缺血性中風病的中醫(yī)理論研究概況*

安　鑫　張連運　苑奇志　李群霞　周茂魯

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缺血性中風病的中醫(yī)理論研究概況*

安鑫張連運苑奇志李群霞周茂魯

山東青島市黃島區(qū)第二中醫(yī)醫(yī)院腦病科(青島 266400)

摘要：中風病作為中國居民第一大致死性死因，嚴重困擾了國民生活，加重了家庭經濟負擔，導致國家衛(wèi)生資源大量輸出，而缺血性腦中風是最多見的腦中風類型,雖然現代醫(yī)學對缺血性腦血管病的診治理念及治療方法在不斷更新，但是療效仍待提高。而傳統(tǒng)中醫(yī)藥防治缺血性腦中風病歷史悠久,并證明療效可靠,并成為目前臨床和科研的熱點。我們回顧并展望中醫(yī)中風治療理論，以期為下一步臨床科研提供思路并在此基礎上探索中風病中醫(yī)治療新思路及方法。

關鍵詞：缺血性中風病；中醫(yī)理論；研究概況

1　傳統(tǒng)中醫(yī)對中風病因病機的認識

自秦漢唐至明清民國，關于中風病曾經出現“外風”“內風”以及“非風”等論點，但沒有離開“內虛邪中”的范疇。

1.1秦、漢時期秦、漢時的《黃帝內經》一書對中風病的病因、病機已有較系統(tǒng)的認識?！鹅`樞·刺節(jié)真邪論》提到：“虛邪偏客于半身，其入深，內居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯?！盵4]明確提出中風病因是虛邪偏客,久居半身，待營衛(wèi)衰弱，真氣不足時而留邪發(fā)病這一“內虛邪中”病機。而漢·張仲景在《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》描述[5]：“夫風之為病，當半身不遂……脈微而數，中風使然。”[5]即風邪為患可以引起偏身運動不靈活，脈象微細兼數，脈微為氣血不足，是營衛(wèi)氣不足的表現；數為病邪有余，是邪實的表現，提示了中風的病機是氣血營衛(wèi)虛弱又兼受外邪，同樣體現出了“內虛邪中”的中風病機認識。綜合上述，中風病機的觀點主要是“內虛邪中”理論。

1.2隋唐時期醫(yī)家仍然主張“內虛邪中”理論，認可外風論，并應用續(xù)命湯類治療中風病。巢元方在《諸病源候論》中認為[6]：“風偏枯者，由血氣偏虛，則腠理開，受于風濕，風濕客于半身，在分腠之間，使血氣凝澀，不能潤養(yǎng)，久不瘥，真氣去，邪氣獨留，則成偏枯。邪初在分腠之間，宜溫臥取汗”，他同樣認可“內虛邪中”的中風病機，詳細描述了中風病初始得病時未必表現為偏枯，只有當“真氣去，邪氣獨留”，肉眼可見的中風偏枯才出現，這時，巢氏提出急性期的治療方法，“邪初在分腠之間，宜溫臥取汗”。唐·孫思邈則對中風病有更詳細的論述，《千金要方·治諸風方》：“岐伯曰：中風大法有四，一曰偏枯，二曰風痱，三曰風懿，四曰風痹。夫諸急猝病多是風，初得輕微，人所不悟，宜速與續(xù)命湯?！盵7]指出中風分類，重點提出急性期中風“溫臥取汗”的治療方法，尤其提出治療急性期中風的“小續(xù)命湯”等一系列續(xù)命類方劑并對后世形成較大影響。

1.3宋金元時期以金元四大家為首的醫(yī)家進一步提出了以火立論、以虛立論、以痰立論等疾病認識理論，豐富了中風病機。但是仍以內虛理論為主，更加注重中風病程中存在的“火”“痰濕”等病理因素。金元四大家中的“寒涼派”劉河間，作為金元四大家之首，根據素問《病機十九條》，倡導“六氣皆從火化”，善用寒涼方劑，創(chuàng)立中醫(yī)火熱學說，在《素問玄機原病式》提到：“中風癱瘓者，非謂肝木之風實甚而卒中之，亦非外中于風，良由將息失宜，心火暴甚，腎水虛衰，不能制之，則陰虛陽實而熱氣拂郁?！盵8]而劉河間于晚年的著作《素問病機氣宜保命集》中提到“續(xù)命湯通治八風、五痹、萎厥等疾”等論,并列小續(xù)命湯、大秦蕪湯治療中風。并在《素問玄機原病式》中提出中風“玄府” 病機。他認為[8]“玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛……至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”。玄府閉塞不通或開闔失常,則可氣液血脈、營衛(wèi)精神升降出入的通道出入不暢而形成各種病變,“若目無所見……舌不知味……皮膚不仁等，悉由熱氣佛郁,玄府閉密?！盵8]。劉河間著重強調“熱氣”是玄府閉塞的原因，這也成為他以“火”立論中風的重要理論依據，他選用續(xù)命湯等風藥治火，則含“火郁發(fā)之”之意。李東垣則提出“正虛”的中風病機，《東垣十書》云:“中風從內出，其治法則如外入之證，亦以發(fā)表、攻里、行中道三法也。”指出“中血脈，則口眼喎邪；中腑，則肢節(jié)廢；中臟，則性命危急”，仍然選用小續(xù)命湯及大秦艽湯風藥方劑治療；朱丹溪于《丹溪心法》中談到:“中風大率血虛有痰,治痰為先,次養(yǎng)血行血……”，認為血虛為本，痰熱是標，治法“治之之法，調氣為先”，強調多怒者，宜小續(xù)命湯加減。綜上所述，以上醫(yī)家均肯定了中風“內虛邪中”的病機。

1.4明清民國醫(yī)家肯定內虛，病因主張“內風論”占據主流,但是外風論及小續(xù)命湯仍在臨床使用。明趙獻可在《醫(yī)貫》提到“治中風，又當以真陰虛為本。但陰虛有二：火虛者，專以河間地黃飲子為主。水虛者，又當以六味地黃為主”。明·張景岳提出中風“非風”,認為“內傷積損”是其主要病因, 仍然注重中風“內虛”病機，其在《景岳全書》進一步分析“陰虧于前，而陽損于后，陰陷于下，而陽泛于上，以致陰陽相失……猝然仆倒。”對中風痰證治療不主張“痰氣不甚者，不必可猜其為痰，而妄用痰藥”，主張“治痰者，必當溫脾強腎，以治痰之本”。清初名醫(yī)喻昌在《醫(yī)門法律》中提出中風因“陽虛而風居空竅，漸入府藏”，認為續(xù)命湯治療中風有效，不僅祛風而且“驅風之中兼填空竅”；主張治療中風需如傷寒治法，認為“風邪從外入者，必驅之使從外出”。清代醫(yī)家葉天士進一步提出“陽化內風說”，《臨證指南醫(yī)案》記載“肝為風臟,因精血衰耗,水不涵木,木少滋榮,故肝陽偏亢,內風時起”。清代王清任提出中風病的“氣虛血瘀”理論,《醫(yī)林改錯》云：“無氣則不能動；不能動，名曰半身不遂”，并創(chuàng)立中風方劑補陽還五湯,補氣以通絡。清徐靈胎認為“續(xù)命湯共有數首,皆有精義”，主張用續(xù)命湯法治療中風，并記述自己用續(xù)命湯治療中風有顯效的醫(yī)案。清代著名醫(yī)家尤怡主張“卒中八法”治療中風，主張續(xù)命湯不可竟廢，用于“泄大邪”，在《金匱翼》中云“虛邪賊風……豈清熱，益氣，理痰所能愈哉”。民國張山雷受西醫(yī)解剖理論的影響，強調內風為主要病機，因此治療時強調應以“潛鎮(zhèn)攝納”為總原則，腦為諸陽之會，缺血性中風時玄府不暢，氣機不能“升降出入”，一味潛鎮(zhèn)，稍顯不足。

2　現代中醫(yī)對缺血性中風病因病機的研究

現代中醫(yī)學隨著對中風病人的觀察更系統(tǒng)，結合現代醫(yī)學對缺血性腦卒中病理認識的深入,河間玄府學說及小續(xù)命湯類方治療中風重新得到深入研究, 同時出現了毒損腦絡學說及痰熱腑實學說、氣虛生風學說、氣陰兩虛生風學說、血瘀學說等，現淺述如下。

2.1玄府學說的發(fā)揮及續(xù)命湯在中風治療中再認識常氏[10]認為水淫玄府、濁毒損腦是中風病急性期的基本病機。治療以開通玄府、利水解毒為大法，強調治療熱郁玄府，可配伍辛熱宣通藥物，使局部玄府盡快恢復流通滲灌，由于單純寒涼直折。鄭國慶[11]總結張志遠教授開通玄府法治療中風病“ 蓋辛熱之藥能開發(fā)郁結, 使氣液宣通, 流濕潤燥, 氣和而已”，主張辛熱藥散郁結, 通氣液，暢神機，同時主張用辛溫藥時宜以寒藥佐之。季帥等[12]研究認為腦內玄府閉塞是CIR(腦缺血再灌注損傷)的病機根本，主張以開通玄府法治療CIR。崔金濤[13]探討應用小續(xù)命湯治療中風，認為中風病人陰邪停于腦絡，以小續(xù)命湯麻黃桂枝諸辛藥與風藥相合，疏導營衛(wèi)，開玄府，透伏邪，使血絡之伏邪散出，優(yōu)于活血化瘀法。王耀頃[14]總結李可用續(xù)命湯治療中風經驗，認為麻桂附細可祛外風，回陽救逆，透伏邪等。張麗瑛等[15]用小續(xù)命湯治療30例缺血性腦卒中，發(fā)現小續(xù)命湯發(fā)揮調脂、改善循環(huán)、抗動脈粥樣硬化等效應，優(yōu)于常規(guī)單用西藥治療。

2.2痰熱腑實學說及毒損腦絡學說王氏提出中風痰熱腑實學說，并主張通腑化痰法治療中風病[16]，創(chuàng)制星蔞承氣湯治療中風痰熱腑實證；還提出中風 “毒損腦絡”理論[17]：中風后，形體損傷，產生病理產物，在體內積聚形成“毒”，而毒邪又損傷腦絡，導致血脈不暢，肢體功能障礙甚至神志不清，主張應用解毒通絡法治中風；基于 “毒損腦絡”病機，清熱活血藥苦碟子注射液被用于缺血性中風急性期的治療。劉姣等[18]總結苦碟子注射液治療急性腦梗死的系統(tǒng)評價認為，苦碟子注射液改善急性腦梗死患者神經功能缺損可能有效(觀察時間針對14天)。程發(fā)峰等[19]總結清熱解毒治法指導下的中藥如清開靈注射液、醒腦靜注射液等在治療急性缺血性中風,觀察組療效明顯優(yōu)于對照組,顯著改善臨床神經系統(tǒng)功能評分。

2.3氣虛生風學說、氣陰兩虛生風學說的進一步研究馬麗虹、李可建等[20]進行中風氣虛生風病機假說的循證檢驗研究，以傳統(tǒng)中醫(yī)理論指導，氣虛狀態(tài)，運血無力，就會出現血液瘀滯腦絡，發(fā)生缺血性腦卒中；在臨床上應用黃芪注射液、刺五加注射液等中藥注射劑，通過改善機體氣虛狀態(tài)，既發(fā)揮行血作用，治療缺血性中風，其 Meta- 分析顯示黃芪注射液、刺五加注射液治療缺血性中風急性期有效，且統(tǒng)計結果穩(wěn)定。張永全等[21]將 164 例氣虛血瘀型腦梗死患者分成 2 組，治療組西醫(yī)常規(guī)治療基礎上加用補陽還五湯，結果顯示治療組在神經功能評分、總有效率上均優(yōu)于對照組。馬麗虹、李可建等[22]進行中風氣陰兩虛生風病機假說的循證檢驗研究，應用 Jadad 評分法評價研究質量，應用 Meta分析等方法合并統(tǒng)計相關數據，應用敏感性分析、失效安全數計算分別定性、定量檢驗統(tǒng)計結果的穩(wěn)定性，獲得相對可靠的臨床療效證據。 結果顯示參麥注射液、生脈注射液治療缺血性中風急性期均有效。

2.4血瘀學說及瘀血證的進一步研究瘀血證是中風病機研究的熱點之一，近年研究分布在陰虛血瘀、痰瘀互結、熱瘀內結、陽亢血瘀等方面。馬麗虹、李可建等[23]進行缺血性中風急性期陰虛血瘀生風病機假說的循證檢驗研究，顯示這一假說的臨床療效證據充分。脈絡寧注射液應用于急性缺血性中風的治療研究臨床數據通過 Meta分析認為統(tǒng)計結果穩(wěn)定。張?zhí)m坤等[24]在西醫(yī)基礎治療的基礎上用“益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡”為治則的“腦心疏方”治療缺血性中風患者 40例，較對照組可顯著提高臨床療效( 95%Vs80%，P <0.05) ，減少神經功能缺損癥狀、體征，改善中醫(yī)證候 (P均<0.01) 。劉曉麗等[25]用熄風化痰通絡湯治療缺血性中風50例臨床療效觀察，治療組在抗血小板聚集等常規(guī)治療基礎上加用熄風化痰通絡湯治療，結果總有效率治療組明顯優(yōu)于對照組 ( 98%Vs76%，P<0.05) ；治療組和對照組的中醫(yī)癥候學療效治療組明顯優(yōu)于對照組( 98%Vs84%，P<0.01)。吳飛燕等[26]用潛陽通絡方治療急性腦梗死患者38例，總有效率 92.11%，臨床療效治療組優(yōu)于對照組，治療組 CSS 評分和改良 Ashworth 評分、血漿 FIB，D-D 和 vWF 水平等改善均優(yōu)于對照組。

3　評述與展望

綜上所述,傳統(tǒng)中醫(yī)家在長期治療中風病的基礎上,總結中風病特點,結合自然科學的發(fā)展,不斷探索思辨中風病病因病機,現代中醫(yī)學家結合現代醫(yī)學進展,在中醫(yī)實踐基礎上，進一步研究中風病病理特點，取得了明顯的進展。筆者認為中醫(yī)藥治療急性中風已經積累了豐富的經驗，但是我們應該一方面繼續(xù)挖掘傳統(tǒng)中醫(yī)文化精髓比如繼續(xù)深入研究中風“玄府”理論，另一方面開展臨床科研，進行富有中醫(yī)特色的循證研究，探索治療急性中風病的中醫(yī)新思路、新方法。

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*基金項目：2015年青島市醫(yī)療衛(wèi)生優(yōu)秀青年人才基金

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.08.074

文章編號：1003-8914(2016)-08-1205-04

收稿日期：(本文校對：逄艷2015-10-09)

Research Progress of TCM Theory on Ischemic Stroke

AN XinZHANG LianyunYUAN QizhiLI QunxiaZHOU Maolu

(Department of Encephalopathy, Qingdao Huangdao District Second Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shandong, Qingdao 266400, China)

Abstract：ObjectiveThe stroke as the first deadly death of Chinese residents plagued the national life, added to the family economic burden, and caused a lot of national health resources output. And ischemic stroke is the most common type of stroke, although modern medicine diagnosis and treatment of ischemic cerebrovascular disease is developing and constantly updated, but the effect remained to be improved. The traditional Chinese medicine in the prevention and treatment of ischemic stroke disease has a long history, which had reliable curative effect, and is becoming a hot spot of current clinical and scientific research. We reviewed and prospected TCM theory in the treatment of stroke, in order to provide ideas for the next step of clinical research of TCM, on the basis of the discussion, to explore new ideas and methods.

Key words：Ischemic stroke; TCM theory; Research progress