模擬臨床思維教學(xué)法在外科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

李伯和（漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南漯河462002）

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模擬臨床思維教學(xué)法在外科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

李伯和
（漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，河南漯河462002）

摘要：外科學(xué)教學(xué)中習(xí)慣性沿用傳統(tǒng)的課堂教學(xué)模式，注重理論知識(shí)的系統(tǒng)化傳輸，并根據(jù)課堂標(biāo)準(zhǔn)的要求融入技能培養(yǎng)，部分醫(yī)學(xué)生雖然理論知識(shí)掌握得很好，但進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后卻沒有診斷思路，無法應(yīng)對(duì)真正的疾病，其原因和醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力相關(guān)。因此，在外科學(xué)教學(xué)中應(yīng)用模擬臨床思維教學(xué)法，以期提高學(xué)生的臨床思維能力。

關(guān)鍵詞：模擬臨床思維教學(xué)法；外科學(xué)；綜合能力

1　現(xiàn)代臨床思維能力

臨床思維能力是醫(yī)生的必備能力，其能力的高低關(guān)系到對(duì)疾病的正確診斷和合理治療。醫(yī)生臨床思維能力的培養(yǎng)，關(guān)鍵在于對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力培養(yǎng)，醫(yī)學(xué)生臨床思維能力和分析能力的高低決定了其工作后作為醫(yī)生這些能力的高低［1］。一個(gè)正確的診療過程，往往是綜合醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)以及科學(xué)思維方法三者共同作用的結(jié)果，接觸患者首次獲得的疾病信息是一些孤立的癥狀，這些信息不能完全反映疾病的本質(zhì)，且罹患疾病后的表現(xiàn)呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，要熟練運(yùn)用已掌握的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、診療經(jīng)驗(yàn)對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行整合、判斷，通過科學(xué)的分析，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，抓住疾病現(xiàn)象的核心，解決疾病關(guān)鍵問題，使疾病獲得及時(shí)、正確的診斷。經(jīng)驗(yàn)告訴我們，臨床上誤診誤治的病例多數(shù)與缺乏正確的科學(xué)思維方法有關(guān)?？茖W(xué)的臨床思維過程蘊(yùn)含著醫(yī)師的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和智慧，扎實(shí)的理論知識(shí)是臨床思維形成的基礎(chǔ)，合理的診斷邏輯程序是治愈患者的保障，正確的臨床思維是對(duì)疾病進(jìn)行正確診治的前提，而臨床經(jīng)驗(yàn)需要通過循序漸進(jìn)的培養(yǎng)和不間斷的積累來獲取。臨床思維方式的培養(yǎng)必須在醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床工作之前就要開始，并貫穿于整個(gè)學(xué)習(xí)過程，因?yàn)樵谝欢ǖ奈幕h(huán)境下，人們會(huì)逐漸形成穩(wěn)定的思維方式，并且習(xí)慣性運(yùn)用這種思維方式去指導(dǎo)自己的行為。因此在醫(yī)學(xué)教育中，根據(jù)專業(yè)課程特點(diǎn)從教學(xué)初始階段開始就培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生養(yǎng)成正確的臨床思維方式，通過討論、類比，把臨床表象與醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)銜接起來，強(qiáng)化理論知識(shí)和實(shí)踐技能的結(jié)合，使醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的掌握與臨床思維能力的提高相互

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2　模擬臨床思維教學(xué)

每一種疾病都有其發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，對(duì)疾病的診斷不能簡單對(duì)號(hào)入座，而是要依靠醫(yī)生運(yùn)用自身儲(chǔ)備的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)，有的放矢地選擇臨床資料，確定線索和依據(jù)，對(duì)照相應(yīng)疾病進(jìn)行綜合分析和聯(lián)想推理，得出揭示疾病本質(zhì)的結(jié)論，這就需要醫(yī)生具備科學(xué)的臨床思維能力。醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床的初始階段，面對(duì)疾病的診療常常舉棋不定，除了因?yàn)榧膊∨R床表現(xiàn)復(fù)雜外，還和在臨床資料的綜合歸納、推理、分析方面存在不足有關(guān)。陳文韓等［2］對(duì)進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的126名醫(yī)學(xué)生進(jìn)行的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，在常見的診療活動(dòng)中，醫(yī)學(xué)生普遍不能很好地體現(xiàn)出對(duì)疾病的分析和思考，不善于病情觀察、歸納和分析，對(duì)患者的診療效果及異常問題未能從專業(yè)的角度和深度進(jìn)行觀察、分析和處理，臨床思維局限。臨床思維是臨床工作者需要具備的一項(xiàng)重要技能，也是邏輯思維在臨床診療中的應(yīng)用，是醫(yī)生通過臨床資料認(rèn)識(shí)疾病本質(zhì)、進(jìn)行疾病診斷的工具。掌握正確的思維方式是智力性技能的主要特征，也是臨床醫(yī)學(xué)教育過程中迫在眉睫的必修課［3］。

模擬臨床思維教學(xué)法是按照臨床診療工作的思維路線，重新整合傳統(tǒng)教材內(nèi)容，通過課堂模擬教學(xué)和專題討論的方式，調(diào)動(dòng)學(xué)生綜合應(yīng)用基礎(chǔ)知識(shí)分析解決臨床問題的積極性，從而達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力目標(biāo)的教學(xué)方法［4］。外科學(xué)授課中，根據(jù)模擬臨床思維教學(xué)的需要，不同章節(jié)的授課方式有明顯差別，電解質(zhì)紊亂等臨床基礎(chǔ)部分主要采用示范性講解的方法進(jìn)行教學(xué)，而臨床實(shí)踐部分（如腹部疾病）則采用模擬臨床思維教學(xué)法進(jìn)行重點(diǎn)教學(xué)，根據(jù)學(xué)生對(duì)知識(shí)的接受能力逐漸增加復(fù)雜的病例，提供需要解決的復(fù)雜問題。具體方法參照以下步驟進(jìn)行：教師提前選擇典型病例，設(shè)計(jì)相關(guān)問題，準(zhǔn)備疾病資料、?？茩z查資料和治療情況材料。在教學(xué)中，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生圍繞問題進(jìn)行分析、推理；課后學(xué)生查閱資料，自學(xué)、咨詢；分組討論，最后由教師做出小結(jié)，講授診療該疾病所要具備的基本操作技能，以強(qiáng)化、鞏固醫(yī)學(xué)生對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)，并介紹相關(guān)前沿研究進(jìn)展。授課過程從醫(yī)學(xué)生實(shí)際出發(fā)，提出的問題要具有思考性，注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生敏銳的觀察力，能有效促進(jìn)醫(yī)學(xué)生思維發(fā)展。通過以問題為導(dǎo)向的討論式學(xué)習(xí)、訓(xùn)練，提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，使醫(yī)學(xué)生主動(dòng)獲得與問題相關(guān)的知識(shí)，逐步了解疾病的診療思路和方法，并逐漸養(yǎng)成良好的思維習(xí)慣，為以后的臨床實(shí)習(xí)和工作打下基礎(chǔ)。

3　臨床思維的培養(yǎng)和運(yùn)用

臨床思維的形成和發(fā)展是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，是長期豐富知識(shí)、積累經(jīng)驗(yàn)的過程。模擬臨床思維教學(xué)指在對(duì)教材知識(shí)掌握的基礎(chǔ)上，通過課堂上模擬臨床處理疾病的過程，培養(yǎng)學(xué)生綜合運(yùn)用基礎(chǔ)知識(shí)分析解決臨床問題的能力，從而培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力［5］。?？漆t(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)時(shí)間短，學(xué)習(xí)任務(wù)重，應(yīng)在教師的引導(dǎo)下，把握學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，鍛煉自己的臨床思維能力，積累臨床思維經(jīng)驗(yàn)，在以后的臨床實(shí)習(xí)、工作中，建立良好的外科臨床思維模式并合理運(yùn)用，從而提升專業(yè)能力。來衛(wèi)東等［6］通過調(diào)查研究后得出結(jié)論，目前醫(yī)學(xué)類實(shí)習(xí)生臨床思維能力普遍較低的原因和現(xiàn)行的醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)患關(guān)系、教學(xué)模式、教育環(huán)境等有關(guān)，雖然現(xiàn)行的各類考試中對(duì)臨床思維能力的考核并未引起重視，但是對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)一定要加強(qiáng)。要形成正確的臨床思維，醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間首先要多參加臨床實(shí)踐，培養(yǎng)和積累臨床診療經(jīng)驗(yàn)，多參與和疾病診治有關(guān)的一切學(xué)習(xí)活動(dòng)，包括實(shí)訓(xùn)動(dòng)手操作、觀看影像資料、病例分析等。有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，模擬臨床思維教學(xué)法中對(duì)大量病例的分析、比較、討論，開闊了學(xué)生的視野，提高了學(xué)生應(yīng)對(duì)疾病的處理能力；在“問題解決”討論式學(xué)習(xí)中，培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題、分析和解決問題的臨床思維能力，使其知識(shí)和能力得到了最大發(fā)揮，醫(yī)療知識(shí)越積淀越多，越應(yīng)用越熟，學(xué)習(xí)興趣也越來越濃［4］。通過座談我們發(fā)現(xiàn)，對(duì)于某一個(gè)疾病來說，醫(yī)學(xué)生印象最深刻的是病例分析中患者的具體表現(xiàn)和診療過程，尤其對(duì)于討論過程中自己不成熟的觀點(diǎn)記憶猶新，一段時(shí)間過后，回顧自己在診療過程中正確的、遺漏的甚至錯(cuò)誤的地方，仍然會(huì)對(duì)該病例中不能解釋的問題進(jìn)行追查，檢驗(yàn)自己的觀點(diǎn)是否正確。再者，醫(yī)學(xué)生可以隨時(shí)請(qǐng)教他人，在以“問題解決”為目的的討論式學(xué)習(xí)過程中，有些問題可向有關(guān)專家請(qǐng)教，或通過其他途徑弄明白后，再和自己原來的診療思維進(jìn)行比較，經(jīng)過“消化”變成自己的知識(shí)。這樣帶著問題有目的地學(xué)習(xí)，容易記得牢，印象深刻。這些培養(yǎng)方法和手段是在校生醫(yī)學(xué)教育中理論和實(shí)踐相結(jié)合的橋梁，也是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的重要環(huán)節(jié)。

良好的現(xiàn)代臨床思維貫穿于外科醫(yī)生對(duì)一位患者的診斷，確定治療方法、手術(shù)方式，并發(fā)癥的預(yù)測和預(yù)防，疾病的轉(zhuǎn)歸以及在這一疾病治療過程中的總結(jié)、縱向和橫向比較［7］。要當(dāng)一名會(huì)看病的外科醫(yī)生，知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的積累很重要，但更重要的是能運(yùn)用自己掌握的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)去發(fā)現(xiàn)臨床問題并能妥善解除患者的病痛。

外科學(xué)是專業(yè)性和實(shí)踐性很強(qiáng)的一門學(xué)科，采用模擬臨床思維教學(xué)法授課，學(xué)生以開放討論的形式學(xué)習(xí)，加強(qiáng)了外科學(xué)理論知識(shí)和臨床操作的銜接，能在較短的時(shí)間內(nèi)掌握基本知識(shí)和臨床技能，不僅可提高學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)臨床病例分析能力、實(shí)踐操作能力、創(chuàng)新學(xué)習(xí)能力，同時(shí)還對(duì)教師提出了更高的要求，推動(dòng)了教學(xué)相長［5］。

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基金項(xiàng)目：2015年度河南省社科聯(lián)研究項(xiàng)目“以‘豫健’集團(tuán)平臺(tái)為載體，構(gòu)建臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)‘教學(xué)-實(shí)習(xí)-就業(yè)’新型合作模式的研究”（SKL-2015-2077）成果之一；2015年度河南省大中專畢業(yè)生就業(yè)創(chuàng)業(yè)研究課題“依托‘豫健集團(tuán)’提升臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生基層就業(yè)質(zhì)量”（JYB2015170）成果之一

中圖分類號(hào)：G424．1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-1246（2016）08-0026-02