淺談微生物檢驗與臨床溝通在病原學(xué)診治中的作用

劉洋，萬臘根(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科，江西南昌330006)

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淺談微生物檢驗與臨床溝通在病原學(xué)診治中的作用

劉洋，萬臘根
(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科，江西南昌330006)

摘要：本文從標(biāo)本獲取、質(zhì)量保證及參與會診等多角度入手分析微生物檢驗與臨床溝通在病原學(xué)診治中的作用，做到以患者為中心，多學(xué)科相互配合，提高臨床感染的診療水平。

關(guān)鍵詞：微生物學(xué)技術(shù)；會診；質(zhì)量管理；溝通

病原學(xué)診斷是目前臨床感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，而病原學(xué)診斷不明確也是造成現(xiàn)今抗菌藥物不合理使用的重要原因[2]。多重耐藥、泛耐藥及全耐藥株的廣泛流行而導(dǎo)致其臨床治療效果日益下降[3]。建立合理的溝通機(jī)制，微生物檢驗密切聯(lián)系臨床，可有效診治感染性疾病和延緩耐藥性發(fā)生。

1　以合格標(biāo)本獲取為微生物檢驗與臨床溝通的“起始點”

分離培養(yǎng)依舊是微生物檢驗不可缺少的基本技術(shù)，而合格標(biāo)本是微生物檢驗的生命[4]。以往我們皆以微生物為中心，所有工作皆圍繞微生物鑒定、藥敏而展開，忽略了標(biāo)本的合格性，而導(dǎo)致微生物檢驗在感染診治中“跑偏”。要有效改善臨床醫(yī)生送檢意識淡薄、取材不規(guī)范，而微生物檢驗人員盲目檢驗這一“兩極分化”現(xiàn)象，需充分發(fā)揮微生物檢驗人員在病原學(xué)診斷中的作用，提供快速又準(zhǔn)確的診斷。

第一、制定規(guī)范的標(biāo)本采集手冊，強(qiáng)化標(biāo)本采集運(yùn)送的培訓(xùn)。正確的采集、處理與運(yùn)送標(biāo)本是微生物檢驗成功的關(guān)鍵。如下呼吸道標(biāo)本應(yīng)在采集后1h內(nèi)接種，室溫下放置超過2h會降低苛養(yǎng)菌如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等分離率，而定植菌則會過度生長[5]。又如傷口膿液的采集，應(yīng)盡可能采集深部或新鮮組織界面膿液，僅采集表面膿液容易造成假陰性結(jié)果[6]。因此微生物檢驗人員需參照國內(nèi)外指南，聯(lián)合多學(xué)科共同制定標(biāo)本采集和運(yùn)送手冊，并利用多平臺（講座、網(wǎng)絡(luò)、微信等）對醫(yī)護(hù)人員強(qiáng)化培訓(xùn)，并形成常態(tài)化。

第二、建立標(biāo)本質(zhì)量反饋制度，提高標(biāo)本送檢合格率。記錄各種不合格標(biāo)本并追蹤其發(fā)生不合格的環(huán)節(jié)，及時反饋給臨床，形成行之有效的干預(yù)措施。在制定合理的送檢要求方面，除應(yīng)遵守國家衛(wèi)計委頒布的《2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》[7]“接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%”的規(guī)定外，還加強(qiáng)對限制使用級和特殊使用級抗菌藥物使用前送檢率的規(guī)定，以引起臨床醫(yī)生對標(biāo)本送檢的重視。

第三、倡導(dǎo)無菌體液培養(yǎng)，提高病原學(xué)診斷符合性。定期分析送檢標(biāo)本的構(gòu)成比，逐步有效地降低痰液等質(zhì)量難以控制且臨床意義有限標(biāo)本的送檢率，增加無菌部位標(biāo)本的送檢比例，并通過病原學(xué)診斷符合率等事實數(shù)據(jù)加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)。目前我國居于前三位的主要病原菌分別是銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌[8]，而這些病原菌有很大一部分來自于痰液等有菌體液標(biāo)本。然而這三種菌在人體的定植比感染更常見，即使在易感人群中[9]。但是如何區(qū)分感染和定植是目前臨床感染疾病診斷和治療的最大難題。相反，對于如血培養(yǎng)，臨床意義重大的感染標(biāo)本，我國目前的送檢率僅為10%~50%，不同級別醫(yī)院間存在較大的差異性，從而導(dǎo)致大量血流感染漏診[10]。雖然近幾年，血培養(yǎng)等無菌體液的送檢率已有一定的增加，但距離國際水平仍有很大差距。因此，臨床應(yīng)優(yōu)化標(biāo)本送檢結(jié)構(gòu)，倡導(dǎo)無菌體液培養(yǎng)的任務(wù)迫在眉睫。

2　以有效質(zhì)量控制管理為微生物檢驗與臨床溝通的“基本點”

俗話說“打鐵仍需自身硬”，準(zhǔn)確檢驗結(jié)果是與臨床溝通的基本保證，而合格有效的質(zhì)量管理體系是微生物檢驗獲得準(zhǔn)確結(jié)果的重要前提。完善質(zhì)量控制管理可有效地將微生物檢驗置于嚴(yán)密的監(jiān)控之下，保證了結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性，為臨床感染疾病的病原學(xué)診斷提供有力保障。

第一、建立并強(qiáng)化臨床微生物檢驗質(zhì)量管理體系。隨著ISO15189認(rèn)可和CAP認(rèn)可廣泛開展[11]，微生物檢驗質(zhì)量體系已經(jīng)在各大醫(yī)院基本形成。有效地將質(zhì)量管理體系運(yùn)用于微生物檢驗的全過程是保障結(jié)果準(zhǔn)確的重要舉措。以往對微生物檢驗的質(zhì)量評估僅局限于其微生物鑒定及藥敏結(jié)果的準(zhǔn)確性，而忽略了整個微生物檢驗環(huán)節(jié)前后對其結(jié)果準(zhǔn)確度的影響[12]。因此對檢驗前后進(jìn)行系統(tǒng)性評審、規(guī)范報告格式和解釋、建立合理的危急值報告程序、合理保存分析后標(biāo)本等是有效完善臨床微生物檢驗質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。

第二、加強(qiáng)微生物檢驗人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。微生物檢驗與臨床感染性疾病診斷關(guān)系十分緊密。微生物檢驗人員加強(qiáng)除對本專業(yè)發(fā)展動向及新技術(shù)方法應(yīng)用的學(xué)習(xí)外，還應(yīng)對藥理學(xué)、感染病學(xué)等相關(guān)知識的培訓(xùn)，進(jìn)而有效地提高微生物檢驗的整體工作水平。

第三、綜合應(yīng)用多種病原學(xué)檢測技術(shù)以提高檢驗質(zhì)量。任何一種病原學(xué)檢測技術(shù)在微生物感染診斷方面皆存在缺陷，而積極開展多種病原學(xué)檢測技術(shù)，并合理地運(yùn)用，提高對微生物檢驗結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性。因此，微生物檢驗應(yīng)盡可能開展各種感染相關(guān)的檢驗方法及技術(shù)以供臨床選擇應(yīng)用，這其中包括如白細(xì)胞計數(shù)和分類、降鈣素原定量、內(nèi)毒素檢測、CRP測定、G試驗、GM試驗以及血清學(xué)實驗等的非病原體特異的診斷方法，也包括如PCR技術(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)鑒定、質(zhì)譜技術(shù)等的病原體特異的快速診斷方法[13]。此外，我們還應(yīng)充分發(fā)揮TTP（血培養(yǎng)陽性報警時間）、差異報警時間（DTTP）等在感染診斷中的價值[14，15]。同時微生物檢驗還應(yīng)從當(dāng)前工作模式改變?nèi)胧?，盡可能做到24h值班、全天候標(biāo)本處理等，客觀而有效地在改變微生物檢驗的工作模式及流程的基礎(chǔ)上最大程度上提高檢驗結(jié)果的質(zhì)量。

3　以患者為中心為微生物檢驗與臨床溝通的“最終點”

微生物檢驗應(yīng)改變以標(biāo)本為中心的觀念，轉(zhuǎn)為以患者為中心，重視檢驗結(jié)果與臨床診斷的符合性，關(guān)注患者病情變化。微生物檢驗和臨床科室加強(qiáng)溝通，相互配合，有效地發(fā)揮微生物檢驗在臨床診治中的作用。

第一、建立常態(tài)化與臨床科室溝通的制度。目前國內(nèi)現(xiàn)狀[16]：微生物室在各大醫(yī)院一般隸屬于檢驗科，主要為醫(yī)院臨床科室進(jìn)行病原菌的分離培養(yǎng)鑒定及藥敏工作。很難像歐美發(fā)達(dá)國家一樣，作為醫(yī)院感染及抗菌藥物合理使用中的重要一環(huán)節(jié)參與臨床診療及會診。定期開展微生物檢驗與臨床的溝通聯(lián)系并使之成為常態(tài)化，并對每次溝通產(chǎn)生的問題及建議進(jìn)行答疑、咨詢和反饋，最終可實現(xiàn)對抗感染治療的有效支撐。

第二、建立臨床醫(yī)生與微生物檢驗人員多種溝通平臺。信息化時代的到來給溝通帶來了極大的便利[17]，微生物檢驗可利用網(wǎng)絡(luò)、微信、微博、電話、QQ等多種形式建立信息化溝通平臺，拓展講座、微信公眾號、網(wǎng)絡(luò)論壇等多種溝通形式，通過對話機(jī)制，讓醫(yī)生了解微生物檢驗技術(shù)進(jìn)展，更新相關(guān)專業(yè)知識。

第三、逐步推廣微生物檢驗參與臨床會診。參與會診是微生物檢驗人員在完全掌握微生物檢驗方法及準(zhǔn)確結(jié)果下精準(zhǔn)醫(yī)療的表現(xiàn)形式，也是微生物檢驗人員面臨的一項嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[18，19]?！度珖咕幬锱R床應(yīng)用專項整治活動方案》[7]中明確指出“切實開展抗菌藥物處方點評?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M組織感染、藥學(xué)、微生物等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評”，這也要求微生物檢驗人員應(yīng)在熟知臨床癥狀、藥物代謝動力學(xué)和藥效學(xué)等方面知識確定藥物，這樣既有利于感染患者的合理用藥，也有利于微生物檢驗的發(fā)展和完善[20，21]。

綜上所述，要提高臨床微生物檢驗病原學(xué)診斷的水平，溝通和對話是最好的途徑。只有在以患者為中心的基礎(chǔ)上，建立合理有效的溝通途徑，其溝通對話的最終點皆本著一切為患者服務(wù)的理念，讓微生物檢驗結(jié)果在臨床的診斷及治療中發(fā)揮最大的作用，以達(dá)到臨床及患者“雙滿意”的要求。

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·質(zhì)量控制·

(收稿日期2015-11-30；修回日期2015-12-04)

作者簡介：劉洋，男，1987年11月生，碩士學(xué)位，主管技師，研究方向為微生物耐藥機(jī)制及致病機(jī)理研究，Email：ly13767160474@sina. com

基金項目：國家自然科學(xué)基金地區(qū)項目（81560323）；江西省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研項目（2013A035）；江西省衛(wèi)生計生委科技計劃項目（20155140）；江西省科技廳青年基金項目（20151BAB215028）

DOI：10.3969/j.issn.1674-1129.2016.01.017

中圖分類號：R446.5

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1674-1129(2016)01-0052-02