正常孕產(chǎn)婦常規(guī)凝血指標(biāo)變化規(guī)律的序貫研究

龍輝，劉曉明，曾素芬，楊虹英(清遠(yuǎn)市婦幼保健院，廣東清遠(yuǎn)511500)

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正常孕產(chǎn)婦常規(guī)凝血指標(biāo)變化規(guī)律的序貫研究

龍輝，劉曉明，曾素芬，楊虹英
(清遠(yuǎn)市婦幼保健院，廣東清遠(yuǎn)511500)

摘要：目的觀察正常孕產(chǎn)婦在不同妊娠階段和產(chǎn)褥期常規(guī)凝血指標(biāo)的變化規(guī)律，探討動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血四項(xiàng)變化的臨床意義。方法選擇2013年10月至2015年03月期間在我院產(chǎn)科進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)檢和分娩，妊娠期、產(chǎn)褥期和新生兒均無異常的139例首孕單胎孕產(chǎn)婦做為觀察對(duì)象，分別于妊娠早、中、晚期和臨產(chǎn)前及產(chǎn)后進(jìn)行凝血四項(xiàng)檢測(cè)，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果孕產(chǎn)婦在妊娠早期和產(chǎn)后凝血四項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果與對(duì)照組比較均無顯著性差異（P＞0.05）。凝血酶原時(shí)間（PT）在孕婦妊娠早、中、晚期呈現(xiàn)進(jìn)行性縮短趨勢(shì)（P＜0.05），妊娠晚期與臨產(chǎn)前的PT變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）在整個(gè)妊娠過程中呈現(xiàn)逐漸縮短的趨勢(shì)，妊娠早期至中期明顯縮短（P＜0.01），妊娠中期與晚期無顯著性差異（P＞0. 05），妊娠晚期至臨產(chǎn)前明顯縮短（P＜0.05）；凝血酶時(shí)間（TT）在孕婦的整個(gè)妊娠過程中均無顯著變化（P＞0.05）；纖維蛋白原含量（Fib）在妊娠早期至中期明顯增高（P＜0.01），妊娠中期至晚期無顯著變化（P＞0.05），妊娠晚期至臨產(chǎn)前呈現(xiàn)急劇升高（P＜0.01）。結(jié)論對(duì)孕婦妊娠過程中凝血四項(xiàng)指標(biāo)的變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，有助于預(yù)防分娩過程中和產(chǎn)后的異常出血，彌漫性血管內(nèi)凝血以及動(dòng)靜脈血栓疾病等分娩并發(fā)癥，有重要的臨床指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞：妊娠階段；凝血酶原時(shí)間；凝血酶時(shí)間；活化部分凝血活酶時(shí)間；纖維蛋白原

妊娠是女性的一個(gè)動(dòng)態(tài)特殊生理階段，母體的解剖、生理和代謝會(huì)發(fā)生一系列相應(yīng)的生理性改變，以適應(yīng)自身和胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要。隨著妊娠的進(jìn)展，母體內(nèi)各種凝血因子、血小板及可溶性纖維蛋白單體含量增加，血液處于高凝狀態(tài)，適度高凝狀態(tài)是一種生理性保護(hù)，可以防止分娩時(shí)的過量出血和幫助分娩后盡快止血[1]。凝血四項(xiàng)（凝血酶原時(shí)間PT、活化部分凝血活酶時(shí)間APTT、凝血酶時(shí)間TT和纖維蛋白原Fib）是目前臨床用于觀察與診斷血栓形成、抗凝治療療效的常用參數(shù)，是反映機(jī)體凝血功能及纖溶活性的重要指標(biāo)[2，3]。本文采用序貫研究的方法，在孕產(chǎn)婦不同妊娠階段和產(chǎn)褥期分別檢測(cè)凝血四項(xiàng)，觀察了解正常妊娠各期和產(chǎn)褥期孕產(chǎn)婦凝血功能的變化規(guī)律，探討其臨床意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年10月至2015年03月期間在我院產(chǎn)科進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)檢并正常分娩的139例孕產(chǎn)婦作為觀察對(duì)象，平均年齡27.6±3.3歲（22～34歲），所有孕產(chǎn)婦均為單胎初產(chǎn)，在整個(gè)妊娠過程及產(chǎn)褥期和新生兒均無異常情況發(fā)生；另選擇同期在我院體檢健康的150例非孕婦女作為對(duì)照組，平均年齡27.8±3.5歲（21～34歲）。所有觀察對(duì)象均排除高血壓、糖尿病、肝腎功能異常、血液系統(tǒng)疾病、血栓性疾病家族史、凝血機(jī)制異常和重要臟器功能異常等，且在凝血四項(xiàng)檢測(cè)前4周內(nèi)無避孕藥物、止凝血藥物使用或放射線接觸。

1.2方法所有孕產(chǎn)婦分別于孕早期（妊娠10～15周）、孕中期（妊娠20～25周）、孕晚期（妊娠30～35周）、臨產(chǎn)前（妊娠37～42周）和產(chǎn)后（3d～1周）進(jìn)行凝血四項(xiàng)檢查。所有觀察對(duì)象均于晨起空腹肘靜脈采血1.8ml，注入109mmol/L枸櫞酸鈉抗凝（1：9，3.2%）真空管，顛倒混勻，送檢驗(yàn)科后以3000rpm離心10min分離血漿，2h內(nèi)完成凝血四項(xiàng)檢測(cè)。

1.3儀器和試劑凝血四項(xiàng)檢測(cè)均采用希森美康公司Sysmex CAl500全自動(dòng)血凝儀及配套檢測(cè)試劑盒。檢測(cè)操作及質(zhì)控均嚴(yán)格按照血凝分析儀操作規(guī)程和配套試劑說明書的要求進(jìn)行。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

所有孕產(chǎn)婦均按時(shí)完成凝血四項(xiàng)檢測(cè)，剔除所有可能影響檢測(cè)結(jié)果以及整個(gè)妊娠過程、產(chǎn)褥期和新生兒發(fā)生異常的孕產(chǎn)婦。139例正常孕產(chǎn)婦和對(duì)照組非孕婦女的凝血四項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果見表1。

2.1凝血酶原時(shí)間（PT）孕婦在妊娠早期PT與對(duì)照組比較無明顯差異（P＞0.05），隨著妊娠進(jìn)展，孕中、晚期PT呈現(xiàn)進(jìn)行性縮短的趨勢(shì)（P＜0.05），孕晚期至臨產(chǎn)前PT縮短幅度減緩（P＞0.05），產(chǎn)后1周內(nèi)迅速恢復(fù)至正常水平（P＞0.05）。

2.2活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）孕婦在整個(gè)妊娠過程中APTT呈現(xiàn)逐漸縮短的趨勢(shì)，孕早期與對(duì)照組比較無顯著差異（P＞0.05），孕早期至孕中期明顯縮短（P＜0.01），孕中期至孕晚期的變化不明顯（P＞0.05），孕晚期至臨產(chǎn)前縮短的幅度明顯增加（P＜0.05），分娩后1周內(nèi)迅速恢復(fù)至正常水平（P＞0.05）。

2.3凝血酶時(shí)間（TT）在整個(gè)妊娠過程中孕產(chǎn)婦的TT均無明顯變化（P＞0.05）。

2.4纖維蛋白原含量（Fib）孕婦在整個(gè)妊娠過程中血漿Fib呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)，孕早期與對(duì)照組無明顯差異（P＞0.05），孕早期至孕中期明顯增高（P＜0.01），孕中期至孕晚期增幅減緩（P＞0.05），孕晚期至臨產(chǎn)前呈現(xiàn)急劇升高（P＜0.01），產(chǎn)后1周內(nèi)迅速恢復(fù)至正常水平（P＞0.05）。

表1　對(duì)照組與孕產(chǎn)婦不同妊娠階段凝血四項(xiàng)的檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

表1　對(duì)照組與孕產(chǎn)婦不同妊娠階段凝血四項(xiàng)的檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與孕早期比較，bP＜0.05；與孕中期比較，cP＜0.05；與孕晚期比較，dP＜0.05。

組別對(duì)照組孕產(chǎn)婦組孕早期孕中期孕晚期臨產(chǎn)前產(chǎn)后n 150 139 PT（s）　APTT（s）　TT（s）　Fib（g/L）12.5±1.3 32.3±3.2 11.5±1.8 3.0±0.5 12.6±1.2 11.5±0.9ab10.2±0.9abc9.9±0.8abc12.3±1.4 31.9±3.1 29.0±2.8ab28.4±2.9ab26.8±2.7abcd31.8±3.3 11.3±1.6 11.1±1.2 11.4±1.6 10.9±1.7 11.4±1.7 3.2±0.6 3.9±0.8ab4.0±0.9ab5.1±1.3abcd3.3±0.6

3　討論

孕產(chǎn)婦為了適應(yīng)妊娠過程和分娩的生理需求，維持胎兒血供和胎盤結(jié)構(gòu)功能的完整性，保證分娩后胎盤剝離面能迅速形成微血栓從而減少出血等，凝血和纖溶系統(tǒng)會(huì)隨著身體狀態(tài)的變化和需求產(chǎn)生一系列的應(yīng)答[4]。隨著妊娠的進(jìn)展，孕婦血液中的一系列凝血因子如Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ等的含量和活性會(huì)不斷增加，因此孕婦血液通常呈高凝狀態(tài)，與此同時(shí)，纖溶系統(tǒng)為了平衡凝血系統(tǒng)的改變，血液中纖維蛋白原的含量也會(huì)相應(yīng)的增加，從而使得凝血和纖溶系統(tǒng)重新建立新的平衡狀態(tài)[5]。本研究的結(jié)果顯示，正常孕產(chǎn)婦在整個(gè)妊娠過程中PT和APTT呈現(xiàn)進(jìn)行性縮短的趨勢(shì)，而血漿Fib則呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)，以維持纖溶和凝血系統(tǒng)的平衡，保障妊娠和分娩過程的生理需求[6]。

凝血四項(xiàng)是臨床用于凝血功能檢查的常規(guī)項(xiàng)目，也是有效評(píng)價(jià)血栓形成及出血性疾病的重要指標(biāo)[7]。其中，PT主要用于反映Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ及Ⅹ因子的含量以及循環(huán)抗凝物質(zhì)的存在與否，可有效反映外源性凝血系統(tǒng)的改變。本研究的數(shù)據(jù)表明，孕婦PT在妊娠早、中、晚期均呈現(xiàn)進(jìn)行性的縮短，可能與孕婦在妊娠階段的凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)相對(duì)活躍，血漿中凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、X的應(yīng)答性增加和組織因子的過度表達(dá)相關(guān)[8]。APTT主要用于檢測(cè)凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ的含量，評(píng)價(jià)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的水平。本次調(diào)查的結(jié)果顯示，APTT在孕早期至孕中期明顯縮短，孕中期至孕晚期無明顯變化，而在孕晚期至臨產(chǎn)前縮短的幅度明顯增加，表明內(nèi)源性凝血功能在妊娠中、晚期的改變不明顯，主要作用于孕早期和臨產(chǎn)前[9]。TT測(cè)定可以反映是否存在肝素類抗凝物質(zhì)導(dǎo)致的非正?？鼓^程，以及內(nèi)源性和外源性凝血反應(yīng)的共同途徑中纖維蛋白原在向纖維蛋白的轉(zhuǎn)變中是否存在異常。本研究發(fā)現(xiàn)，在整個(gè)妊娠過程中孕產(chǎn)婦的TT均無明顯變化，說明妊娠期間纖溶蛋白原的大量激活與凝血系統(tǒng)的激活之間存在著良好的平衡[10]。Fib是一種肝臟合成的糖蛋白，是纖維蛋白前體，在凝血反應(yīng)中水解形成纖維蛋白原，是內(nèi)源性和外源性凝血通路的共同通道，是凝血活化的標(biāo)志物[11]。本研究中，正常孕產(chǎn)婦在妊娠早、中、晚期至臨產(chǎn)前血漿Fib含量呈現(xiàn)持續(xù)升高的趨勢(shì)，且在孕早期至孕中期升高明顯，而在孕中期至孕晚期增幅減緩，孕晚期至臨產(chǎn)前又呈現(xiàn)急劇升高。進(jìn)一步表明，孕婦在妊娠過程中由于紅細(xì)胞和血小板聚集能力的增加，血液保持高粘、高凝狀態(tài)，止血功能增強(qiáng)；尤其是在妊娠晚期至臨產(chǎn)前階段，孕婦血漿Fib含量急劇升高，可以使Fib充分沉積于產(chǎn)后胎盤上，保證分娩后胎盤剝離面能迅速形成微血栓從而減少產(chǎn)后出血[12，13]。

對(duì)于孕產(chǎn)婦而言，在妊娠晚期至分娩階段一旦發(fā)生某些因素引發(fā)的組織因子大量釋放，激活凝血途徑，進(jìn)而引發(fā)凝血功能障礙等問題，就極易導(dǎo)致產(chǎn)后大出血，直接威脅母嬰生命安全?？梢哉f，妊娠晚期孕婦出現(xiàn)生理性血液高凝狀態(tài)是為應(yīng)對(duì)妊娠和產(chǎn)后出血控制的保護(hù)性措施，屬于正常的的生理變化，對(duì)于預(yù)防分娩時(shí)和產(chǎn)后大出血意義重大，也有利于產(chǎn)生快速修復(fù)子宮[14]。通常情況下，高凝狀態(tài)在孕婦分娩后3~4d即可向正常水平轉(zhuǎn)變，從而使機(jī)體快速恢復(fù)正常的生理指標(biāo)。本研究的結(jié)果也證實(shí)，在分娩后1周內(nèi)凝血四項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常。

總而言之，孕產(chǎn)婦在妊娠期和產(chǎn)褥期凝血和纖溶功能相應(yīng)的改變可以減少產(chǎn)后出血，但相應(yīng)的也會(huì)增加孕產(chǎn)婦發(fā)生血栓栓塞等產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[15]。因此，有必要對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行凝血四項(xiàng)等指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)了解其內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)功能的變化情況，對(duì)于有效預(yù)防病理妊娠和產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。

參考文獻(xiàn)

[1]范紅平，和迎春.足月孕婦凝血四項(xiàng)結(jié)果分析[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2014，32(5)：593-594.

[2]Bibiker HI，Awooda HA，Abdalla SE.Prothrombin time，activated partial thromboplastin time and platelets count in pegnant females and postpartum period with deep venous thrombosis[J].Int J Hematol Disorders，2014，1(1)：41-44.

[3]王秋桐，安潔，安躍震，等.不同孕期婦女血漿中D-二聚體及凝血四項(xiàng)變化的臨床意義[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2015，33(2)：207-209.

[4]綦洪敏.孕婦不同妊娠期凝血項(xiàng)目檢查的臨床價(jià)值探討[J].中國(guó)綜合臨床，2015，31(1)：60-62.

[5]Della Rocea G，Dogareschi T，Ceeconet T，et al.Coagulation assessment in normal pregnancy：thrombelastography with citrated non activated samples[J].Minerva Anestesiol，2012，78(12)：1357-1364.

[6]辜少玲，高坎坎，龐舒尹，等.正常妊娠婦女不同孕期凝血指標(biāo)變化及其臨床意義探討[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，36(9)：1236-1238.

[7]吳瑞宗，彭任輝，王春平，等.孕產(chǎn)婦不同孕期及產(chǎn)后凝血功能動(dòng)態(tài)變化研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21(21)：61-62.

[8]楊紅，宋莉.妊娠期孕婦凝血功能指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果及臨床意義分析[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2015，2(14)：2737.

[9]李玲玲，王媛媛，秦燕飛，等.不同孕期健康妊娠婦女血漿蛋白S水平及凝血指標(biāo)的變化[J].新醫(yī)學(xué)，2014，45(7)：440-443.

[10]南杰.妊娠期婦女凝血四項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2015，28(30)：47-48.

[11]De Moerloose P，Boehlen F，Neerman-Arbez M.Fibrinogen and the risk of thrombosis[J].Semin Thromb Hemost，2010，36(1)：7-17.

[12]鄒海珊，梁桂蘭，梁潔瑩.先兆子癇患者凝血功能及血小板參數(shù)的變化及意義[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2015，33(3)：324-326.

[13]孫黎，俞瓊琰，陳英.纖維蛋白原水平與先兆子癇發(fā)生的相關(guān)性分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2014，29(11)：1112-1114.

[14]郭明衛(wèi)，陳麗敏.臨產(chǎn)孕婦血凝四項(xiàng)生物參考區(qū)間驗(yàn)證[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2014，32(1)：98，102.

[15]薛冰，許愛霞，吉麗.凝血四項(xiàng)和D-二聚體在妊娠期的變化及臨床意義[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2013，31(3)：277-278.(收稿日期2015-11-16；修回日期2015-12-17)

DOI：10.3969/j.issn.1674-1129.2016.01.035

中圖分類號(hào)：R446.11+1，R714.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1674-1129(2016)01-0093-03