新型城鎮(zhèn)化視角下流動勞動力衛(wèi)生服務利用現(xiàn)狀與問題研究——以山東省臨沂市為例

張靜，　郭琳

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新型城鎮(zhèn)化視角下流動勞動力衛(wèi)生服務利用現(xiàn)狀與問題研究
——以山東省臨沂市為例

張靜1,2，郭琳2

【摘要】目的從新型城鎮(zhèn)化的視角出發(fā)，了解流動勞動力衛(wèi)生服務利用的現(xiàn)狀和問題，并提出對策和建議。方法在臨沂市采用多階段隨機抽樣方法抽取230名流動勞動力和136名非流動勞動力進行問卷和訪談調查，采用描述性統(tǒng)計、t檢驗、χ2檢驗和非參數(shù)檢驗等方法進行分析。結果流動勞動力大多呈現(xiàn)年輕、教育水平低、健康狀況良好、健康意識薄弱、收入不穩(wěn)定等特征；對醫(yī)療費用負擔的主觀評價總體高于非流動勞動力(χ2=8.77，P<0.05)；參加醫(yī)保的總體情況不及非流動勞動力，住院費用平均報銷比例為19.53%，與非流動勞動力之間差異具有統(tǒng)計學意義(t=2.53，P<0.05)；與非流動勞動力在就醫(yī)平等性是否受戶籍影響的認知方面，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=17.85，P<0.05)。結論應加強制度建設和政策宣傳力度，充分發(fā)揮社區(qū)作用，完善新農合跨地區(qū)轉移接續(xù)。

【關鍵詞】衛(wèi)生服務利用；流動勞動力；新型城鎮(zhèn)化

Health Services Utilization Situation and Problems Research on Migrant Labors Under the New Urbanization Perspective: The Case of Linyi, Shandong Province

ZHANG Jing, GUO Lin.PekingUnionMedicalCollege,Beijing, 100730,China

【Abstract】ObjectivesUnder the new urbanization perspective, to realize the present situation and problems of health services on the migrant labors, and put forward suggestions. Methods230 migrant laborers and 136 local labors were investigated through Multi-stage random sampling by questionnaire survey and interview, and descriptive statistics, t-test, chi-square test and nonparametric test methods were used for analysis. ResultsMost migrant labors tended to be young, with low level of education, good health, week health consciousness, unstable income and other characteristics. Significant difference existed between migrant and local labors on subjective feeling of the medical expenses burden (χ2=8.77,P<0.05). Migrant Labors receiveda average hospitalization expense reimbursement rate of 19.53%, which was significantly different from that of local labors (t=2.53,P<0.05). Significant difference existed between these two types of labors on the cognition that whether the medical equality could be affected by the household registration(χ2=17.85,P<0.05). Conclusions The system construction and policy propaganda should be strengthened. The role of community should be fully given play to. And the trans-regional transferring of the new rural cooperative medical care system should be perfected.

【Key words】Health service utilization;Migrant labors;New urbanization

據(jù)國家統(tǒng)計局的數(shù)據(jù)顯示，2013年我國的人口城鎮(zhèn)化率達到了53.73%，居世界平均水平。但我國的“人口城鎮(zhèn)化”在很大程度上是由農業(yè)轉移人口推動的，這部分人口并未享受到與城鎮(zhèn)居民同等的市民待遇。新型城鎮(zhèn)化提出農業(yè)轉移人口市民化，即“人的城鎮(zhèn)化”是新型城鎮(zhèn)化的關鍵。流動勞動力是農業(yè)轉移人口的重要組成部分，社會保障權益是流動勞動力在其市民化進程中的核心權益，而醫(yī)療保障又是其中至關重要的一項，因此，研究流動勞動力醫(yī)療保障的狀況和衛(wèi)生服務利用存在的問題，對加快新型城鎮(zhèn)化具有重要意義。《中國家庭發(fā)展報告2014》數(shù)據(jù)顯示，目前，我國有2.4億流動人口，占全國總人口的20%。流動勞動力是城市建設的主力軍，但在中小城市中多處在社會的中低層，勞動條件相對較差嚴重影響其健康水平；即使是從事腦力勞動者，由于生活壓力大等原因，健康狀況也不容樂觀[1]。臨沂市地處魯蘇交界，是全國著名的商貿物流大市，隨著市場經濟的深入發(fā)展和城鎮(zhèn)化進程的加快，全市流動人口數(shù)量已經占到城區(qū)人口的70%左右[2]，其流動勞動力的健康狀況和衛(wèi)生服務利用方面存在的問題具有一定的典型性。本文將從新型城鎮(zhèn)化的視角出發(fā)，調查和分析臨沂市流動勞動力衛(wèi)生服務利用的現(xiàn)狀和存在的問題，并提出對策和建議，為完善相關政策提供參考。

1資料與方法

1.1資料來源

對2014年8月在山東省臨沂市進行的“勞動力醫(yī)療衛(wèi)生服務狀況調查”數(shù)據(jù)進行分析。該調查采取多階段隨機抽樣的方法，選取流動人口較為集中的蘭山、河東兩個典型區(qū)，各隨機抽取3條街道，對街道上的個體經營戶、超市和藥店員工、建筑施工人員等勞動力人口發(fā)放調查問卷400份，有效回收366份，樣本回收率為91.5%。其中流動勞動力為230人，占抽樣人群的62.8%，其余非流動勞動力作為對照。調查內容包括個人和家庭情況、個人患病和就醫(yī)情況、就醫(yī)滿意狀況、對管理機構的滿意狀況等。除問卷調查外，還對部分抽樣人群進行了深入訪談。本研究中，流動勞動力指年齡在15~64歲之間，戶籍不在工作所在縣(區(qū))，且在當?shù)鼐幼r間不少于半年的勞動力人口。

1.2統(tǒng)計學方法

采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫進行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。采用均數(shù)、方差、百分比等進行描述性統(tǒng)計，采用t檢驗、χ2檢驗和非參數(shù)檢驗進行單因素分析，檢驗標準α=0.05。

2結果

2.1調查對象基本情況

2.1.1人口學特征該地區(qū)流動勞動力主要是青壯年，年齡為16~64歲，平均35.5歲，男性占43.7%；多為中等文化水平，教育程度以初中(25.1%)、高中/中專(36.1%)和大專(22.4%)為主；大部分來自本省的其他地區(qū)(53.6%)，少部分來自其他省份；農業(yè)戶口人數(shù)占60.0%，顯著高于非流動勞動力(38.2%)；婚姻狀況不及非流動勞動力穩(wěn)定，已婚比例(69.6%)較非流動勞動力低，離婚和喪偶比例(3.5%)高于非流動勞動力。

2.1.2社會經濟狀況本次調查的兩種勞動力收入水平差距不大，但流動勞動力職業(yè)和收入的穩(wěn)定性以及社會地位不及非流動勞動力。見表1。

表1勞動力從業(yè)類型及家庭收入主要來源

比例比較　　　　　　　　%

2.2健康和醫(yī)療服務利用狀況

流動勞動力自感健康狀況良好。本次調查的流動勞動力中，有37.4%的人認為自己的健康狀況好，26.1%的人認為自己非常健康。自評健康狀況非常不好、不好、一般、好和非常好分別記作1~5分，調查的流動勞動力的自評健康狀況均值為3.86±0.85。

流動勞動力對醫(yī)療費用負擔的主觀評價總體高于非流動勞動力(χ2=8.77，P<0.05)。38.3%的流動勞動力和31.3%的非流動勞動力認為對醫(yī)療費用負擔有壓力，10.4%的流動勞動力和4.5%的非流動勞動力認為負擔不能承受。

表2　勞動力人口就醫(yī)行為的醫(yī)療機構選擇比較 　　　　　　　　　　　　　　　%

兩類勞動力對預防保健服務的認知方面差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=42.39，P<0.05)。過去半年中，有30.4%的流動勞動力和30.9%的非流動勞動力接受過健康檢查、視力檢查、高血壓檢查、預防接種等至少1種保健服務。沒有接受預防保健服務，流動勞動力主要是因為自感健康不需要這些服務(35.0%)，其次是不知曉服務項目(21.3%)；非流動勞動力主要是因為不知曉服務項目(31.9%)和認為保健作用太小(19.1%)。

2.3醫(yī)療保障狀況

流動勞動力沒有參保的原因，主要是因為保險太貴支付不起(42.9%)，醫(yī)保報銷比例太低(28.6%)，自己很健康不需要醫(yī)保(14.3%)等。

各類醫(yī)保門診報銷比例都較低。流動勞動力次均住院費用為4 960.0元，高于非流動勞動力890元，平均報銷比例為19.5%，比非流動勞動力低22%。兩種勞動力類型的住院費用報銷比例方面，差異具有統(tǒng)計學意義(t=2.53，P<0.05)。

參加新農合的流動勞動力普遍反映醫(yī)療費用異地報銷比較困難。有53.3%的參合流動勞動力在居住地有過就醫(yī)經歷，但只有15.4%表示在目前生活所在地能報銷，23.1%表示不能報銷，61.5%表示不清楚；對于異地就醫(yī)報銷手續(xù)有40.0%的人認為非常不方便，33.3%認為方便程度一般，18.3%認為不方便。

表3　勞動力參加醫(yī)療保險情況比較　　　　　　　　　　　　　　　　　%

2.4醫(yī)療和醫(yī)保機構滿意狀況

兩種類型的勞動力對于就醫(yī)平等性是否受戶籍影響的認知方面，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=17.85，P<0.05)。52.2%的流動勞動力和70.6%的非流動勞動力認為醫(yī)院能夠同等對待外地人和本地人，20.9%的流動勞動力和5.9%的非流動勞動力認為醫(yī)院歧視外地人。流動勞動力認為醫(yī)保定點醫(yī)療機構需要改進的地方主要是收費價格(73.0%)、醫(yī)生態(tài)度(61.7%)和醫(yī)術水平(37.4%)；認為醫(yī)保機構需要改進的地方主要是辦事效率(76.5%)、跨地區(qū)報銷是否方便(69.6%)和信息公開(53.9%)。見表4。

表4　勞動力對醫(yī)療和醫(yī)保機構服務滿意度比較　　　　　　　　　　　　　　　%

3討論與建議

本研究選取的調查地點雖然屬于具有代表性的流動人口密集城市，但受地域經濟、文化等因素影響和樣本量的局限，對全面反映流動勞動力衛(wèi)生服務利用狀況的代表性和外推性有限，但也能在一定程度上反映典型地區(qū)流動勞動力衛(wèi)生服務利用情況，對我國相關政策的制定具有一定的參考意義。

3.1影響流動勞動力衛(wèi)生服務利用率的主要因素

從調查來看，流動勞動力自感健康狀況良好，對醫(yī)療機構提供的服務較為滿意，但也存在與當?shù)鼐用裨诩皶r就診、醫(yī)療費用報銷比例、對預防保健和就醫(yī)公平性的認知等方面的明顯差距，衛(wèi)生服務利用率不及非流動勞動力人口，這主要與群體特征、健康狀況、醫(yī)保政策的實施和宣傳等因素有關。

本次調查發(fā)現(xiàn)，年輕、受教育水平低、收入不穩(wěn)定、健康狀況較好、健康意識薄弱是流動勞動力的主要特征，這是造成部分人群患病不就診和未接受過健康保健服務的主要原因，與昆山、北京、上海等地的研究結果基本一致[3-5]。而且在所調查流動勞動力的從業(yè)類型中，合同制員工和臨時工的比例更大，這部分的健康投入更受到收入不穩(wěn)定的客觀限制。

國家實行新農合政策以來，雖然農村居民的醫(yī)保覆蓋率已經超過了95%，部分外出務工人員還參與了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，醫(yī)療保障情況得到了較大改善，但調查結果反映出流動勞動力的衛(wèi)生服務利用方面仍存在一些問題。例如，醫(yī)保尤其門診費用的報銷比例低；醫(yī)保覆蓋病種少；異地就醫(yī)結算手續(xù)繁瑣；醫(yī)保關系轉移接續(xù)制度不完善；流動勞動力對醫(yī)保政策的知曉率低、知曉途徑比較匱乏；缺乏針對流動人口的醫(yī)療保險和醫(yī)療救助政策等。這些問題都嚴重影響流動勞動力的衛(wèi)生服務利用。

3.2流動勞動力衛(wèi)生服務利用可及性相對較差

衛(wèi)生服務利用的可及性主要包括經濟可及性、空間可及性、時間可及性和信息可及性。經濟可及性方面，收入水平低、醫(yī)療衛(wèi)生費用高是阻礙中低收入流動人口醫(yī)療衛(wèi)生需要轉化成需求的主要原因之一[6];空間可及性方面，由于三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡功能未能真正落實，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務沒有合理分流到社區(qū)，導致部分流動勞動力舍近求遠選擇到大醫(yī)院就醫(yī);時間可及性方面，由于流動人口對改善經濟狀況的要求更為迫切，尤其從事買賣經商行業(yè)的人員，用于自由支配的時間較少，就診的時間機會成本極大地影響了其對衛(wèi)生服務的利用[7];信息可及性方面，流動勞動力的社會支持主要來自于以婚姻、血緣、地緣關系等初級社會關系為基礎的社會支持網(wǎng)絡[8]，他們對“優(yōu)質”、“廉價”醫(yī)療等信息的認識存在一定的局限。

3.3建議

流動勞動力是城鎮(zhèn)化過程中的主力軍，但他們缺乏醫(yī)保意識、公共服務體系不均等、醫(yī)療歧視、宣傳不到位等問題,嚴重阻礙了流動勞動力獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務。因此，改善流動勞動力的衛(wèi)生服務現(xiàn)狀可以從以下幾方面考慮。

3.3.1加強針對流動人口的社會醫(yī)療保障制度建設，加大政策宣傳力度 制度建設方面，應建立健全流動人口的醫(yī)療保障和醫(yī)療救助制度，保障其基本醫(yī)療和衛(wèi)生保健服務的需求；完善就業(yè)和收入分配制度，改善流動勞動力的待遇和生活條件[9]；加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農合的并軌，在醫(yī)保政策上促進農業(yè)轉移人口市民化。政策宣傳方面，應拓寬政策宣傳途徑，除進一步增加普及率較高的電視、廣播等媒體的宣傳外，還應當通過社區(qū)宣傳等手段，多渠道提高流動勞動力對醫(yī)保政策的知曉率。

3.3.2建立以社區(qū)為主體的綜合衛(wèi)生服務提供模式，提高流動勞動力衛(wèi)生服務的可及性應將流動人口納入城市人口健康管理范圍，以社區(qū)衛(wèi)生服務機構為提供主體，對流動人口提供綜合性醫(yī)療衛(wèi)生服務[10]。對流動人口在社區(qū)就醫(yī)給予一定的優(yōu)惠政策，適當延長社區(qū)衛(wèi)生服務的時間，為流動人口及時和便捷就醫(yī)提供幫助；充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構的作用，做好流動人口登記管理、基本公共衛(wèi)生服務項目等工作的同時，加強對流動人口的健康知識宣教，提高其健康保健意識[3]。

3.3.3完善新農合跨地區(qū)轉移接續(xù)，促進流動勞動力異地就醫(yī)加快推進新農合醫(yī)保異地結算，提高新農合醫(yī)保的“可攜帶性”，以消除醫(yī)療地域歧視及保障流動人口及時就醫(yī)和充分享受醫(yī)保待遇。首先，要提高新農合的統(tǒng)籌層次，建立完善的結報體系和平臺，規(guī)范結算操作；其次，加強對經辦機構和人員的指導和培訓，優(yōu)化報銷流程，提高辦事效率，降低屬地報銷帶來的時間和物質成本，有效促使流動勞動力異地就醫(yī)。

參考文獻

[1]魏晉才，薛公偉，陳奇策．我國醫(yī)療衛(wèi)生服務需求趨勢的人口統(tǒng)計因素分析——勞動力人口應成為疾病防治的重點人群[J]．中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，28(3)：198-200．

[2]李環(huán)．改革開放以來我國中小城市流動人口政策分析[D]．濟南：山東師范大學，2012．

[3]周海清，高丹丹，常文虎，等．北京市某區(qū)流動人口衛(wèi)生服務需求及利用的調查研究[J]．中國全科醫(yī)學，2011，14(4)：373-376．

[4]張建軍，張曉華，趙建忠，等．北京市豐臺區(qū)流動人口健康與衛(wèi)生服務利用情況調查[J]．首都公共衛(wèi)生，2008，2(4)：162-164．

[5]楊菊，張開金，顧華，等．昆山市流動人口衛(wèi)生服務需求及利用和影響因素研究[J]．中國全科醫(yī)學，2007，10(1)：82-84．

[6]凌莉，劉軍，韓璐，等．廣州市農村流動人口衛(wèi)生服務需求與利用分析[J]．華南預防醫(yī)學，2006(2)：1-4．

[7]蔣收獲．改善流動人口衛(wèi)生保健服務利用的策略研究[D]．上海：復旦大學，2008．

[8]陳豐，紀曉嵐．流動人口管理的一種體制創(chuàng)新:從準社會組織到自治組織[J]．內蒙古社會科學，2006，27(4)：89-94．

[9]仇葉龍，韓優(yōu)莉，李曈，等．北京市建立流動人口醫(yī)療保險制度的可行性分析[J]．中國社會醫(yī)學雜志，2012，29(6)：429-431．

[10]戴佳慧．上海市流動人口衛(wèi)生服務利用狀況研究[D]．上海：復旦大學，2008．

(收稿日期2015-02-21)(本文編輯王芳)

【中圖分類號】R197.1

【文獻標識碼】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.01.025

【通訊作者】郭琳

【基金項目】國家社會科學基金項目(13CRK014)

【作者單位】1北京協(xié)和醫(yī)學院，北京，100730

2中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心，北京，100020

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