基于ITHBC理論的健康教育在維持血液透析患者自我管理行為中的應(yīng)用

王帥

摘要：目的 ?探討基于ITHBC理論的健康教育對(duì)維持血液透析患者自我管理行為的影響。方法 ?通過便利抽樣的方法選取2019年1～10月于我院血液凈化科進(jìn)行維持血液透析且符合排納標(biāo)準(zhǔn)的90例患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組。對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理管理和健康教育，干預(yù)組接受常規(guī)護(hù)理和給予ITHBC理論的健康教育。比較兩組干預(yù)前、干預(yù)12周和干預(yù)24周后疾病相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、自我管理行為以及服藥依從性水平。結(jié)果 ?干預(yù)24周干預(yù)組血磷、血鉀水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者自我管理行為得分在干預(yù)主效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)和交互效應(yīng)方面均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），干預(yù)12周和24周后，干預(yù)組自我管理行為得分高與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)24周后，兩組患者服藥依從性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ?基于ITHBC理論的健康教育可以激發(fā)維持性血液透析患者患者自我管理的主動(dòng)性，幫助患者構(gòu)建健康的自我管理行為，合理控制飲食維持體內(nèi)電解質(zhì)平衡，提升疾病認(rèn)知而加強(qiáng)服藥依從性。

關(guān)鍵詞：維持血液透析;ITHBC理論;健康教育;自我管理;服藥依從性

中圖分類號(hào)：R473.5 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.17.023

文章編號(hào)：1006-1959（2020）17-0081-04

Abstract：Objective ?To explore the impact of health education based on ITHBC theory on self-management behaviors of maintenance hemodialysis patients.Methods ?By convenience sampling， 90 patients who underwent maintenance hemodialysis in our hospital's blood purification department from January to October 2019 and met the exclusion criteria were selected as the research objects， and they were randomly divided into control group and intervention group. The control group received conventional nursing management and health education， and the intervention group received conventional nursing and given ITHBC theory health education. The disease-related laboratory indicators， self-management behavior， and medication compliance levels were compared between the two groups before intervention， 12 weeks after intervention， and 24 weeks after intervention.Results ?After 24 weeks of intervention， the blood phosphorus and potassium levels of the intervention group were lower than those of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）; the two groups of patients self-management behavior scores were statistically significant in terms of intervention main effects， time effects and interaction effects （P<0.05）. After 12 and 24 weeks of intervention， the self-management behavior score of the intervention group was higher than that of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）; After 24 weeks of intervention， there was a statistically significant difference in medication compliance between the two groups （P<0.05）.Conclusion ?Health education based on ITHBC theory can stimulate self-management of patients with maintenance hemodialysis， helped patients build healthy self-management behavior， reasonably controlled diet to maintain electrolyte balance in the body， improved disease awareness and strengthened medication compliance.

Key words：Maintenance of hemodialysis;ITHBC theory;Health education;Self-management;Medication compliance

終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ERSD）是慢性腎臟疾病的第5期，處于該階段的患者的腎臟功能幾乎喪失，機(jī)體代謝廢物無法排除，易造成水電解質(zhì)紊亂[1]。RESD是一類具有發(fā)病率高、預(yù)后差、花費(fèi)大等特點(diǎn)的慢性疾病，目前該疾病發(fā)病率呈現(xiàn)明顯攀升趨勢(shì)，我國(guó)約增加10～15萬ERSD患者，嚴(yán)重響患者的身心健康，帶了沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)，是全球公認(rèn)的公共衛(wèi)生安全問題[2，3]。ERSD患者需要通過腎臟替代療法維持腎臟功能，主要包括腎移植、腹膜透析和血液透析。因移植成功率和供體不足等原因，目前以透析療法最為常見。血液透析是通過透析儀器將體內(nèi)血液引流至體外，利用彌散/對(duì)流原理，借助與機(jī)體濃度相似的透析液，清除代謝廢物和過多的水分，最終將經(jīng)過凈化的血液回輸至機(jī)體的治療方式。目前我國(guó)約有90%左右的患者的選擇維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）[4]，但長(zhǎng)期的MHD易引發(fā)多種并發(fā)癥，且其治療效果與患者自我管理行為相關(guān)，研究顯示當(dāng)患者自我管理水平越高，并發(fā)癥發(fā)病率越低，其生活質(zhì)量越高。但目前我國(guó)MHD患者自我管理現(xiàn)狀不甚樂觀，疾病相關(guān)知識(shí)欠缺，疾病管理意識(shí)較弱[5]。健康行為改變整合理論（integrated theory of health behaviour change，ITHBC）強(qiáng)調(diào)患者疾病管理的主體性，引導(dǎo)患者的反思自身存在的危險(xiǎn)因素以及幫助患者樹立正確的管理目標(biāo)，提升自我效能感，逐步形成穩(wěn)定的自我管理行為[6]，在提高患者自我效能和自我管理行為方面有積極作用[7，8]。本研究以ITHBC理論為基礎(chǔ)制定干預(yù)方案，以期提高M(jìn)HD患者自我管理行為，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?采取便利抽樣的方法隨選取2019年1～10月在天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血液凈化科進(jìn)行血液透析且符合排納標(biāo)準(zhǔn)的90例患者的為研究對(duì)象，按照患者的透析日期，每周一、三、五來我院行透析的患者的為對(duì)照組，每周二、四、六來我院行血液透析的患者的為干預(yù)組，每組45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為終末期腎病且每周需進(jìn)行血液透析的患者;②年齡18歲以上;③透析時(shí)間大于3個(gè)月，且病情相對(duì)穩(wěn)定;④具有良好的溝通能力，無認(rèn)知障礙，自愿參與此研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他重大疾病;②近期參與過類似的試驗(yàn)研究。對(duì)照組男性30例，女性15例;年齡21～78歲，平均年齡（50.34±12.35）歲。干預(yù)組男性28例，女性17例;年齡23～75歲，平均年齡（51.22±10.43）歲。兩組性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、透析治療時(shí)間、是否有殘余尿情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2干預(yù)內(nèi)容

1.2.1對(duì)照組 ?采用常規(guī)的護(hù)理流程和健康模式。①評(píng)估：患者入院后評(píng)估患者基本情況，測(cè)量生命體征;②入院宣教：介紹科室情況，主治醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士，介紹科室每日診療和護(hù)理的常規(guī)流程，取得患者最大配合;③疾病教育：透析開始前，將血透的一般原理、目的、意義、以及透析的準(zhǔn)備工作和注意事項(xiàng)，并介紹MHD治療方式引發(fā)的并發(fā)癥，提高患者疾病認(rèn)知水平;透析過程中密切觀察患者的的反應(yīng)，并檢查患者的透析通路是否通暢，避免堵塞、感染等;④自我管理教育：患者透析期間向患者講解自我管理知識(shí)，包括飲食管理、運(yùn)動(dòng)、病情監(jiān)測(cè)以及用藥管理等;⑤居家管理：邀請(qǐng)患者進(jìn)入MHD患者自我管理微信群，告知患者注意居家飲食和運(yùn)動(dòng)，如出現(xiàn)問題及時(shí)聯(lián)系群里醫(yī)務(wù)人員，及時(shí)解決。

1.2.2干預(yù)組 ?采用常規(guī)護(hù)理和給予ITHBC理論的健康教育模式，根據(jù)ITHBC理論將護(hù)理干預(yù)分為以下4個(gè)步驟：①個(gè)性化評(píng)估：患者入院后對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，并借此對(duì)患者進(jìn)行訪談了解患者的對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度，飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣以及目前存在的疾病危險(xiǎn)因素和認(rèn)知情況，并據(jù)此制定相應(yīng)的干預(yù)方案，每位患者訪問20～30 min;②個(gè)性化知識(shí)與信念宣教：知識(shí)宣教2次，信念教育1次，共3次課程，30～40 min/次。首先根據(jù)患者入院評(píng)估的結(jié)果，制定相應(yīng)的干預(yù)方案，介紹ERSD的發(fā)病機(jī)制、常規(guī)治療方案、預(yù)后和并發(fā)癥，血液透析的作用、目的原理，提高患者治療依從性，切實(shí)提高患者的疾病認(rèn)知水平;根據(jù)患者的生活方式和危險(xiǎn)因素進(jìn)行針對(duì)性知識(shí)教育，通過實(shí)際問題帶入知識(shí)，根據(jù)幫助患者的切實(shí)提高知識(shí)水平，糾正自身的危險(xiǎn)因素。信念教育：首先通過文獻(xiàn)和臨床資料向患者展示ERSD自我管理不良的結(jié)局和沉重的疾病負(fù)擔(dān)，提高患者的等我危機(jī)意識(shí)，激發(fā)患者的管理動(dòng)機(jī)，并結(jié)合實(shí)際病例分享提高自我管理行為的益處，提高患者管理積極性;③制定目標(biāo)：知識(shí)、信念教育結(jié)束后，對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)考核，引導(dǎo)患者反思自身存在的危險(xiǎn)因素，分析影響患者的執(zhí)行高水平自我管理行為的原因，當(dāng)患者知識(shí)儲(chǔ)備不足時(shí)，再次進(jìn)行知識(shí)教育，當(dāng)患者依從性較差時(shí)，要重點(diǎn)進(jìn)行MHD患者危機(jī)感教育，根據(jù)患者情況制定具體可行的目標(biāo)，并監(jiān)督其實(shí)施;④加強(qiáng)社會(huì)支持：本研究邀請(qǐng)患者及其家屬共同參與健康教育，提高家庭整體自我管理知識(shí)水平，保證患者居家管理質(zhì)量。此外，醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合家屬對(duì)患者進(jìn)行院外監(jiān)督，以保證既定目標(biāo)的實(shí)施;⑤居家管理：邀請(qǐng)干預(yù)組患者加入MDH自我管理微信群，不定時(shí)推送疾病相關(guān)知識(shí)。每日在群里叮囑患者合理飲食，按時(shí)用藥，并不定時(shí)抽查患者進(jìn)食情況，并在線上進(jìn)行知識(shí)問答比賽，鞏固患者疾病管理知識(shí)。鼓勵(lì)患者間結(jié)對(duì)打卡，分享每日飲食和服藥情況，互相監(jiān)督，提高管理積極性。

1.3臨床評(píng)價(jià)及研究工具

1.3.1臨床生化指標(biāo) ?收集患者的血鉀、血磷、血紅蛋白以及白蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，比較兩組干預(yù)前和干預(yù)24周后血鉀、血磷、血紅蛋白和白蛋白水平;

1.3.2自我管理行為 ?采用王愛平編制的的血液透析患者的自我管理行為問卷[9]，測(cè)量?jī)山M干預(yù)前、干預(yù)12周和干預(yù)24周后自我管理行為得分。該量表分為飲食管理、液體管理、運(yùn)動(dòng)管理、以及社會(huì)心理行為4個(gè)維度，共計(jì)25個(gè)條目，采用likert4級(jí)評(píng)分法，由“從不這樣”至 “總是這樣”依次計(jì)1～4分，各條目相加即為總分，總得分為25～100分。得分越高代表其自我管理水平越高。總量表Cronbacha為0.814，具有良好的的信效度。

1.3.3服藥依從性 ?比較兩組每日?qǐng)?jiān)持按時(shí)按量服藥的例數(shù)，服藥依從性=（每日?qǐng)?jiān)持服藥例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ?采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)量資料采用（x±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，比較采用？字2檢驗(yàn)、兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析以及重復(fù)測(cè)量的兩組之間的差異，采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組生化指標(biāo)水平的比較 ?干預(yù)前，兩組生化指標(biāo)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)24周后，干預(yù)組血鉀和血磷水平低于對(duì)照組，血紅蛋白高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組白蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2兩組自我管理行為得分比較 ?干預(yù)前兩組自我管理行為得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)12周和干預(yù)24周后，干預(yù)組我管理行為得分高于對(duì)照組，且在干預(yù)主效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)和交互效應(yīng)上，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3兩組服藥依從性比較 ?干預(yù)組每日?qǐng)?jiān)持遵醫(yī)囑服藥例數(shù)多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3討論

近年來，ERSD發(fā)病率逐年攀升，其復(fù)雜的治療過程和的治療費(fèi)用給社會(huì)和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)，是全球公認(rèn)的重大公共衛(wèi)生安全問題之一。雖然醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步但由于供體和機(jī)體免疫耐受的原因，目前多數(shù)患者仍接受血液透析治療，對(duì)人維持血液透析治療可以代替部分腎臟功能，延長(zhǎng)患者壽命，但由于治療原理以及患者生活方式等原因，常常引發(fā)多種并發(fā)癥，危害患者身心健康。而提高患者自我管理行為，可以有效減少并發(fā)癥，提高治療效果。基于ITHBC理論的健康教育以期改善患者的臨床相關(guān)指標(biāo)。

腎臟是機(jī)體代謝的重要器官，慢性腎病患者因腎功能障礙，易出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，引發(fā)高鉀血癥和高磷血癥[10，11]。ERSD患者由于促紅細(xì)胞生成素以及鐵元素不足等原因常常出現(xiàn)貧血現(xiàn)象[12]。而長(zhǎng)時(shí)間的血鉀、血磷的升高，貧血易引發(fā)心腦血管疾病，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心率不全，機(jī)體免疫能力下降，死亡風(fēng)險(xiǎn)攀升，嚴(yán)重影響患者治療效果和預(yù)后[13，14]。因此，應(yīng)積極開展疾病相關(guān)教育，提高患者疾病認(rèn)知，幫助患者掌握疾病管理知識(shí)，培養(yǎng)健康飲食習(xí)慣，達(dá)到既保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)所需同時(shí)，維持機(jī)體內(nèi)水電解質(zhì)平衡[15]。本結(jié)果顯示，經(jīng)過24周的健康教育，干預(yù)組血鉀、血磷水平低于對(duì)照組，血紅蛋白含量高于對(duì)照組（P<0.05），與吳曉紅[16]等研究結(jié)果基本一致。基于ITHBC理論對(duì)MHD患者開展健康教育可根據(jù)患者的個(gè)體情況，為其提供個(gè)性化健康教育內(nèi)容，根據(jù)患者的飲食習(xí)慣針對(duì)性的指導(dǎo)患者進(jìn)行合理飲食，糾正危險(xiǎn)因素，提高患者的管理自主性，達(dá)到合理控制鉀和磷的攝入和保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求的目的。本研究邀請(qǐng)患者家屬共同參與，可提高患者家庭的整體疾病認(rèn)知和知識(shí)掌握水平。協(xié)同醫(yī)護(hù)人員幫助和監(jiān)督患者居家飲食情況，培養(yǎng)良好的家庭管理氛圍，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生[17]。

本研究顯示，干預(yù)12周、干預(yù)24周后干預(yù)組自我管理行為得分均高于對(duì)照組（P<0.05），說明基于ITHBC理論的健康教育可以提高患者的自我管理意識(shí)，培養(yǎng)健康的自我管理行為，與陳符飛等[18]的研究結(jié)論基本一致。說明基于ITHBC理論對(duì)患者的實(shí)施健康教育可以幫助患者及時(shí)高效的獲得自身所需知識(shí)，引導(dǎo)患者反思自身存在的不良行為和習(xí)慣，糾正自身存在的危險(xiǎn)因素，提高疾病認(rèn)知水平。同時(shí)根據(jù)患者的需求制定相應(yīng)的目標(biāo)，協(xié)同患者家屬共同監(jiān)督患者實(shí)施可保證干預(yù)效果，培養(yǎng)健康自我管理行為，達(dá)到延緩疾病進(jìn)展，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量的目的。

多數(shù)MHD患者因缺乏疾病知識(shí)，疾病認(rèn)知較低，忽略了服藥在透析期間的重要性，導(dǎo)致依從性較差[19]。研究顯示[20]，因患者擅自停藥或加減劑量，會(huì)減弱MDH的治療效果，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。本研究顯示，干預(yù)24周后，干預(yù)組每日?qǐng)?jiān)持服藥例數(shù)多于對(duì)照組（P<0.05）。可能與本研究基于ITHBC理論對(duì)患者進(jìn)行健康教育，可豐富患者疾病相關(guān)知識(shí)，掌握疾病用藥的注意事項(xiàng)，做到合理正確用藥有關(guān)。研究中針對(duì)疾病認(rèn)知水平較弱的群體進(jìn)行危機(jī)等教育，激發(fā)患者自我管理的動(dòng)機(jī)，意識(shí)到遵醫(yī)用藥的重要性，養(yǎng)成良好的服藥習(xí)慣。同時(shí)采用同伴鼓勵(lì)打卡的方式，患者之間相互監(jiān)督，可有效提高患者服藥依從性，提高治療效果。

綜上所述，基于ITHBC理論對(duì)患者進(jìn)行健康教育，有助于豐富患者疾病相關(guān)知識(shí)，提高疾病認(rèn)知水平。根據(jù)患者個(gè)人情況和生活方式，針對(duì)性的幫助患者培養(yǎng)健康的自我管理行為，構(gòu)建科學(xué)的飲食習(xí)慣，保證均衡攝入營(yíng)養(yǎng)，維持電解質(zhì)平衡。此外，以醫(yī)護(hù)、家庭和同伴共同監(jiān)督打卡的方式可以提高患者服藥依從性，從而實(shí)現(xiàn)減少并發(fā)癥，延緩疾病進(jìn)展。

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收稿日期：2020-06-14;修回日期：2020-06-27

編輯/肖婷婷