未遂事件管理在門診護(hù)理管理中的應(yīng)用

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未遂事件管理在門診護(hù)理管理中的應(yīng)用

常娟，李薇娜，孫曉霞
（酒泉市人民醫(yī)院，甘肅酒泉735000）

關(guān)鍵詞：未遂事件；護(hù)理管理；護(hù)理安全；門診

未遂事件是指由于設(shè)備和（或）人為的工作常規(guī)或技術(shù)不規(guī)范等因素誘發(fā)的可能會(huì)造成不良影響，但由于人或其他保護(hù)裝置等原因未造成不良影響的事件。其管理意義在于未遂事件因?yàn)槲丛斐蓪?shí)際的傷害后果，所以往往容易被人們忽視，但是按照事故致因理論：未遂事件和不良事件發(fā)生的機(jī)理與致因是一致的［1］。通過(guò)對(duì)未遂事件進(jìn)行辨識(shí)和管理，必將使護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)防范工作達(dá)到事半功倍的效果。

在安全業(yè)界，海因里希法則提出：嚴(yán)重傷害事件、輕微傷害事件和無(wú)傷害事件的概率為1∶29∶300，這就告訴我們?cè)趯?shí)際工作中，真正的傷害事件和未遂事件之間存在著比例關(guān)系，如果我們能夠降低未遂事件的發(fā)生概率，就可以降低不良事件發(fā)生概率［2］。例如：輸液器質(zhì)量偶有不合格，護(hù)士又沒(méi)有養(yǎng)成檢查輸液器質(zhì)量的習(xí)慣，其中有300例患者未發(fā)生傷害事件，有29例患者出現(xiàn)輕微傷害，還有1例患者發(fā)生嚴(yán)重傷害。如果我們養(yǎng)成檢查輸液器質(zhì)量的習(xí)慣，把發(fā)生傷害的事件杜絕了，也就不會(huì)發(fā)生29例輕微傷害事件和1例嚴(yán)重傷害事件了。

門診護(hù)理管理涉及崗位多，相關(guān)科室多，具有工作雜、接待患者多、人群及病種繁雜、流動(dòng)性大、診療時(shí)間短、環(huán)節(jié)多等特點(diǎn)，加上患者及其家屬多存在緊張、焦慮心理和醫(yī)患信息不對(duì)稱等因素，使門診成為護(hù)患糾紛頻發(fā)科室，具有投訴率高、不良事件發(fā)生率高的特點(diǎn)。同時(shí)門診治療的護(hù)理質(zhì)量對(duì)整個(gè)門診的服務(wù)質(zhì)量和滿意度起著舉足輕重的作用［3］。筆者根據(jù)患者經(jīng)歷了“三長(zhǎng)一短”的就診過(guò)程之后，常常將不滿意情緒發(fā)泄在輸液中心治療時(shí)段的特點(diǎn)，將輸液中心接藥崗作為收集未遂事件資料的主要地方，做好登記，依據(jù)PDCA管理模式，每周、每月、每季度進(jìn)行總結(jié)、討論、分析、整改、評(píng)價(jià)，并與相關(guān)科室進(jìn)行良好的信息反饋、溝通、合作，以達(dá)到持續(xù)整改的良好工作循環(huán)。經(jīng)過(guò)3年的良好運(yùn)行，有效減少了未遂事件的發(fā)生，同時(shí)也使護(hù)理不良事件的發(fā)生率明顯下降，使護(hù)理人員的操作環(huán)境變得安全，護(hù)士工作積極性、主動(dòng)性以及患者滿意度得到了有效提升，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　方法

（1）建立查對(duì)登記本，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行填寫(xiě)方法、內(nèi)容及意義的培訓(xùn)，并由護(hù)士長(zhǎng)親自帶頭填寫(xiě)并與接藥人員一起監(jiān)督并督促每班每崗位必須填寫(xiě)查對(duì)結(jié)果。參與查對(duì)和登記的人員為輸液中心全體護(hù)理人員，包括主管護(hù)師4名、護(hù)師7名、護(hù)士4名，均持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證，從事臨床護(hù)理工作1年以上，能夠獨(dú)立上崗工作。

（2）創(chuàng)建科內(nèi)非責(zé)備文化，提高護(hù)士對(duì)未遂事件帶來(lái)的隱患和營(yíng)造科室護(hù)理安全環(huán)境的認(rèn)知度。這個(gè)階段用時(shí)較長(zhǎng)，我科用時(shí)一年半時(shí)間才基本消除了科內(nèi)護(hù)理人員對(duì)上報(bào)未遂事件的恐懼感和承認(rèn)錯(cuò)誤的羞愧感。①利用交班時(shí)間分析前一日的登記情況，指出大家填寫(xiě)內(nèi)容的可取之處和需要改進(jìn)的地方，誠(chéng)心誠(chéng)意表?yè)P(yáng)愿意承認(rèn)自己錯(cuò)誤的同事和查對(duì)出錯(cuò)誤并登記的人員，感謝他們?yōu)榇蠹姨峁┝爽F(xiàn)身說(shuō)法的學(xué)習(xí)案例，同時(shí)請(qǐng)他們和全科人員一起分享事件處理經(jīng)過(guò)的體驗(yàn)和教訓(xùn)，并一起制訂避免同樣事件發(fā)生第二次的防范措施。護(hù)士長(zhǎng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)每一次未遂事件背后可能隱藏的不良事件隱患，將營(yíng)造護(hù)理人員安全操作環(huán)境作為設(shè)計(jì)工作流程的主要依據(jù)，讓護(hù)理人員內(nèi)在追求的目標(biāo)與醫(yī)院管理追求的目標(biāo)相統(tǒng)一：患者安全了，護(hù)士也就安全了，而且要多次強(qiáng)調(diào)凡事對(duì)事不對(duì)人，目的只是為了給大家營(yíng)造一個(gè)相對(duì)安全的操作環(huán)境，努力消除護(hù)理人員之間的戒備心理。②發(fā)放績(jī)效時(shí)，登記一條查對(duì)出的問(wèn)題發(fā)獎(jiǎng)金一元。但對(duì)犯錯(cuò)誤的同事只做提醒，不做處罰，同時(shí)要引導(dǎo)其因?yàn)閯e人指出自己的錯(cuò)誤，讓自己改掉一個(gè)壞習(xí)慣，養(yǎng)成好習(xí)慣而感恩。比如加藥班查對(duì)出輸液瓶貼和處方不相符，給予糾正并登記，給大家提供了一個(gè)信息：有可能同一位患者同一張掛號(hào)卡打出的是前一次的瓶貼，需要再次查對(duì)瓶貼上的信息和處方是否吻合，也避免了此類原因造成的未遂事件和不良事件的發(fā)生。

（3）每周、每月統(tǒng)計(jì)并分析查對(duì)出的問(wèn)題集中在哪一方面，全科人員參與討論，分析事件的發(fā)生原因、涉及人群、影響因素，同時(shí)制訂整改方案并實(shí)施，對(duì)前一次的整改方案進(jìn)行評(píng)價(jià)，達(dá)到長(zhǎng)久的良性循環(huán)。對(duì)科內(nèi)解決不了的問(wèn)題，及時(shí)、主動(dòng)地與相關(guān)部門溝通，協(xié)助制訂整改方案，最終使流程設(shè)計(jì)得更合理也更安全。例如：患者從藥房取完藥后去輸液室的途中，經(jīng)常會(huì)丟藥或者打破藥物，于是由藥房和輸液室一起購(gòu)買塑料小筐，發(fā)藥時(shí)讓患者用小筐將藥拿到輸液室。再如：藥房人員將藥發(fā)錯(cuò)，讓患者或患者家屬去換，患者意見(jiàn)較大，和藥房負(fù)責(zé)人溝通后規(guī)定誰(shuí)出錯(cuò)誰(shuí)送藥至輸液室，有效降低了發(fā)藥出錯(cuò)率，患者對(duì)及時(shí)糾錯(cuò)的行為也表示滿意。無(wú)論是門診檢驗(yàn)科、財(cái)務(wù)科還是放射科等相關(guān)科室，大家追求的目標(biāo)是一致的：高效服務(wù)患者，保證患者安全。所以也很容易達(dá)成共識(shí)，便于一起設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單、安全、易操作的服務(wù)流程。

2　結(jié)果（見(jiàn)表1～2）

表1　不同時(shí)段未遂事件發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)［n（%），人］

表2　經(jīng)干預(yù)后護(hù)理不良事件和患者滿意率變化［n（%），人］

3　討論

（1）從表1統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出，總體看來(lái)，2012年7月—12月比2013年1月—6月未遂事件登記數(shù)據(jù)占比大，這與科室護(hù)理人員對(duì)未遂事件和護(hù)理安全環(huán)境的營(yíng)造認(rèn)知度提高有關(guān)。我輸液中心自2011年12月成立，將成人輸液和兒科輸液合為一體，人員重新組合，截止到2012年6月，查對(duì)登記都寥寥無(wú)幾，至2012年后半年才形成習(xí)慣，每班登記量逐漸上漲。在此期間，不斷將每次整改效果作為重點(diǎn)及時(shí)反饋給護(hù)理人員，讓大家感受到此項(xiàng)工作帶來(lái)的益處，護(hù)士長(zhǎng)以身作則，參與其中，作為登記者和被登記者，與科室其他成員待遇相同，以消除護(hù)理人員的戒備心理。

自2013年開(kāi)始，登記數(shù)據(jù)達(dá)高峰，做到未遂事件登記無(wú)遺漏，同時(shí)與各部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行有針對(duì)性的溝通和干預(yù)，使每個(gè)部門都能夠有的放矢地進(jìn)行管理和持續(xù)整改，使護(hù)理安全達(dá)到了事半功倍的效果，護(hù)理不良事件的發(fā)生率由2012年7月—12月的0．22%下降到2015年1月—6月的0．02%，患者滿意率由2012年7月—12月的96．1%上升到2015年1月—6月的98．1%。

（2）改進(jìn)效果最明顯的是醫(yī)生錯(cuò)誤（處方問(wèn)題），從2013年上半年的1．09%逐漸降至2015年上半年的0．06%，其原因可能是護(hù)理人員與門診醫(yī)生有效溝通后，同樣的錯(cuò)誤不會(huì)在同一位醫(yī)生處發(fā)生第二次，這也說(shuō)明醫(yī)生隊(duì)伍整體素質(zhì)較高。例如：2013年冬季，兒科輸液患兒多，出現(xiàn)同一位患兒因醫(yī)生疏忽致皮試用藥和輸液用藥不一致，或者同一位患兒前一天輸液用藥為頭孢呋辛鈉，第二天開(kāi)處方為頭孢美唑且標(biāo)注“免試”字樣等錯(cuò)誤。再如：中藥制劑與西藥制劑輸液中間不進(jìn)行生理鹽水沖管；有配伍禁忌的藥物同時(shí)配伍；糖尿病患者的處方將5%葡萄糖作為溶劑又不用胰島素等。當(dāng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，護(hù)理人員第一時(shí)間與醫(yī)生溝通并糾正，同時(shí)給患者及患者家屬做好解釋工作并協(xié)助修改醫(yī)囑和費(fèi)用，防止出現(xiàn)患者不滿意現(xiàn)象。一個(gè)月后，評(píng)價(jià)整改效果時(shí)看前期出現(xiàn)錯(cuò)誤的醫(yī)生有沒(méi)有再次出現(xiàn)相同的錯(cuò)誤，若再次出現(xiàn)，就和出錯(cuò)醫(yī)生一起討論如何杜絕此類事件的再次發(fā)生和發(fā)生后給護(hù)士帶來(lái)的不便和安全隱患，以取得對(duì)方的理解和配合。如果出現(xiàn)藥物用法、用藥后觀察等爭(zhēng)議時(shí)，請(qǐng)藥劑科指導(dǎo)和修正，并由醫(yī)務(wù)科進(jìn)一步規(guī)范，以保障門診患者用藥安全。例如：安定10 mg靜脈給藥、低分子肝素鈉溶栓時(shí)的使用均不可以在門診進(jìn)行。

（3）藥房的改進(jìn)效果也很好，未遂事件發(fā)生率由2013年上半年的0．78%逐步降至2015年上半年的0．13%，這與藥房管理人員、工作人員的服務(wù)意識(shí)提高有直接關(guān)系。方法為藥房負(fù)責(zé)人先定期從輸液中心收集藥房發(fā)生的未遂事件，然后匯總分析，接著制訂整改措施，最后修改工作流程。如：將包裝類似的藥物發(fā)錯(cuò)、對(duì)問(wèn)題處方不進(jìn)行審方和干預(yù)、藥物劑量發(fā)錯(cuò)等。針對(duì)問(wèn)題，藥房制訂出如下措施：誰(shuí)出錯(cuò)誰(shuí)親自去輸液中心改正錯(cuò)誤并給患者和患者家屬解釋清楚、包裝類似的藥物不在相鄰位置放置、培訓(xùn)藥劑師審方技能和審方意識(shí)等。經(jīng)過(guò)上述整改，藥房工作人員工作更加謹(jǐn)慎，主動(dòng)尋找工作不出錯(cuò)的技巧，也與輸液中心護(hù)理人員形成了良好的互助合作意識(shí)和工作習(xí)慣。

財(cái)務(wù)科的未遂事件通常不會(huì)直接導(dǎo)致治療或護(hù)理出錯(cuò)，但少收或多收費(fèi)用導(dǎo)致患者或患者家屬來(lái)回往返交費(fèi)、退費(fèi)，會(huì)使患者心生厭惡，致使原本就焦躁的情緒進(jìn)一步加劇。因?yàn)樨?cái)務(wù)窗口與患者或患者家屬溝通時(shí)間短，大多數(shù)患者選擇隱忍，但容易將這樣的情緒帶到輸液中心并爆發(fā)在治療過(guò)程中的某一環(huán)節(jié)，將怨氣出在護(hù)士身上，抱怨、指責(zé)甚至投訴，結(jié)果醫(yī)院的形象大打折扣，患者的滿意度受到了極大的影響。經(jīng)過(guò)查對(duì)登記、每月匯總財(cái)務(wù)錯(cuò)收費(fèi)的問(wèn)題，將每一位收費(fèi)人員最常出現(xiàn)的問(wèn)題分門別類地反饋到財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人處，由其進(jìn)行針對(duì)性的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和監(jiān)管，出錯(cuò)時(shí)隨時(shí)指正，出錯(cuò)頻繁時(shí)由工作人員親自到輸液中心處理患者補(bǔ)交費(fèi)用或退費(fèi)的問(wèn)題。經(jīng)過(guò)這樣反復(fù)糾錯(cuò)，使每一位收費(fèi)人員都有針對(duì)性地進(jìn)行了強(qiáng)化訓(xùn)練，專業(yè)技能得到了提升，收費(fèi)準(zhǔn)確率明顯提高。期間會(huì)因?yàn)樨?fù)責(zé)人的更換、新入職人員上崗等因素影響到持續(xù)整改的效果，但最終未遂事件的發(fā)生率仍然由2013年上半年的1．04%逐步降至2015年上半年的0．26%。

（4）護(hù)理未遂事件的登記內(nèi)容、登記方法和登記后產(chǎn)生的影響是護(hù)理人員最為關(guān)注的問(wèn)題。護(hù)理人員常會(huì)因?yàn)榕碌米锿掠绊懙阶约旱娜穗H關(guān)系而不登記，我科發(fā)現(xiàn)此類事件后每起扣10元績(jī)效，并在全科會(huì)議上進(jìn)行討論，對(duì)該事件背后可能隱藏的不安全環(huán)境、不安全因素及可能導(dǎo)致的不良事件進(jìn)行預(yù)測(cè)和分析，并以真實(shí)案例進(jìn)行安全警示教育，讓護(hù)理人員樹(shù)立患者利益至上的服務(wù)理念，共同為創(chuàng)建一個(gè)安全、高效、和諧的工作環(huán)境而努力。

根據(jù)表1可知，護(hù)理未遂事件由2013年上半年的1．13%逐漸降至2015年上半年的0．14%，整改效果很好，主要有以下幾個(gè)原因：①全體護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到為患者創(chuàng)建安全的就醫(yī)環(huán)境對(duì)護(hù)士安全、患者安全的重要意義。②容易收集到最真實(shí)的第一手原始資料。③定期討論時(shí)，全體護(hù)理人員均參加，由當(dāng)事人親自分享每一次真實(shí)案例的過(guò)程、自身體驗(yàn)和存在的安全隱患，讓每一位護(hù)理人員都能逐步提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的能力。④每一次整改措施的制訂、實(shí)施、評(píng)價(jià)及追蹤都由全體護(hù)理人員親自參與完成，形成了決策者也是執(zhí)行者、執(zhí)行者也是監(jiān)督者的良好科室文化。例如：同名同姓患者的用藥不同，接藥護(hù)士只看患者姓名，不看藥名，致使液體擺錯(cuò)，加藥護(hù)士不見(jiàn)患者手上的輸液?jiǎn)?，發(fā)現(xiàn)不了問(wèn)題，因?yàn)檩斠嚎ê推抠N信息是吻合的，只有治療護(hù)士輸液時(shí)與患者進(jìn)行核對(duì)才發(fā)現(xiàn)藥擺錯(cuò)、加錯(cuò)了藥。針對(duì)這種情況，大家一起制訂如下措施：接藥班找液體時(shí)必須核對(duì)姓名、藥名、劑量3項(xiàng)及3項(xiàng)以上信息才可以最終確認(rèn)，大家相互監(jiān)督執(zhí)行，有疏漏及時(shí)提醒。

4　結(jié)語(yǔ)

關(guān)注患者安全，共創(chuàng)醫(yī)護(hù)患關(guān)系三贏局面，已經(jīng)是現(xiàn)代醫(yī)療護(hù)理服務(wù)追求的目標(biāo)。如何預(yù)防和控制護(hù)理工作中的不安全因素是護(hù)理管理者面臨的重要課題［4］。門診護(hù)理的安全管理涉及科室多，為同一位患者提供服務(wù)的工作人員多、交流時(shí)間短，患者一次就診往返多次，排隊(duì)等待時(shí)間長(zhǎng)，加上疾病引起的心理不適，這些都給護(hù)理人員提出了更高的要求：保證患者治療安全、心理安全，還要為醫(yī)院樹(shù)立良好的窗口形象。通過(guò)對(duì)未遂事件的管理，不但提高了護(hù)士獨(dú)立判斷、分析解決事情的能力，也增強(qiáng)了護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)管理能力。我科也相繼制訂了《接藥崗安全核查制度》《門診輸液查對(duì)流程》《門診輸液健康宣教制度》《輸液中心第三針應(yīng)急制度》《門診特殊藥品用藥規(guī)范》《門診患者防摔倒措施》等安全管理制度，使護(hù)理工作流程簡(jiǎn)單易操作，凡事有章可循。同時(shí)大家一起制訂工作制度、流程，便于相互監(jiān)督、提醒，使護(hù)理人員的主人翁意識(shí)得到了強(qiáng)化，達(dá)到了自我管理的終極目的，使科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量得到了明顯提升，患者滿意率由2012年下半年的96．1%提升到了2015年上半年的98．1%。因此，未遂事件的管理在門診護(hù)理安全、質(zhì)量控制方面起到了重要的作用，值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

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文章編號(hào)：1671-1246（2016）08-0142-03

中圖分類號(hào)：R193

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B