以精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩為首發(fā)表現(xiàn)的雷特綜合征1例

梁莉丹，項(xiàng)炳武，楊柳，凃豐霞，劉嬋，陳翔（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院　康復(fù)醫(yī)學(xué)科，浙江　溫州　325027）

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以精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩為首發(fā)表現(xiàn)的雷特綜合征1例

梁莉丹，項(xiàng)炳武，楊柳，凃豐霞，劉嬋，陳翔
（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，浙江溫州325027）

[關(guān)鍵詞]精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩；雷特綜合征；診斷；病例報(bào)告

精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩是指兒童時(shí)期的智力技能或運(yùn)動(dòng)技能的落后，基本上由腦損傷引起，達(dá)不到正常兒童的發(fā)育水平，其主要特征是運(yùn)動(dòng)方面的明顯損害，表現(xiàn)為明顯的運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，如抬頭、翻身、獨(dú)坐、爬行、站立、行走等方面的落后[1]。但精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩并發(fā)雷特綜合征（Rett syndrome，RS）極少見(jiàn)，本院收治的1例精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩患兒在治療中發(fā)現(xiàn)有疑似RS的表現(xiàn)，給予規(guī)范化的系統(tǒng)評(píng)估，最后確診為RS。本文就RS患兒的心理行為特征進(jìn)行分析，旨在為臨床診斷提供依據(jù)，以提高醫(yī)務(wù)人員和家長(zhǎng)對(duì)RS的認(rèn)識(shí)水平，有效地改善RS患兒的預(yù)后，減少病殘兒的發(fā)生。

1　臨床資料

患兒，女，2011年9月9日出生，2015年4月2日因“運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言發(fā)育落后42個(gè)月”擬“精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩”收住溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科?；純?個(gè)月會(huì)抬頭，7個(gè)月會(huì)直腰坐，12個(gè)月會(huì)扶站，19個(gè)月會(huì)扶走，20個(gè)月會(huì)獨(dú)站，21個(gè)月會(huì)獨(dú)走，獨(dú)走時(shí)步態(tài)不穩(wěn)，雙足外旋，不會(huì)下蹲；10個(gè)月雙手會(huì)主動(dòng)抓物，11個(gè)月拇食指會(huì)對(duì)捏取物，但主動(dòng)對(duì)捏取物少；5個(gè)月會(huì)逗笑，24個(gè)月會(huì)主動(dòng)叫“爸爸媽媽”，42個(gè)月最多只說(shuō)二字短語(yǔ)。母孕期否認(rèn)放射性物質(zhì)及毒物接觸史；否認(rèn)寵物接觸史?；純合档?胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生體質(zhì)量2 950 g，出生后哭聲響，否認(rèn)產(chǎn)傷、窒息史。其父母否認(rèn)有家族性疾病史，否認(rèn)近親結(jié)婚。入院查體：神志清，營(yíng)養(yǎng)發(fā)育可，前囟閉，頭圍47 cm，腹軟，心肺（-），肝脾肋下未及，體溫36.4 ℃（耳溫），脈搏108次/ min，呼吸22次/min，血壓100/52 mmHg，坐位平衡III級(jí)，立位平衡II～I(xiàn)II級(jí)，四肢肌張力正常，雙側(cè)巴彬斯基征、布魯辛斯基征及克匿格征陰性。非對(duì)稱性緊張性頸反射、脊柱側(cè)彎反射及緊張性迷路反射陰性。輔助檢查：頭顱MRI示腦白質(zhì)減少，腦發(fā)育不良。Gesell智測(cè)：總DQ 38，動(dòng)作能DQ 43，精細(xì)動(dòng)作能DQ 36，應(yīng)物能DQ 31，言語(yǔ)能DQ 45，應(yīng)人能DQ 36。染色體檢查示46，XX，1qh+。入院后2 d查體見(jiàn)患兒雙手有不自主刻板樣動(dòng)作，予自閉癥診斷觀察量表（autism diagnostic observation schedule，ADOS）[2]評(píng)定，ADOS評(píng)定中見(jiàn)患兒有罕見(jiàn)的手及手指的特殊習(xí)性動(dòng)作，偶有手指輕彈、扭轉(zhuǎn)手的動(dòng)作，行為極其刻板，評(píng)定中患兒出現(xiàn)1次揮動(dòng)手指的動(dòng)作，且難以中斷，此時(shí)評(píng)估者嘗試中斷，患兒有抗拒反應(yīng)?；純赫Z(yǔ)言的整體程度落后于同齡兒，只會(huì)偶爾出現(xiàn)片語(yǔ)，大多是單字，以稱呼為多，在ADOS互動(dòng)中患兒幾乎不朝向父母和評(píng)估者發(fā)聲。ADOS評(píng)估結(jié)果示溝通7分，相互性社會(huì)互動(dòng)11分，游戲2分，刻板行為和局限興趣6分，總分18分（游戲和刻板行為局限興趣不計(jì)入ADOS總分）[2]。診斷為精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩并發(fā)RS。予制定近期康復(fù)目標(biāo)：改善步態(tài)，改善雙手刻板動(dòng)作，促語(yǔ)言發(fā)育；制定遠(yuǎn)期康復(fù)目標(biāo)：促粗大、精細(xì)、言語(yǔ)功能發(fā)育，使患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育能跟上正常同齡兒發(fā)育水平，達(dá)到回歸家庭社會(huì)的康復(fù)要求。住院后康復(fù)治療方法：運(yùn)動(dòng)治療、吞咽訓(xùn)練、言語(yǔ)治療、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療、腦循環(huán)治療、經(jīng)顱電刺激、生物反饋等綜合康復(fù)治療。

2　討論

RS是一種嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙性疾病，幾乎僅見(jiàn)于女孩，發(fā)病率約為1/1.5萬(wàn)～1/1萬(wàn)，該病99.5%為散發(fā)，0.5%為家族遺傳[4]。1965年Andreas報(bào)告1例“腦萎縮與高氨血癥”患兒，為世界第1例RS患者[3]。1984年維也納國(guó)際會(huì)議總結(jié)RS臨床特點(diǎn)[3]為：①女孩得?。虎诋a(chǎn)前與出生時(shí)正常，生后6～18個(gè)月內(nèi)發(fā)育正常；③出生時(shí)頭圍屬正常范圍，6個(gè)月～4歲間頭部發(fā)育停滯；④1.5～4歲間智力和語(yǔ)言表達(dá)能力倒退，與外界交流減少；⑤1～4歲間逐漸喪失雙手已獲得的有目的的運(yùn)動(dòng)技能，呈重復(fù)刻板的手掌相互拍擊、擰絞、揉擦及洗手樣動(dòng)作，伴反復(fù)張口過(guò)度換氣、凝視及喉頭咕嚕聲，各種異常運(yùn)動(dòng)與行為在睡眠中全部消失；⑥雙下肢不能有目的地移動(dòng)，可有共濟(jì)失調(diào)；⑦神經(jīng)精神發(fā)育迅速倒退后可出現(xiàn)病情穩(wěn)定期，也可有錐體束征和癲癇發(fā)作。我國(guó)病例在1988年由趙東紅等[5]首先報(bào)道。2004年包新華等[6]證實(shí)RS病因?yàn)閄染色體Xq28區(qū)的MeCP-2基因突變。RS患兒在出生后早期發(fā)育基本正常，多數(shù)在0.5～2歲左右起病，病情發(fā)展大都經(jīng)歷四個(gè)階段[7]：第一階段：早期起病停滯階段（6～18個(gè)月）首先表現(xiàn)為頭圍生長(zhǎng)減慢或停滯（病理學(xué)證實(shí)患兒大腦體積比正常小30%），肌張力降低；第二階段：快速倒退階段（1～4歲）表現(xiàn)為孤獨(dú)癥樣行為，喪失已獲得的技能，如語(yǔ)言功能等，失去對(duì)周圍環(huán)境和人的興趣，過(guò)度通氣，智力出現(xiàn)嚴(yán)重倒退，出現(xiàn)手的刻板動(dòng)作，如搓手、絞手、吃手等；第三階段：假性停滯階段（學(xué)前～學(xué)齡早期）癥狀相對(duì)穩(wěn)定，突出的表現(xiàn)是身體姿勢(shì)異常和嚴(yán)重的智力低下；第四階段：晚期運(yùn)動(dòng)衰退階段（5～15歲）：表現(xiàn)為軀干運(yùn)動(dòng)性共濟(jì)失調(diào)和骨骼改變、脊柱側(cè)彎及強(qiáng)直等，多數(shù)病例伴有癲癇發(fā)作。RS患者在第二階段容易與典型孤獨(dú)癥混淆，但在第三、四階段表現(xiàn)為較為明顯的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀和體征。本例患兒出生后至7個(gè)月，發(fā)育同正常同齡兒，7個(gè)月后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，頭顱MRI示腦白質(zhì)減少，腦發(fā)育不良，Gesell智測(cè)示精神發(fā)育遲緩，結(jié)合染色體異常和ADOS評(píng)定異常，故精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩并發(fā)RS診斷成立。

2013年鄒小兵等[8]報(bào)道RS誤診率超過(guò)80%，且平均確診年齡為5歲。由于RS的漏診、誤診率較高，常因延誤診斷而錯(cuò)過(guò)治療的最佳時(shí)機(jī)。RS為X染色體顯性遺傳病，RS患者以及攜帶者的早期診斷對(duì)其預(yù)后、生育、臨床風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)有重要意義。對(duì)疑似患兒應(yīng)盡早進(jìn)行頭顱MRI、染色體、智測(cè)及ADOS評(píng)定，確診后給予運(yùn)動(dòng)治療、言語(yǔ)治療、作業(yè)治療、生物反饋等綜合康復(fù)治療。對(duì)攜帶RS基因的受孕婦女，應(yīng)進(jìn)行胎盤絨毛、羊水細(xì)胞基因分析等產(chǎn)前診斷，并確定是否繼續(xù)妊娠。

參考文獻(xiàn):

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[2]周秉睿,徐瓊,魯萍,等.中文版《孤獨(dú)癥診斷觀察量表》模塊1信度和效度評(píng)價(jià)及臨床應(yīng)用研究[J].中國(guó)循證兒科雜志,2013,8(4):257 -261.

[3]吳鵬,蔣莉.Rett綜合征的診斷與治療[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2007,22(24):1902 -1904.

[4]白欣立,王秀霞,張會(huì)豐,等.兒童散發(fā)Rett綜合征臨床特征、基因突變與遺傳咨詢[J].中華實(shí)用兒科雜志,2013,28(8):592-595.

[5]趙東紅,吳希如.Rett氏綜合征[J].北京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1988,21(2):151-152.

[6]包新華,潘虹,宋福英,等.Rett綜合征的臨床特征及MecP2的基因型與表型的關(guān)系研究[J].中華兒科雜志,2004,42(4):14-17.

[7]何雯潔,代英,鐘敏.Re tt綜合征的診斷和治療研究進(jìn)展[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2013,28(6):462 -464.

[8]鄒小兵.與你同行-自閉癥兒童家長(zhǎng)必讀[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:63 -64.

（本文編輯：趙翠翠，丁敏嬌）

·綜述·

通信作者：陳翔，教授，碩士生導(dǎo)師，Email：chenxiangnj2005@ aliyun.com。

作者簡(jiǎn)介：梁莉丹（1977-），女，浙江溫州人，主管護(hù)師。

基金項(xiàng)目：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委科教司科研專項(xiàng)資助（201302002）；溫州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（Y20150339）。

收稿日期：2015-09-07

[中圖分類號(hào)]R729

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.03.020