成團(tuán)泛菌感染及其診治的研究近況

楊君洋+盧洪洲

摘 要 成團(tuán)泛菌廣泛存在于自然界，是革蘭陰性條件致病菌，主要感染免疫功能低下的患者，可引起關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、腹膜炎、眼內(nèi)炎、肝膿腫和敗血癥等。成團(tuán)泛菌感染缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，故主要通過細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果確診。大多數(shù)抗生素均可用于成團(tuán)泛菌感染治療。本文就成團(tuán)泛菌感染及其診治的研究近況作一概要介紹。

關(guān)鍵詞 成團(tuán)泛菌 感染 臨床表現(xiàn) 治療

中圖分類號：R517.9 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2016）03-0048-03

Updates of Pantoea agglomerans infection and its diagnosis and treatment*

YANG Junyang1，2**， LU Hongzhou1，3，4***（1. Department of Infection Diseases， Shanghai Public Health Clinical Center， Shanghai 201508， China； 2. Department of Graduate School， Wenzhou Medical University， Zhejiang 325000， China； 3. Department of Infection Diseases， Huashan Hospital， Shanghai

200040， China； 4. Department of Medicine， Shanghai Medical College， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Pantoea agglomerans is a Gram-negative pathogens that widely exists in nature. Pantoea agglomerans can cause arthritis， osteomyelitis， peritonitis， endophthalmitis， liver abscess and sepsis and mainly infect immunocompromised patients. The diagnosis of Pantoea agglomerans infection depends on bacterial culture duo to the lack of specific clinical manifestations. Most of the antibiotics can be used for the treatment of Pantoea agglomerans infection. The recent studies on the infection， diagnosis and treatment of Pantoea agglomerans are reviewed in this paper.

KEY WORDS Pantoea agglomerans； infection； clinical symptoms； treatment

成團(tuán)泛菌廣泛存在于自然界，迄今已發(fā)現(xiàn)約有20種不同的種類。近年來，成團(tuán)泛菌感染的發(fā)病率呈上升趨勢。

1 病原學(xué)

成團(tuán)泛菌屬腸桿菌科，廣泛存在于自然界，迄今已發(fā)現(xiàn)約有20種不同的種類。各種血清型的成團(tuán)泛菌均可以病原體或共生體的形態(tài)在自然界中被發(fā)現(xiàn)并分離得到。成團(tuán)泛菌革蘭染色陰性，菌體呈直桿狀，可產(chǎn)生黃色色素，大小約為（0.5 ～ 1.0）μm×（1.0 ～ 3.0）μm。成團(tuán)泛菌可引起農(nóng)作物枯萎、腐敗甚至壞死，在各種自然環(huán)境中均發(fā)現(xiàn)有成團(tuán)泛菌。成團(tuán)泛菌還可存在于人體、動物和昆蟲中。在血瓊脂培養(yǎng)基中培養(yǎng)成團(tuán)泛菌，可見圓形或橢圓形的黃色、邊緣整齊、低凸和光滑的菌落。一些成團(tuán)泛菌菌株可產(chǎn)生抗菌物，一些發(fā)達(dá)國家已據(jù)此生產(chǎn)可用于防治蘋果樹和梨樹枯萎病的生物制劑。還有一些成團(tuán)泛菌菌株因可增強(qiáng)人體免疫力而被制成藥物，用于黑素瘤、感染和過敏患者的支持治療，還可用于逆轉(zhuǎn)免疫抑制狀態(tài)[1]。

2 流行病學(xué)

成團(tuán)泛菌可自植物、水和土壤分離得到，有些菌株還可自人和動物得到。成團(tuán)泛菌屬條件致病菌且毒力低，通常很少引起人感染，其感染者多為免疫功能低下者，并多為醫(yī)院內(nèi)感染。由于這些特點(diǎn)，美國環(huán)境保護(hù)局已批準(zhǔn)其用作生物除草劑。19世紀(jì)70年代初，美國和加拿大暴發(fā)了成團(tuán)泛菌污染經(jīng)靜脈用注射液、以致引起敗血癥的醫(yī)療事件，累及25家醫(yī)院的378例患者。從那以后，人們才開始重視成團(tuán)泛菌污染經(jīng)靜脈用注射液、胃腸外營養(yǎng)液、經(jīng)靜脈用麻醉藥異丙酚、血制品和靜脈置管引起的感染。此外，植物體造成的銳利穿刺傷也可引起繼發(fā)性的成團(tuán)泛菌感染，導(dǎo)致創(chuàng)口、軟組織、骨或關(guān)節(jié)感染。

3 臨床表現(xiàn)

成團(tuán)泛菌感染多發(fā)生于免疫功能低下患者，但也可發(fā)生于免疫功能正?；颊撸瑥脑绠a(chǎn)新生兒到老年人各個(gè)年齡組均可發(fā)生成團(tuán)泛菌感染，感染途徑包括侵入性醫(yī)療器械檢查、腸道外營養(yǎng)、吸入含有病原菌的粉塵和創(chuàng)口暴露于污染材料等，可引起關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、腹膜炎、眼內(nèi)炎、肝膿腫和菌血癥等，嚴(yán)重的可致敗血癥和感染性休克。臨床上較為常見的成團(tuán)泛菌感染為血流感染，病情多較重，主要表現(xiàn)為高熱，患者體溫可達(dá)39 ℃以上，并伴有乏力、低血壓、頭昏、厭食、惡心、嘔吐和腹瀉等，部分患者還可出現(xiàn)煩躁不安、譫妄和興奮等精神癥狀，嚴(yán)重感染患者也可并發(fā)感染性休克、彌散性血管內(nèi)凝血和多器官功能衰竭等。新生兒成團(tuán)泛菌感染相對較多見，除有敗血癥的臨床表現(xiàn)外，還可出現(xiàn)低血糖、血小板減少、呼吸衰竭和休克等，病死率較高[2]。植物體穿刺傷可引起成團(tuán)泛菌感染，導(dǎo)致軟組織膿腫和關(guān)節(jié)感染。長期接受腹膜透析的患者易發(fā)生成團(tuán)泛菌腹膜炎，表現(xiàn)為全腹痛和腹瀉，但可無發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、惡心和嘔吐等表現(xiàn)[3]。有關(guān)研究顯示，近年來眼外傷或眼部手術(shù)引起的成團(tuán)泛菌感染有所增多，其可導(dǎo)致眼部疼痛以及不同程度的視力減退。但與其他細(xì)菌導(dǎo)致的眼內(nèi)炎不同，成團(tuán)泛菌感染引起的眼內(nèi)炎經(jīng)積極、正確的治療，患者視力可恢復(fù)，預(yù)后一般較好[4-5]。

4 實(shí)驗(yàn)室檢查

對成團(tuán)泛菌感染患者進(jìn)行血常規(guī)檢查，可見其白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比例明顯升高。部分免疫功能低下患者的白細(xì)胞數(shù)可不升高甚至降低，但中性粒細(xì)胞比例通常仍會升高。由于成團(tuán)泛菌沒有顯著的生物化學(xué)特異性，不易與其他細(xì)菌區(qū)分，故生物化學(xué)檢查并不適用于成團(tuán)泛菌鑒別。例如，應(yīng)用全自動快速微生物質(zhì)譜檢測系統(tǒng)VITEK MS鑒定細(xì)菌種類時(shí)，會有>10%的成團(tuán)泛菌被誤認(rèn)為大腸埃希菌。此外，由于成團(tuán)泛菌的核酸并未測定完全，故亦不能使用核酸來鑒別成團(tuán)泛菌。在臨床上，大約只有一半種類的成團(tuán)泛菌能通過檢測16S rRNA基因而予以鑒別?；|(zhì)輔助的激光解吸/電離飛行時(shí)間質(zhì)譜儀（matrix-assisted laser desorption/ionization time of flight mass spectrometry）方法是目前鑒別成團(tuán)泛菌的準(zhǔn)確度較高的方法[2]。

5 診斷

成團(tuán)泛菌感染缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，故其診斷有賴于對流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的綜合分析，但臨床上仍易出現(xiàn)漏診。成團(tuán)泛菌感染診斷時(shí)應(yīng)注意：①患者多有導(dǎo)致免疫功能低下的基礎(chǔ)疾病或有植物體穿刺傷史、輸入了被成團(tuán)泛菌污染的經(jīng)靜脈用輸液史或被成團(tuán)泛菌污染的醫(yī)療器械操作史等。②患者的臨床表現(xiàn)可因感染部位的不同而不同，如發(fā)生敗血癥后有細(xì)菌全身感染的特征等。③患者的白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比例一般明顯升高。免疫功能低下患者的白細(xì)胞數(shù)可不升高甚至降低，但其中性粒細(xì)胞比例通常仍表現(xiàn)為升高。目前，自感染病灶標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)出成團(tuán)泛菌是確診成團(tuán)泛菌感染的主要依據(jù)。

6 治療

抗菌治療是成團(tuán)泛菌感染的主要治療措施，對已確診或高度懷疑為成團(tuán)泛菌感染的患者，應(yīng)盡早給予有效的抗菌治療。成團(tuán)泛菌對多種廣譜抗生素都有較好的敏感性。不過，由于不同成團(tuán)泛菌菌株對抗生素的敏感性差異較大，故抗生素的選用仍應(yīng)盡量以藥敏試驗(yàn)結(jié)果為準(zhǔn)，以達(dá)到更好的治療效果并減少耐藥性的產(chǎn)生。一般來說，氨芐西林、慶大霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星、復(fù)方磺胺甲噁唑、哌拉西林、頭孢他啶和替加環(huán)素等對成團(tuán)泛菌均有較好的抗菌活性，在獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果之前可先使用這些藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。對成團(tuán)泛菌骨髓炎患者，需同時(shí)經(jīng)靜脈注射和口服兩種給藥途徑大劑量使用抗生素治療[6]；對外傷創(chuàng)口成團(tuán)泛菌感染患者，需先應(yīng)用外科手術(shù)方法清除創(chuàng)口異物，否則抗生素治療難以達(dá)到理想的效果，進(jìn)而延長患者的治療時(shí)間[7]。

成團(tuán)泛菌感染患者多有基礎(chǔ)疾病，后者對患者的預(yù)后有重大影響，因此在進(jìn)行抗生素治療的同時(shí)也應(yīng)重視基礎(chǔ)疾病的治療。對靜脈置管引起的成團(tuán)泛菌血流感染，應(yīng)先拔除導(dǎo)管[8]，再給予有效的抗生素治療。但對腹膜透析患者出現(xiàn)的成團(tuán)泛菌腹膜炎，可不拔除透析管，直接給予抗生素治療同樣可以獲得較好的療效[3]。對成團(tuán)泛菌敗血癥患者，還需進(jìn)一步針對其并發(fā)癥如感染性休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功能不全和急性呼吸窘迫綜合征等而采取相應(yīng)的治療措施。

成團(tuán)泛菌感染經(jīng)積極、正確治療后的預(yù)后較好，即使是免疫功能低下的感染患者的病死率也很低。但是，新生兒成團(tuán)泛菌敗血癥的病死率較高，早期診斷并給予適當(dāng)?shù)目股刂委熆筛纳祁A(yù)后、降低病死率[2]。

參考文獻(xiàn)

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