楊進(jìn)運(yùn)用雙補(bǔ)湯治療不孕不育經(jīng)驗擷萃

郭士杰

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·名醫(yī)心鑒·

楊進(jìn)運(yùn)用雙補(bǔ)湯治療不孕不育經(jīng)驗擷萃

郭士杰

210023南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院

【摘要】本文主要介紹楊進(jìn)教授從“脾腎為后天、先天之本”的中醫(yī)理論出發(fā)，運(yùn)用《溫病條辨》中的方劑雙補(bǔ)湯治療以脾腎陽虛為主證的不孕不育患者的臨證經(jīng)驗。楊教授認(rèn)為不孕不育患者，因稟賦各異，病非一日而成，故藥非一劑而愈，臨床辨治應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)、整體論治，不可心浮氣躁，隨性換方，更不可大溫大燥一概壯陽。雙補(bǔ)湯具有溫而不燥、補(bǔ)而不膩、滋陰求陽，助陽生陰之功，能顧先天培后天，平補(bǔ)而藥效顯著，經(jīng)臨床反復(fù)驗證，確系是治療男性不育、女性不孕的良方。

【關(guān)鍵詞】雙補(bǔ)湯；不孕不育；名醫(yī)經(jīng)驗；楊進(jìn)教授

楊進(jìn)教授是江蘇省名老中醫(yī)、中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科溫病研究所所長，從事中醫(yī)溫病學(xué)及中醫(yī)內(nèi)科學(xué)研究工作50余載，治病用藥輕盈靈活，組方配伍平和而不雜，病機(jī)辨治準(zhǔn)確，多得到患者口碑相傳。楊進(jìn)教授在溫病大家孟澍江導(dǎo)師的指導(dǎo)下，運(yùn)用溫病方雙補(bǔ)湯治療因男性性功能減退、弱精子癥、少精等導(dǎo)致的不育；或因女性月經(jīng)失調(diào)、滑胎、胎萎不長等導(dǎo)致的不孕，證屬脾腎陽虛型患者的臨床調(diào)治效果顯著，屢試不爽，驗案頗豐，茲與同道共勉。

1雙補(bǔ)湯方源探析

雙補(bǔ)湯方出自吳鞠通《溫病條辨·下焦》第64條：“老年久痢，脾陽受傷，食滑便溏，腎陽亦衰，雙補(bǔ)湯主之”[1]，這是吳鞠通治療痢疾的一個方子。然本病的用藥指導(dǎo)思路則是源自葉天士《臨證指南醫(yī)案·痢》[2]第59蔣氏醫(yī)案中：“久痢，用辛甘溫而效，是脾陽久傷，治有東垣法極是。述食血腥滑必便溏，四肢忽有肉疹。營衛(wèi)內(nèi)應(yīng)脾胃，氣血未得充復(fù)。五旬外，下亦怯。用脾腎兩補(bǔ)：人參、山藥、茯苓、湖蓮、芡實、補(bǔ)骨脂、蓯蓉、萸肉、五味、巴戟、菟絲、覆盆子?！比~天士認(rèn)為該患者的年齡已五旬以上，且久痢不愈，認(rèn)為病情階段當(dāng)是脾腎兩虛，故處以脾腎雙補(bǔ)方藥。吳鞠通善于總結(jié)并歸納葉氏經(jīng)驗，將其所用藥物完整收錄在《溫病條辨》書中，并正式定名為雙補(bǔ)湯。吳氏分析：“人參、山藥、茯苓、蓮子、芡實甘溫而淡者，補(bǔ)脾滲濕，再蓮子、芡實水中之谷，補(bǔ)土而不克水者也；以補(bǔ)骨脂、蓯蓉、巴戟、菟絲、覆盆、萸肉、五味，酸甘微辛者，升補(bǔ)腎臟陰中之陽，而兼能益精氣安五臟者也?！?/p>

2脾腎雙補(bǔ)之精義

男性不育屬于中醫(yī)學(xué)“精冷” “無子” “艱嗣” “虛勞”等范疇。臨床辨治不孕不育患者雖然有男女之殊，但男性不外乎精寒、精薄、氣餒、痰盛、精澀、無精、相火旺等；女性不外乎宮寒、氣血不足、肝氣郁結(jié)、沖任督帶失調(diào)、脾胃虛寒等[3]。病證雖變化不一，然脾與腎則是人體先后天之根本。固護(hù)先天元?dú)猓嘌a(bǔ)后天精氣對臨床辨治不孕不育大有裨益。正如陳士鐸認(rèn)為：“男女皆一，知不一而一者，大約健其脾胃為主，脾胃健而腎亦健矣，何必分男女哉?！苯?jīng)曰：“知其要者，一言而終，不知其要，流散無窮，此之謂也?！盵4]楊進(jìn)教授指出中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，藏精主生殖，腎陽不足，溫煦失司，可導(dǎo)致脾陽不足；脾為后天之本，氣血生化乏源，脾陽不足，亦可導(dǎo)致腎陽虧虛，脾腎不足會造成男性不育，影響精子的質(zhì)量。正如《素問·六節(jié)藏象論》中所說“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，這說明腎若藏精功能正常，腎有所藏，則能促使精液進(jìn)一步的發(fā)育成熟[5]。因此，正是基于以上理論指導(dǎo)，楊進(jìn)教授常常說雙補(bǔ)湯藥物組成，不在于其立方新奇、大溫大寒、孟浪推陳，而是立足于患者根本治之以緩，對于慢性、久治不愈之虛損，平補(bǔ)脾腎，補(bǔ)益精氣，守元顧本。以山藥、茯苓、山茱萸，補(bǔ)脾而不膩，滋腎精以陰中求陽；補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、巴戟天、菟絲子、覆盆子補(bǔ)腎陽而不耗陰，且能陽中求陰；五味子、蓮子、芡實酸甘收澀、護(hù)陰固精、寧心安神。臨床運(yùn)用于脾腎兩虛患者，久服自當(dāng)治病出奇，效驗非凡。

3雙補(bǔ)湯運(yùn)用釋義

3.1謹(jǐn)守病機(jī)

楊進(jìn)教授根據(jù)多年臨床應(yīng)用雙補(bǔ)湯治愈不孕不育經(jīng)驗，在確立患者證屬脾腎陽虛型為主后，即從先后天之本補(bǔ)脾益腎論治，若用于男性弱精子癥導(dǎo)致的不育，脾腎雙補(bǔ)可使脾陽充足氣血生化有源，腎陽充足可促進(jìn)男性精子的發(fā)育，最終提高精子的質(zhì)量；若對于女性因脾腎兩虛而月經(jīng)失調(diào)、滑胎、胎萎不長所致的不孕，效果同等顯著；因此，雙補(bǔ)湯可稱為治療不孕不育的良方。在門診學(xué)習(xí)過程中，楊進(jìn)教授常常告誡學(xué)生，臨床治療不孕不育運(yùn)用雙補(bǔ)湯時，應(yīng)找準(zhǔn)適用要點，隨癥加減必求穩(wěn)妥，切準(zhǔn)病機(jī)；不可心浮氣躁，隨性換方，更不可大溫大燥一概壯陽。須知，病非一日而成，藥非一劑而愈，乾施地造，男女媾精，稟賦各異?；颊咭艘魄橐仔?、強(qiáng)健體魄，順而施之，再輔助以藥，便可事半功倍。

3.2雙補(bǔ)湯適用要點

若女性出現(xiàn)婚久不孕，月經(jīng)延期；或停閉不行，經(jīng)色暗淡，小腹冷痛，帶下量多，清稀如水；或腰膝酸軟，夜尿多；或納少便溏，形寒畏冷，手足不溫，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白，脈沉遲或弱等脾腎虛弱的表現(xiàn)。在男性，則癥見性欲減退，陽痿遺精，精液清冷，精子數(shù)量少，成活率低，有畸形，活動力弱，神疲乏力，腰膝酸軟，四肢偏涼，小便清長，尿頻數(shù)，夜間多尿；或完谷不化，大便溏，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉弱等。癥符合脾腎陽虛為主；或有側(cè)重于脾陽虛；或有側(cè)重于腎陽虛等不同者，雙補(bǔ)湯皆可適用。

4雙補(bǔ)湯辨證化裁

4.1整體論治

由于臨床病證復(fù)雜，患者病情不一，因此應(yīng)靈活掌握運(yùn)用雙補(bǔ)湯辨證化裁原則，兼顧五臟為整體、辨證施治。如治療因男性不育或女性不孕脾腎陽虛重者可加淫羊藿、鹿角霜溫而不燥之品；命門虛衰者酌用附子、肉桂等。腎精不足者亦可選用熟地黃、枸杞子、女貞子益精填髓以陰中求陽；腰酸痛明顯者加沙苑子、杜仲、川續(xù)斷、鎖陽以陽中求陰。兼氣血不足者加炒白術(shù)、炙黃芪、當(dāng)歸等補(bǔ)氣養(yǎng)血，使氣血生化有源；必要時選用阿膠、鹿角膠、紫河車等血肉有情；兼氣滯者，加紫蘇梗、砂仁、木香、白豆蔻理氣行滯；若肝氣不舒，情志郁結(jié)者，加炒柴胡、炒白芍以理氣解郁；兼血熱者，加黃芩、生地黃合二至丸；兼瘀血者，加牡丹皮、紅花等；小便頻數(shù)者，加烏藥、益智仁、升麻以培補(bǔ)下元、益氣升提，溫腎固攝；大便稀溏者可根據(jù)臨床辨證需要選用石榴皮、大腹皮行氣寬中收澀之品等等。

4.2調(diào)經(jīng)種子

楊進(jìn)教授根據(jù)女性月經(jīng)周期的陰陽消長變化規(guī)律，臨床運(yùn)用雙補(bǔ)湯化裁隨之加減變化，或在原方用藥劑量上有所側(cè)重。在經(jīng)前期是陽長之時，相當(dāng)部分患者表現(xiàn)出心肝火旺之證候，運(yùn)用雙補(bǔ)湯補(bǔ)腎助陽的同時兼以涼肝清熱，佐牡丹皮、生梔子、黃芩等；在行經(jīng)期重陽轉(zhuǎn)陰之時，排泄經(jīng)血有利于陽轉(zhuǎn)于陰，根據(jù)月經(jīng)量的多少，方藥劑量加減輕重不同，加丹參、益母草；若伴宮寒者加艾葉、炮姜等；在經(jīng)后期，治以滋陰養(yǎng)血，脾腎雙補(bǔ)，原方加炒白芍、熟地黃、當(dāng)歸、杜仲、川續(xù)斷，以陽中求陰，促進(jìn)陰長；經(jīng)間期排卵之時，是重陰轉(zhuǎn)陽時期，注重補(bǔ)腎調(diào)血，促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟，對于平素氣血虧虛嚴(yán)重患者，血肉有情之品即隨癥加入；因經(jīng)間期正合“的候” “氤氳真機(jī)”，若此時男精壯，女經(jīng)調(diào)，即有子之道也。

5驗案舉隅

病案一：患者，女，33歲，2015年3月2日初診，婚后兩年未孕，多年來畏風(fēng)惡寒，易倦怠、夜眠差，手足不溫。主訴：經(jīng)行量少，一天即凈，有血塊，色暗，周期尚可，經(jīng)行乳房脹痛。飲食可，二便調(diào)。舌苔白，舌體胖大，邊有齒痕，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：不孕。證型：脾腎陽虛兼有肝郁。治法：溫補(bǔ)脾腎，佐以疏肝。處方：熟地黃15 g、當(dāng)歸10 g、補(bǔ)骨脂10 g、巴戟天9 g、沙苑子10 g、炒山藥12 g、淫羊藿10 g、肉蓯蓉10 g、肉桂2 g、制香附10 g、茯苓12 g、炒白術(shù)10 g、炙甘草3 g。14劑，水煎服，每天1劑，早晚分服。

二診：月經(jīng)3月13日即凈，經(jīng)期乳房脹痛減輕，舌脈如前，囑咐其服藥期間注意自我調(diào)節(jié)、舒暢情志。前法續(xù)進(jìn)：熟地黃15 g、山茱萸8 g、巴戟天9 g、茯苓12 g、沙苑子10 g、菟絲子15 g、補(bǔ)骨脂9 g、肉桂2 g、枸杞子15 g、制香附10 g、淫羊藿10 g、肉蓯蓉10 g、覆盆子10 g、炙甘草3 g，服法同前。

三診：畏風(fēng)、惡寒癥狀好轉(zhuǎn)，手足溫可，夜夢減少，諸癥減輕。大便稍干，上方去肉桂續(xù)服。

四診：2015年5月30日，自訴月經(jīng)逾期不至，經(jīng)測血液人絨毛膜促性腺激素顯示已懷孕。續(xù)服保胎法：黨參10 g、炙黃芪15 g、炒白術(shù)10 g、熟地黃12 g、山茱萸8 g、巴戟天9 g、茯苓12 g、炒山藥12 g、川續(xù)斷10 g、砂仁后下5 g、阿膠烊化10 g、木香4 g，服法同前。

按該患者身材瘦弱，自述平素易感冒，手足常年不溫，尤其冬月更為明顯。楊進(jìn)教授認(rèn)為患者先天稟賦稍差，加之后天脾胃虛弱、氣血虧虛、肝腎不足，故畏風(fēng)惡寒、易倦怠、月經(jīng)稀少等，脾腎陽虛，不能溫養(yǎng)四肢，故手足不溫。治療當(dāng)以補(bǔ)益氣血、健后天固先天為主，并囑患者移情易性，調(diào)暢情志，少食生冷之品。

病案二：患者，男，30歲，結(jié)婚4年不育。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療1年無效，經(jīng)朋友介紹來診，2014年9月4日初診。檢查精子密度正常，睪丸B超、內(nèi)分泌性激素及前列腺液檢查均正常?；颊咂剿匮Ｋ嵬?、四肢不溫、大便稀薄、早泄、食欲較差、怕冷，小便清澈、舌淡胖苔薄白，邊有齒痕，脈沉細(xì)而弱。中醫(yī)診斷：不育。證型：脾腎陽虛。治法：溫補(bǔ)脾腎。處方：黨參15 g、炒山藥15 g、茯苓12 g、炒白術(shù)10 g、芡實10 g、補(bǔ)骨脂10 g、肉蓯蓉10 g、山茱萸10 g、巴戟天10 g、菟絲子12 g、覆盆子12 g、附子10 g、炙黃芪12 g、炙甘草3 g，14劑，水煎服，每天1劑，早晚分服。

二診：2014年9月20日來診，腰酸痛減輕、手足已溫、大便正常，食欲佳，自覺神清氣爽，倦怠感消失。上方去芡實、熟附子續(xù)服三月，并囑咐服藥期間可以試著懷孕。

三診：2014年11月20日，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)人絨毛膜促性腺激素檢查被告知，其妻子已懷孕。來診續(xù)服，經(jīng)復(fù)查精子活動率60.52%。

按該患者輾轉(zhuǎn)服藥，多以大溫大燥之品較多，雖時有好轉(zhuǎn)，由于虛不受補(bǔ)，往往導(dǎo)致口瘡、口干、甚至鼻中常感有火氣表現(xiàn)，楊進(jìn)教授處方以平補(bǔ)脾腎為主，稍佐溫養(yǎng)，治之穩(wěn)圖，須知欲速則不達(dá)。囑患者服藥期間節(jié)欲保精，加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體魄。

6結(jié)語

臨床治療內(nèi)科病癥，溫病方中許多方劑只要在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，辨證準(zhǔn)確，掌握好適用要點，臨癥遣用，治病往往多驗。臨床治療不孕不育病癥雖變化多端，但只要抓住病機(jī)，隨癥加減，即可收獲良效。近年來有關(guān)造成男性不育的病因中，弱精子癥發(fā)病率較高，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對此缺乏可靠的治療手段，而臨床以雙補(bǔ)湯加減治療該病，顯現(xiàn)出獨(dú)特的療效。有實驗以小鼠腹腔注射環(huán)磷酰胺制備弱精子癥模型，研究雙補(bǔ)湯對弱精子癥有明顯改善作用[6]。實驗顯示雙補(bǔ)湯可能成為臨床治療弱精子癥所致不育患者的潛在藥物，這為臨床治療弱精子癥患者提供了思路導(dǎo)引和理論依據(jù)。此外，在所導(dǎo)致不孕不育患者的病因中，除了工作緊張、體質(zhì)下降因素外，還與情志不暢、勞神憂思等密切相關(guān)[7]。因而，臨床辨治本病，當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，穩(wěn)中求進(jìn)，既要消除患者負(fù)面情緒、移情易性，還要開導(dǎo)患者保持樂觀從容的積極心態(tài)。

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(本文編輯： 韓虹娟)

作者簡介：郭士杰(1987- ),2014級在讀碩士研究生。研究方向：溫病理論與實踐的應(yīng)用研究。E-mail：657924667@qq.com

【中圖分類號】R249.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.07.019

(收稿日期：2015-12-12)