黃婉怡,潘俊輝 (指導(dǎo):邱志楠)
(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科,廣東廣州 510120)
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邱志楠以溫腎法治療頑咳頑喘經(jīng)驗(yàn)總結(jié)
黃婉怡,潘俊輝(指導(dǎo):邱志楠)
(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科,廣東廣州510120)
摘要:總結(jié)邱志楠教授對(duì)頑咳頑喘病機(jī)中“腎陽”重要性的認(rèn)識(shí)及其運(yùn)用“溫腎法”治療慢性難治性咳喘的經(jīng)驗(yàn)。邱教授認(rèn)為腎陽是肺氣、肺陽之根,腎中陰陽失調(diào)是頑咳、頑喘的病機(jī)關(guān)鍵,治療頑咳、頑喘應(yīng)注重調(diào)動(dòng)腎陽以振奮肺陽及一身正氣。運(yùn)用“溫腎法”治療慢性難治性咳喘應(yīng)盡早應(yīng)用,在急性發(fā)作或急性加重期即應(yīng)佐以溫腎;且應(yīng)貫穿全程,急性期用之扶正以抗邪,遷延期或緩解期用之扶正以固本。溫腎法可與清肺并用,溫腎可化痰,溫腎可攝斂固本?!皽啬I法”在難治性咳喘性疾病的治療中常有打破邪正對(duì)峙局面、克敵制勝之效,對(duì)發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)治療難治性慢性咳喘性疾病具有重要臨床價(jià)值。
關(guān)鍵詞:頑咳;頑喘;溫腎;邱志楠;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)
全國名老中醫(yī)邱志楠教授(以下簡(jiǎn)稱邱老)從醫(yī)50余年,創(chuàng)立“嶺南平治肺病”學(xué)術(shù)思想?!皫X南平治肺病”學(xué)術(shù)思想經(jīng)邱老的全國第二批學(xué)術(shù)繼承人、廣東省名中醫(yī)潘俊輝教授帶領(lǐng)的繼承團(tuán)隊(duì)的不斷整理總結(jié),及其歷經(jīng)30余年的臨床應(yīng)用和驗(yàn)證,現(xiàn)已發(fā)展為較為完整的學(xué)術(shù)體系[1]?!皫X南平治肺病”學(xué)術(shù)體系以“平調(diào)陰陽、扶正祛邪”為核心思想,有較豐富的頑咳頑喘治療思路和經(jīng)驗(yàn)。哮喘、慢性阻塞性肺疾?。–OPD)、支氣管擴(kuò)張、慢性咳嗽、肺纖維化等以咳、喘為主要癥狀的慢性呼吸疾病,雖已有較公認(rèn)的西醫(yī)診療常規(guī),但仍有相當(dāng)部分患者采用西藥治療效果不佳、反復(fù)發(fā)作或急性加重,甚至導(dǎo)致不可逆的呼吸功能損害。“溫腎法”是邱老“平治肺病”學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)中最具代表性的治法,其應(yīng)用時(shí)機(jī)、具體治法、藥物配伍等頗具特色,尤其在難治性咳喘性疾病的治療中,溫腎法往往是打破邪正對(duì)峙局面、克敵制勝的點(diǎn)睛之筆?,F(xiàn)將邱老應(yīng)用溫腎法在難治性咳喘中的經(jīng)驗(yàn)整理如下。
1.1腎陽是肺氣、肺陽之根
肺與腎的臟腑生理功能聯(lián)系主要包括呼吸運(yùn)動(dòng)中肺司呼吸、腎主納氣,水液代謝中,肺通調(diào)水道、腎為主水之臟,以及陰液資生、金水相生。邱老在傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)之上補(bǔ)充了肺與腎在陽氣方面的聯(lián)系,在強(qiáng)調(diào)“肺陽”重要性的基礎(chǔ)上,提出“腎陽是肺氣、肺陽之根”。
邱老立足“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之,以平為期”(《素問·至真要大論》),凝練出“平治肺病”的學(xué)術(shù)思想。依據(jù)“無陰則陽無以生,無陽則陰無以化”的陰陽對(duì)立統(tǒng)一觀,以及五臟六腑各藏其陰陽,認(rèn)為臟腑自身及臟腑之間的陰陽失調(diào)是疾病發(fā)生的根本。由于“肺者氣之本”,“肺主一身之氣”,氣又屬陽,故后人逐漸將肺陽合稱于肺氣之中,甚少專論肺陽,而多論肺氣、肺陰。邱老指出,要調(diào)平肺中陰陽,就不能不重視肺陽?!吧辖归_發(fā),宣五谷味,熏膚,充身,澤毛”,“上焦出氣,以溫分肉而養(yǎng)骨節(jié),通腠理”。衛(wèi)氣通于肺,肺主衛(wèi)陽,故衛(wèi)陽的部分生理功能及病理變化當(dāng)為肺陽所屬。而衛(wèi)氣出于下焦,衛(wèi)陽出于腎陽,肺陽的根源也在腎陽。在咳喘性疾病,尤其是慢性咳喘或難治性咳喘的患者均有不同程度的背冷怯寒、面色白、自汗、鼻流清涕、鼻頭清冷、痰白質(zhì)稀如泡沫狀,甚或紫紺、顏面浮腫等寒象,這些都屬于肺陽虛衰或肺腎陽虛的表現(xiàn)。
1.2腎中陰陽失調(diào)是慢性肺病反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵
肺之陰陽與腎之陽陰互相資生,除了五行上的相生,也有經(jīng)絡(luò)上的聯(lián)系,如“腎足少陰之脈,其支者,從肺出絡(luò)心,注胸中”(《靈樞·經(jīng)脈篇》)。病理上肺與腎也緊密相關(guān)?!胺问痔幹},是動(dòng)則病肺脹滿,膨膨而喘咳,是主肺所生病者,咳上氣喘,渴煩心,胸滿;腎足少陰之脈…是動(dòng)則病喝喝而喘,坐而欲起……是主腎所生病者,口熱舌干,咽腫,上氣,嗌干”?!峨y經(jīng)》云“吸入心與肺,呼出肝與腎”。邱老立足《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》思想,強(qiáng)調(diào)腎中陰陽失調(diào)在慢性肺病病機(jī)中的關(guān)鍵作用。久病必虛,在慢性咳喘中,久咳耗傷正氣,肺氣不足,金不生水,易致腎虛;脾屬土,肺屬金,子盜母氣,導(dǎo)致脾氣虛。臟器虛弱,其中腎虛為病之根本?!毒霸廊珪吩啤拔迮K之氣分受傷,則病必自上而下,由肺由脾,以極于腎。五臟之精分受傷,則病必自下而上,由腎由脾,以極于肺。肺腎俱病,則他臟不免矣”。
1.3“溫腎法”是治療頑咳頑喘的重要治法
邱老指出,肺腎陽虛、痰瘀伏肺為頑咳頑哮的病理基礎(chǔ)。臨床上,哮喘、COPD等慢性咳喘患者在求助中醫(yī)之前大多已接受長期的西醫(yī)治療,每遇急性加重期即使用抗生素,雖能暫時(shí)控制感染性炎癥,但臟腑功能并未真正恢復(fù),反而使肺腎陽氣受到反復(fù)折損。陽氣不行,則肺中津凝不布、血行郁滯,久之便有宿痰、瘀血留滯脈絡(luò),導(dǎo)致癥狀遷延不愈、反復(fù)發(fā)作。若久發(fā)不止,正氣潰散,精氣內(nèi)傷,腎之真元損失,根本不固,則咳喘再次發(fā)作時(shí),無論是西醫(yī)的抗生素、解痙平喘藥或是一般的宣肺化痰中藥都難以勝任。中醫(yī)在此類疾病中最突出的優(yōu)勢(shì)就是“扶助正氣”。誠如張景岳所述“勞損之嗽,最為難治,正以其病在根本,而不易為力也”,其病根本正是在腎。因此,溫腎法在頑咳頑喘的治療具有舉足輕重的意義。現(xiàn)代諸多名老中醫(yī)(邵長榮、沈自尹、洪廣祥等)都認(rèn)同補(bǔ)腎法在治療哮喘、慢性阻塞性肺疾病等肺病上的重要性[2]?,F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究也表明補(bǔ)腎法可減輕支氣管哮喘的氣道炎癥、氣道重建、氣道高反應(yīng)性等[3]。
邱老在頑咳頑喘中應(yīng)用“溫腎法”的時(shí)機(jī)有兩大特點(diǎn):一是盡早應(yīng)用,在急性發(fā)作或急性加重期就佐以溫腎,如淫羊藿、熟附子等,即使肺熱、痰熱明顯也不必避用,旨在振奮肺腎之陽以抗邪;二是貫穿全程,急性期用之扶正以抗邪,遷延期或緩解期用之扶正以固本。
2.1溫腎清肺,寒溫并用
哮喘急性發(fā)作、COPD急性加重期??梢姺螣峄蛱禑崽N(yùn)肺,邱老對(duì)此多主張寒溫并用。一方面以清熱、化痰之品以對(duì)抗外邪(也包括短期合理應(yīng)用抗生素),另一方面也稍佐溫腎藥物以溫助肺衛(wèi)陽氣,既能協(xié)助抗邪外出,又可防止外邪深入。邱老強(qiáng)調(diào),清熱藥不可過用苦寒,避免損失陽氣,也避免苦寒降泄不利肺氣宣發(fā),常用青天葵、桑白皮、蒲公英、魚腥草、石膏、黃芩等[4]。對(duì)于肺熱顯著者,邱老常以黃芩、青天葵、蒲公英三品合用。青天葵是嶺南特色草藥,是邱老治肺的重要經(jīng)驗(yàn)用藥,除了看好其良好的平喘、清肺功效之外,邱老尤其重視其性味甘涼無毒、祛邪而不傷正的特點(diǎn),認(rèn)為青天葵是體虛邪盛之咳喘患者的首選良藥。此期溫腎藥常用淫羊藿,素體陽虛明顯者可酌加熟附子。邱老指出,淫羊藿以葉入藥,質(zhì)地輕清而可上行達(dá)表,既能補(bǔ)腎壯陽、由腎及肺扶助上焦陽氣,還能祛風(fēng)除濕以利散邪,此藥溫而不燥、補(bǔ)而不膩,在痰熱實(shí)邪較盛之時(shí)及在大堆清化藥物中用之,并無助熱、留邪之弊?,F(xiàn)代藥理研究證實(shí)淫羊藿具有抑制氣道炎癥及改善氣道重塑的作用[5],可資佐證。
邱老指出,在慢性咳喘性疾病中,寒熱錯(cuò)雜之證最多,純寒之證有之,存熱無寒之證鮮見,即使患者間有咯白粘稠痰與黃膿痰并見,也不可將誤認(rèn)為是純熱之證,而單用清化痰熱法,更不可以西醫(yī)抗感染的觀點(diǎn)指導(dǎo)中醫(yī)用藥。切忌認(rèn)為“感染”而肆用寒涼,而應(yīng)立足于其陽虛為其本,痰熱為其標(biāo)的病機(jī)特點(diǎn)。
2.2溫腎化痰,法遵仲景
慢性咳喘患者多夾痰飲。痰飲充斥,掩蔽陽氣,以致陽不衛(wèi)外,無力御邪,稍一觸冒風(fēng)寒,即可引動(dòng)伏飲,夾感而發(fā)。飲為陰邪,在夏秋尚可,入冬則陽微陰長,陽氣不能衛(wèi)外,若觸寒受風(fēng),最易引發(fā)。因此,患者每以春冬受寒發(fā)病。邱老治痰法遵仲景,以“溫藥和之”為大法。邱老指出,頑咳頑喘之痰與腎氣不足以溫升,致使痰滯胸膈有關(guān),因而“溫藥和之”治肺中痰飲,溫腎不可或缺。常以溫藥配伍行氣、消飲、開肺、導(dǎo)痰、清熱等藥,攻補(bǔ)兼施。所用方劑采用“二陳”(半夏、陳皮或桔紅皮、茯苓)、“五子”(邱老在三子養(yǎng)親湯發(fā)展而來,紫蘇子、白芥子、萊菔子、葶藶子、車前子)類方[6],并配以麻黃、生姜、細(xì)辛等辛溫之品宣散肺寒。此期常用的溫腎藥是熟附子、淫羊藿。邱老指出,凡陽氣不到之處,即為飲邪停滯之處,唯有加入附子大振腎中元陽方可克敵,用量多在15 g以上,常與細(xì)辛合用,以加強(qiáng)溫經(jīng)通陽散寒。
2.3溫腎攝斂,固本扶正
咳喘進(jìn)入緩解期后治療應(yīng)重在扶正,這是中醫(yī)的一致認(rèn)識(shí)。對(duì)于慢性咳喘,扶正固本、溫腎補(bǔ)腎是邱老必用的治法。
2.3.1脾腎雙補(bǔ)法《醫(yī)學(xué)心悟》(清·程鐘齡)所謂“外感之喘,多出于肺,內(nèi)傷之喘,未有不由于腎者”。邱老指出,頑咳頑喘單從肺脾論治,單用培土生金之法往往力不逮,常以補(bǔ)中益氣湯合溫補(bǔ)腎陽藥,常用的溫腎藥有淫羊藿、補(bǔ)骨脂、熟附子、紫河車等。紫河車乃“補(bǔ)陰陽兩虛之藥,有反本還元之功”(《本草經(jīng)疏》),邱老對(duì)此藥相當(dāng)推崇,稱其為先天腎精所化,切中頑咳頑喘腎元虧衰的根本。紫河車治療幼年起病的哮喘、長期使用激素的咳喘且以腎精虧虛證候明顯的患者,其功效非一般草木無情之品能比。
2.3.2陰陽雙補(bǔ)法邱老強(qiáng)調(diào)“調(diào)整陰陽,以平為期”,指出腎中沒有單純的陰虛或陽虛,腎陰虛、腎陽虛是腎虛證的一體兩面,務(wù)必陰陽雙補(bǔ),只是在不同階段針對(duì)偏陰虛或偏陽虛的證候偏重補(bǔ)陰或補(bǔ)陽。常以山茱萸、五味子與熟附子、淫羊藿等相配,隨證調(diào)整補(bǔ)陰藥、補(bǔ)陽藥的比例。
2.3.3散收并用法慢性咳喘之肺氣不降,究其根源是腎不納氣,因此補(bǔ)腎之中必須收斂腎氣。常用山茱萸、五味子、酸棗仁、仙鶴草等酸味收斂、兼滋腎陰的藥物治療,且常以酸棗仁、仙鶴草、山茱萸3味藥合用(成人量,各15 g);腎精虧虛者合用紫河車。并常用山茱萸常配淫羊藿、五味子配細(xì)辛,甚得陰陽開合之妙。
2.4創(chuàng)制天龍咳喘靈治療頑咳頑喘
邱老依據(jù)肺系慢性疾病的病機(jī)特點(diǎn),創(chuàng)制天龍咳喘靈膠囊。該膠囊應(yīng)用于臨床已20余年,全方立足于溫腎化痰活血,調(diào)平腎中陰陽,是邱老溫腎法治療頑咳頑喘思路的集中體現(xiàn)。臨床研究表明:天龍咳喘靈膠囊對(duì)哮喘[7-8]、COPD[9-10]、慢性咳嗽[11]、肺癌術(shù)后咳嗽[12]等慢性肺性疾病療效卓著。該藥由青天葵、法半夏、五味子、款冬花、熟附子等12味中藥組成,方以熟附子振奮腎中元陽,陽生陰長,使腎中元?dú)饣性?,肺氣賴以恢?fù)和補(bǔ)充;五味子收斂五臟之氣而納于腎,調(diào)理肺氣;款冬花、法半夏擅長祛痰降逆平喘,對(duì)肺虛受邪致咳之標(biāo)證有較好的治療作用。實(shí)驗(yàn)研究表明:天龍喘咳靈含藥血清能促進(jìn)人氣道上皮細(xì)胞(16HBE)的增殖和損傷區(qū)域的遷移修復(fù)[13],從而治療慢性氣道炎癥性疾病;天龍喘咳靈的療效機(jī)制可能與降低轉(zhuǎn)化生長因子2-β1誘導(dǎo)的ERK1/2磷酸化,抑制氣道上皮下成纖維細(xì)胞(HPBFs)的α-平滑肌肌動(dòng)蛋白的表達(dá)等有關(guān)[14],由此可佐證溫振腎陽對(duì)慢性氣道損傷治療的重要價(jià)值。
邱志楠教授“嶺南平治肺病”學(xué)術(shù)體系包含了中醫(yī)肺病尤其是慢性咳喘性疾病的多種治法和用藥經(jīng)驗(yàn),可為慢性咳喘性疾病的中醫(yī)治療提供參考。
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【責(zé)任編輯:賀小英】
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中圖分類號(hào):R256.1
文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A
文章編號(hào):1007-3213(2016)03 - 0443 - 03
DOI:10.13359/j.cnki.gzxbtcm.2016.03.036
收稿日期:2015-10-15
作者簡(jiǎn)介:黃婉怡(1983-),女,主治醫(yī)師,講師;E-mail:winfish_hwy@163.com
基金項(xiàng)目:廣東省科技廳資助項(xiàng)目(編號(hào):2013A032500007)