鹽酸羥考酮緩釋片聯(lián)合阿米替林對(duì)重度癌癥疼痛伴抑郁患者療效分析

王劍鋼（紹興市立醫(yī)院　肝二科，浙江　紹興　312000）

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鹽酸羥考酮緩釋片聯(lián)合阿米替林對(duì)重度癌癥疼痛伴抑郁患者療效分析

王劍鋼
（紹興市立醫(yī)院肝二科，浙江紹興312000）

[摘 要]目的：研究鹽酸羥考酮緩釋片聯(lián)合阿米替林對(duì)重度癌癥疼痛（以下簡(jiǎn)稱癌痛）伴抑郁患者的療效。方法：34例重度癌痛伴抑郁患者隨機(jī)分為2組，研究組應(yīng)用鹽酸羥考酮緩釋片聯(lián)合阿米替林治療，鹽酸羥考酮緩釋片止痛治療作為對(duì)照組，進(jìn)行為期4周的臨床觀察。采用面部表情疼痛評(píng)分量表（FPS-R）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD17）評(píng)估止痛效果和抑郁緩解，同時(shí)觀察鹽酸羥考酮緩釋片用藥量、藥物不良反應(yīng)等情況。結(jié)果：2組患者治療后疼痛癥狀明顯緩解（P＜0.01）；研究組治療后癥狀改善明顯，與治療前比，HAMD17評(píng)分顯著降低（P＜0.01）；與對(duì)照組治療后比，HAMD17評(píng)分亦顯著降低（P＜0.01）；研究組治療第4周鹽酸羥考酮緩釋片日平均用藥量明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）；2組藥物不良反應(yīng)情況無(wú)明顯差異。結(jié)論：鹽酸羥考酮緩釋片聯(lián)合阿米替林能有效控制重度癌痛，改善抑郁癥狀，改善晚期癌癥患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]癌癥疼痛；抑郁；羥考酮；阿米替林

癌癥疼痛（以下簡(jiǎn)稱癌痛）主要由腫瘤浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移及其并發(fā)癥或抗腫瘤治療導(dǎo)致，多為慢性、持續(xù)性。約60%～80%的晚期癌癥患者會(huì)發(fā)生癌痛，癌痛尤其是重度癌痛嚴(yán)重影響患者的心理和生理狀態(tài)，極易導(dǎo)致抑郁，2/3以上的晚期癌癥患者存在抑郁癥狀[1]。抑郁癥狀不但會(huì)降低患者治療依從性，而且在一定程度上加劇癌痛，甚至增加癌癥患者死亡概率，嚴(yán)重影響晚期癌癥患者的整體生活質(zhì)量[2-3]。為探索能夠有效控制癌痛，又能改善患者抑郁癥狀的治療方法，本研究采取鹽酸羥考酮緩釋片聯(lián)合抗抑郁藥物阿米替林治療本院收治的重度癌痛伴抑郁患者，觀察其鎮(zhèn)痛效果、抑郁癥狀緩解和藥物不良反應(yīng)等情況，以期提升重度癌痛伴抑郁患者的治療方法。

1　資料和方法

1.1一般資料 選取2013年6月至2014年12月，我院收治入組的重癥癌痛伴抑郁患者34例，其中男20例，女14例，腫瘤類型包括肺癌11例，胃癌5例，肝癌5例，結(jié)腸癌3例，胰腺癌3例，宮頸癌7例。34例患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組17例，平均年齡（52.4±11.8）歲，平均病程（12.5±9.6）月；研究組17例，平均年齡（53.2±10.2）歲，平均病程（11.9±10.1）月。2組患者性別、年齡及病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織病理學(xué)診斷為惡性腫瘤，腫瘤TNM分期為III～I(xiàn)V期；②疼痛與惡性腫瘤直接相關(guān)，癌痛面部表情疼痛評(píng)分（FPS-R）≥7分；③符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》（CCMD-3）抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)，漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)（HAMD17）評(píng)分≥17分；④生存時(shí)間＞1個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并神經(jīng)系統(tǒng)和精神疾病史；②治療前2周有服用抗抑郁藥物史；③嚴(yán)重多器官功能衰竭，生命體征不平穩(wěn)；④存在藥物禁忌證。

1.2方法

1.2.1治療方法：研究組應(yīng)用鹽酸羥考酮緩釋片聯(lián)合阿米替林進(jìn)行治療，對(duì)照組應(yīng)用鹽酸羥考酮緩釋片進(jìn)行止痛治療。無(wú)阿片類藥物用藥史者，鹽酸羥考酮緩釋片以每12 h服用10 mg開(kāi)始，有阿片類藥物用藥史者，根據(jù)24 h阿片類藥物總劑量增加10%～20%劑量并換算成鹽酸羥考酮緩釋片每日總劑量，每12 h服用1 次，藥物加減和劑量換算按照《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）》進(jìn)行[4]。阿米替林每次12.5 mg，睡前口服，可根據(jù)患者癥狀體征逐步增加劑量至每次25 mg。對(duì)2組病例進(jìn)行為期4周的臨床觀察，進(jìn)行疼痛和抑郁評(píng)估，并觀察鹽酸羥考酮緩釋片用藥量和藥物不良反應(yīng)等情況。

1.2.2癌痛分級(jí)評(píng)估方法：根據(jù)FPS-R進(jìn)行癌痛分級(jí)評(píng)估，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。分別于治療前及治療后第1、第2、第4周各評(píng)估1次。癌痛療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[5]：疼痛完全消失（完全緩解，CR）；疼痛明顯改善，睡眠基本不受干擾（部分緩解，PR）；疼痛有些減輕，仍感明顯疼痛，睡眠和正常生活仍受干擾（輕微緩解，MR）；疼痛無(wú)減輕（NR）。癌痛緩解率=（CR+PR）/總病例數(shù)。

1.2.3抑郁狀態(tài)評(píng)價(jià)方法：采用HAMD17評(píng)分量表評(píng)定抑郁情況，由2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的臨床醫(yī)師采用交談與觀察方式進(jìn)行聯(lián)合檢查，分別獨(dú)立評(píng)分。輕度抑郁：7＜HAMD17≤17分；中度抑郁：17＜HAMD17≤24分；重度抑郁：24分＜HAMD17。分別于治療前及治療第2、第4周用同樣方式各評(píng)估1次。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組癌痛治療效果比較 與治療前比，2組大部分患者經(jīng)治療后癌痛得到有效控制，F(xiàn)PS-R評(píng)分相比治療前顯著降低，基本控制在3分以內(nèi)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。治療4周后，2組共有7例患者癌痛輕微緩解，研究組癌痛緩解率為82.35%，對(duì)照組為70.59%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1-2。

表1　2組治療過(guò)程癌痛FPS-R評(píng)分比較（n=17，±s，分）

表1　2組治療過(guò)程癌痛FPS-R評(píng)分比較（n=17，±s，分）

組別　治療前　治療1周　治療2周　治療4周對(duì)照組　8 .2 9 ± 1 .0 4 3 .2 4 ± 1 .6 8a3 .1 2 ± 1 .2 3a2 .9 4 ± 1 .4 3a研究組　8 .4 7 ± 1 .0 7 3 .1 8 ± 1 .5 9a2 .6 5 ± 1 .4 1a2 .4 7 ± 1 .3 3a

表2　2組癌痛治療療效比較（n=17，例）

2.22組抑郁癥狀改善情況比較 對(duì)照組治療2、4周后，患者HAMD17評(píng)分雖然較治療前有所下降（P＜0.05），但患者抑郁改善不明顯，HAMD17平均評(píng)分仍＞17分；研究組治療2、4周后，患者抑郁有明顯改善，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），與對(duì)照組比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表3。2.3 2組鹽酸羥考酮緩釋片用藥量比較 2組初始滿意劑量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組在治療過(guò)程日平均用藥量增加，4周平均日用藥量和治療第4周日平均用藥量較初始滿意劑量明顯增加（P＜0.01）。研究組在治療過(guò)程中每天鹽酸羥考酮緩釋片使用劑量較初始滿意劑量有所增加（P＜0.05），但明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表3　2組治療過(guò)程HAMD17評(píng)分比較（n=17，±s，分）

表3　2組治療過(guò)程HAMD17評(píng)分比較（n=17，±s，分）

與治療前比：aP＜0.05，bP＜0.01；與對(duì)照組比：cP＜0.01

組別　治療前　治療2周　治療4周對(duì)照組　1 9 .8 2 ± 3 .4 5 　1 8 .2 9 ± 2 .3 6 4aa　1 8 .1 1 ± 2 .6 7aa研究組　1 9 .8 8 ± 3 .4 1 　1 4 .1 8 ± 2 .9 8 0bc　1 2 .4 7 ± 2 .6 0bc

表4　2組鹽酸羥考酮緩釋片每天用藥量比較（n=17，±s，mg）

表4　2組鹽酸羥考酮緩釋片每天用藥量比較（n=17，±s，mg）

與治療前比：aP＜0.05，bP＜0.01；與對(duì)照組比：cP＜0.05

組別　　初始滿意劑量4周平均日用藥量第4周平均日用藥量對(duì)照組　77.12±23.47 96.12±20.80ba　104.47±23.22ba研究組　75.94±31.89 83.76±26.61ac　85.76±23.87ac

2.42組藥物不良反應(yīng)情況比較 藥物不良反應(yīng)主要有便秘、食欲下降、惡心嘔吐、眩暈、嗜睡、尿潴留等，經(jīng)對(duì)癥處理后可部分緩解，2組患者均未發(fā)生呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)。見(jiàn)表5。

表5　2組藥物不良反應(yīng)情況（例）

3　討論

癌痛尤其是重度癌痛嚴(yán)重影響晚期癌癥患者的生活質(zhì)量，如何有效緩解癌痛，是晚期癌癥患者的治療重點(diǎn)。目前嗎啡作為中重度癌痛治療的一線藥物，仍有30%左右的癌痛不能有效緩解，對(duì)于嗎啡不能緩解的癌痛可采用羥考酮進(jìn)行治療[6]。羥考酮是生物堿蒂巴因中提取的半合成阿片類藥物，通過(guò)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體結(jié)合，模擬內(nèi)源性阿片肽的作用，干擾痛覺(jué)沖動(dòng)傳入中樞而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。鹽酸羥考酮緩釋片口服制劑可以持續(xù)8～12 h緩慢釋放，可有效控制慢性癌痛[7]。本研究應(yīng)用鹽酸羥考酮緩釋片治療重度癌痛患者，F(xiàn)PS-R評(píng)分顯著降低，雖然2組共有7例患者輕微緩解，但較治療前相比癌痛也有所減輕。值得注意的是鹽酸羥考酮緩釋片止痛效果存在個(gè)體差異，即使是FPS-R評(píng)分相同的不同患者用藥量也不完全相同，因此在治療癌痛過(guò)程中應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況及時(shí)調(diào)整鹽酸羥考酮緩釋片用藥劑量。

除癌痛外，抑郁也是影響晚期癌癥患者生活質(zhì)量的重要因素[1]。以往對(duì)于癌痛伴隨的抑郁主要以心理干預(yù)為主，但效果不明確。阿米替林是目前臨床常用的三環(huán)類抗抑郁藥之一，其藥理作用是阻斷去甲腎上腺素、5-羥色胺在神經(jīng)末梢的再攝取，從而使突觸間隙的遞質(zhì)濃度增高，促使突觸傳遞功能而發(fā)揮抗抑郁作用。本研究通過(guò)單用鹽酸羥考酮緩釋片進(jìn)行止痛治療，患者HAMD17評(píng)分雖然較治療前有所降低，但患者抑郁基本沒(méi)有緩解，治療2、4周后HAMD17評(píng)分仍＞17分。而應(yīng)用阿米替林治療2、4周后患者HAMD17評(píng)分顯著降低。

使用羥考酮會(huì)導(dǎo)致便秘、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，藥物劑量增加會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率升高。研究組羥考酮日平均用藥量較初始滿意劑量有所增加，但明顯低于對(duì)照組，這與患者抑郁癥狀改善和阿米替林延長(zhǎng)羥考酮的抑制作用有關(guān)；并且阿米替林可以緩解神經(jīng)病理性疼痛[8]，這也增強(qiáng)了癌痛治療效果，減少了羥考酮的使用量。雖然部分患者服用阿米替林會(huì)出現(xiàn)頭暈、嗜睡的情況，但這改善了基本臥床的晚期腫瘤患者睡眠質(zhì)量。

重度癌痛伴抑郁患者應(yīng)采用綜合治療方法，在止痛治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用抗抑郁藥物改善患者抑郁癥狀，同時(shí)預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量。鹽酸羥考酮緩釋片聯(lián)合阿米替林可提高重度癌痛伴抑郁患者的治療效果，治療過(guò)程中藥物不良反應(yīng)未明顯提高，提高了晚期腫瘤患者的生活質(zhì)量。

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（本文編輯：吳彬）

·臨 床 經(jīng) 驗(yàn)·

Randomized trial of oxycodone hydrochloride prolonged-release tablets with or without amitriptyline for severe cancer pain patients with depression

WANG Jiangang.Department of Liver Disease,the Sixth People’s Hospital of ShaoXing,ShaoXing,312000

Abstract:Objective:To investigate the clinical efficacy of oxycodone hydrochloride prolonged-release tablets with or without amitriptyline for severe cancer pain patients with depression.Methods:Thirty-four patients with severe cancer pain and depression were randomly divided into two groups.Oxycodone hydrochloride sustained-release tablets combined with amitriptyline were applied for 17 patients in treating group.Oxycodone hydrochloride sustained-release tablets without amitriptyline for cancer pain treatment as control group.All patients were observedfor a period of four weeks.The facial pain rating scale (FPS-R) and Hamilton rating scale for depression (HAMD17) were used to assess the clinical efficacy.The dose and adverse drug reactions of Oxycodone were recorded.Results:Pain relieved in each groups of the patients after treatment (P＜0.01).It was more effective that depression improved in treating group,HAMD17 scores were significantly lower than that of pretreatment and the control group (P＜0.01).The average daily dosage of oxycodone hydrochloride prolongedrelease tablets for treating group was significantly lower than that for the control group during the fourth week (P＜0.01) and the adverse reactions between two groups have no significant difference.Conclusion:Oxycodone hydrochloride prolonged-release tablets combined amitriptyline can effectively control severe cancer pain,improve depressive symptoms and quality of life for advanced cancer patients.

Key words:cancer related pain; depression; oxycodone; amitriptyline

作者簡(jiǎn)介：王劍鋼（1984-），男，浙江紹興人，主治醫(yī)師。

收稿日期：2015-04-27

[中圖分類號(hào)]R730.6

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.03.015