(xùn)，分別于培訓(xùn)前后應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的譫妄知識(shí)問卷調(diào)查其譫妄知識(shí)水平；收集ICU護(hù)士培訓(xùn)前后各3個(gè)月的譫妄評(píng)估結(jié)果，并與同期研究人員譫妄評(píng)估結(jié)果對(duì)比，分析兩者評(píng)估結(jié)果的一致性。結(jié)果 培訓(xùn)前、后50 名ICU護(hù)士對(duì)譫妄知識(shí)問卷回答合格率分別為60%、96%，P＜0．05。培訓(xùn)前ICU護(hù)士與研究人員譫妄評(píng)估一致率為88．54%、培訓(xùn)后為94．32%，一致性檢驗(yàn)結(jié)果Kappa分別為0．37和0．54。結(jié)論 對(duì)ICU護(hù)士開展多元化譫妄教育培訓(xùn)能提高其譫妄評(píng)估知識(shí)水平及評(píng)估的準(zhǔn)確性。

關(guān)鍵詞：譫妄評(píng)估；重癥監(jiān)護(hù)；護(hù)士；教育培訓(xùn)

ICU譫妄發(fā)生率在20%～87%，如得不到及時(shí)診治將導(dǎo)致一系列嚴(yán)重并發(fā)癥［1～3］。目前，ICU護(hù)士對(duì)譫妄的認(rèn)知水平和識(shí)別均較低［4～6］。多元化教育培訓(xùn)是將多種教學(xué)手段融為一體，根據(jù)培訓(xùn)的具體內(nèi)容和特點(diǎn)，綜合應(yīng)用各種教學(xué)方法的一種教學(xué)活動(dòng)［7，8］。2014年10月～2015年4月，我們對(duì)50 名ICU護(hù)士實(shí)施多元化譫妄教育培訓(xùn)，效果較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1．1臨床資料 采用便利抽樣法選擇安徽省立醫(yī)院ICU護(hù)士50名，男7名、女43名，年齡21～37歲，學(xué)歷為大專21名、本科29名，職稱為護(hù)士21名、護(hù)師22名、主管護(hù)師7名，工作年限1～14年，均未接受過多元化譫妄教育培訓(xùn)。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲且在ICU停留時(shí)間＞24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重的視、聽障礙，無法與訪視者交流者；②生命體征不平穩(wěn)，預(yù)計(jì)無法存活48 h者；③躁動(dòng)－鎮(zhèn)靜量表評(píng)分（RASS）≤－4分者；④患者或家屬不同意參與研究者。ICU護(hù)士譫妄教育培訓(xùn)前選擇2014年10～12月入住ICU者56例（A組）、培訓(xùn)后選擇2015年2～4月入住ICU者64例（B組）進(jìn)行評(píng)估。A組男37例、女19例，年齡（66．71±18．90）歲，文化程度小學(xué)及以下11例、中學(xué)46例、大學(xué)及以上7例，手術(shù)17例，行機(jī)械通氣29例，APACHEⅡ評(píng)分（20．24±5．51）分，ICU住院（9．76±4．97）d；B組男33例、女31例，年齡（61．97±20．77）歲，文化程度小學(xué)及以下9例、中學(xué)42例、大學(xué)及以上5例，手術(shù)26例，行機(jī)械通氣38例，APACHEⅡ評(píng)分（18．36±4．06）分，ICU住院（7．48±3．82）d；兩組臨床資料具有可比性。

1．2教育方法 培訓(xùn)前采用常規(guī)教育方法，即講授式教學(xué)法（LBL）結(jié)合多媒體教學(xué)法。培訓(xùn)采用多元化教育培訓(xùn)方法：①案例教學(xué)結(jié)合問題式學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)法：授課者預(yù)先準(zhǔn)備譫妄陽性、譫妄陰性和譫妄疊加癡呆典型病歷各1例，進(jìn)行提問－討論－總結(jié)模式的PBL教學(xué)。②床旁示教結(jié)合以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)（TBL）的教學(xué)法：每天下午3～4點(diǎn)，由精神科專家和研究小組成員隨機(jī)選取2例ICU患者，征得家屬或本人同意后進(jìn)行床旁譫妄評(píng)估示教。根據(jù)ICU的班次特點(diǎn)將同一班次的護(hù)士分為一組，專家對(duì)同一組護(hù)士進(jìn)行床旁一對(duì)一指導(dǎo)，同組護(hù)士可相互討論、相互指導(dǎo)學(xué)習(xí)。③醫(yī)護(hù)合作病例交班討論：選取典型譫妄病例重點(diǎn)交班，由責(zé)任護(hù)士和主治醫(yī)生先后進(jìn)行，內(nèi)容包括環(huán)境評(píng)估、譫妄評(píng)估量表（CAM-ICU）評(píng)估、治療方案、護(hù)理干預(yù)措施等，醫(yī)護(hù)共同學(xué)習(xí)討論。④信息化交流反饋：建立微信公共平臺(tái)和QQ交流群，將全部學(xué)習(xí)資料上傳以便瀏覽學(xué)習(xí)。精神科醫(yī)生每周三進(jìn)行1次約30 min的網(wǎng)上交流。

1．3評(píng)價(jià)方法 譫妄知識(shí)水平評(píng)價(jià)：分別在培訓(xùn)前后各3個(gè)月用自行設(shè)計(jì)的譫妄知識(shí)問卷調(diào)查，共33道題目，每題1分，≥22分為合格。問卷統(tǒng)一發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)回收，有效回收率100%。譫妄識(shí)別水平評(píng)價(jià)：在培訓(xùn)前后各3個(gè)月，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估1次／8h，若患者意識(shí)狀態(tài)發(fā)生急性變化則隨時(shí)評(píng)估。護(hù)士先行RASS評(píng)估，如RASS≥－3分則行CAM-ICU評(píng)估判斷是否發(fā)生譫妄［10］。同期研究小組成員對(duì)護(hù)士評(píng)估過的患者進(jìn)行再次診斷，兩組人員評(píng)估結(jié)果分開裝袋保存。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，ICU護(hù)士與研究人員譫妄評(píng)估結(jié)果比較采用Kappa一致性檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2．1培訓(xùn)前后ICU護(hù)士的譫妄知識(shí)水平比較 培訓(xùn)前、后50名ICU護(hù)士對(duì)譫妄知識(shí)問卷回答合格率分別為60%、96%，P＜0．05。

2．2培訓(xùn)前后ICU護(hù)士與研究人員譫妄評(píng)估結(jié)果比較 培訓(xùn)前ICU護(hù)士與研究人員譫妄評(píng)估一致率為88．54%、培訓(xùn)后為94．32%，一致性檢驗(yàn)結(jié)果Kappa分別為0．37和0．54。

3　討論

譫妄根據(jù)臨床表現(xiàn)分為活動(dòng)增多型、活動(dòng)減少型和混合型［9］?；顒?dòng)增多型易被關(guān)注，其他兩型臨床表現(xiàn)不明確常被忽視。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，譫妄漏診率在30%～75%，特別是住院的老年患者［10，11］。研究表明，護(hù)士在譫妄識(shí)別中起重要作用［12］。因此，對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行譫妄教育培訓(xùn)非常重要。

譫妄教育培訓(xùn)最重要的目的是學(xué)會(huì)應(yīng)用CAMICU正確識(shí)別和診斷譫妄患者，從而能夠提早干預(yù)減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)的培訓(xùn)方法側(cè)重于理論知識(shí)，且時(shí)間相對(duì)較短，形式單一。多元化教育方法根據(jù)不同的教學(xué)內(nèi)容應(yīng)用不同的教學(xué)方法，多種教學(xué)方法結(jié)合應(yīng)用具有較強(qiáng)的吸引力和靈活性。案例教學(xué)法結(jié)合PBL巧妙地將理論過渡到實(shí)踐，以病歷為基礎(chǔ)，結(jié)合PBL的問題－討論－總結(jié)模式，調(diào)動(dòng)了護(hù)士學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性。精神科專家和研究人員床旁示教現(xiàn)場(chǎng)演示譫妄評(píng)估過程和記錄方法，可快速培養(yǎng)ICU護(hù)士的譫妄評(píng)估能力。TBL是一種有利于培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的教學(xué)方法，ICU工作環(huán)境的特殊性要求護(hù)士必須具備團(tuán)隊(duì)合作的能力，團(tuán)隊(duì)的監(jiān)督指導(dǎo)和互幫互助在床旁示教過程中起了很大作用［13］。醫(yī)護(hù)合作進(jìn)行病理交班，將醫(yī)療與護(hù)理緊密結(jié)合，增強(qiáng)當(dāng)班護(hù)士的責(zé)任心，加強(qiáng)ICU護(hù)士對(duì)譫妄患者的重視度。本研究采用多元化教育方法對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行譫妄培訓(xùn)，培訓(xùn)后ICU護(hù)士對(duì)譫妄的認(rèn)知水平和識(shí)別率顯著提高，與研究人員譫妄評(píng)估結(jié)果的一致性增強(qiáng)，但仍有一定差異。其原因可能與患者的配合程度（視聽能力、文化程度、疾病嚴(yán)重程度等）有關(guān)［14，15］。另外，本研究未對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行分層化培訓(xùn)和繼續(xù)教育，后期應(yīng)針對(duì)不同級(jí)別護(hù)士進(jìn)行分層化、持續(xù)性教育培訓(xùn)。

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收稿日期：（2015-09-17）

基金項(xiàng)目：安徽省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研課題計(jì)劃項(xiàng)目（13ZC024）。

中圖分類號(hào)：R473

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X（2016）02-0090-02

doi：10．3969／j．issn．1002-266X．2016．02．040