邱志楠以溫腎法治療頑咳頑喘經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

黃婉怡，潘俊輝　（指導(dǎo)：邱志楠）

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科，廣東廣州　510120）

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邱志楠以溫腎法治療頑咳頑喘經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

黃婉怡，潘俊輝（指導(dǎo)：邱志楠）

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科，廣東廣州510120）

摘要：總結(jié)邱志楠教授對(duì)頑咳頑喘病機(jī)中“腎陽”重要性的認(rèn)識(shí)及其運(yùn)用“溫腎法”治療慢性難治性咳喘的經(jīng)驗(yàn)。邱教授認(rèn)為腎陽是肺氣、肺陽之根，腎中陰陽失調(diào)是頑咳、頑喘的病機(jī)關(guān)鍵，治療頑咳、頑喘應(yīng)注重調(diào)動(dòng)腎陽以振奮肺陽及一身正氣。運(yùn)用“溫腎法”治療慢性難治性咳喘應(yīng)盡早應(yīng)用，在急性發(fā)作或急性加重期即應(yīng)佐以溫腎；且應(yīng)貫穿全程，急性期用之扶正以抗邪，遷延期或緩解期用之扶正以固本。溫腎法可與清肺并用，溫腎可化痰，溫腎可攝斂固本?！皽啬I法”在難治性咳喘性疾病的治療中常有打破邪正對(duì)峙局面、克敵制勝之效，對(duì)發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)治療難治性慢性咳喘性疾病具有重要臨床價(jià)值。

關(guān)鍵詞：頑咳；頑喘；溫腎；邱志楠；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

全國名老中醫(yī)邱志楠教授（以下簡(jiǎn)稱邱老）從醫(yī)50余年，創(chuàng)立“嶺南平治肺病”學(xué)術(shù)思想?！皫X南平治肺病”學(xué)術(shù)思想經(jīng)邱老的全國第二批學(xué)術(shù)繼承人、廣東省名中醫(yī)潘俊輝教授帶領(lǐng)的繼承團(tuán)隊(duì)的不斷整理總結(jié)，及其歷經(jīng)30余年的臨床應(yīng)用和驗(yàn)證，現(xiàn)已發(fā)展為較為完整的學(xué)術(shù)體系［1］?！皫X南平治肺病”學(xué)術(shù)體系以“平調(diào)陰陽、扶正祛邪”為核心思想，有較豐富的頑咳頑喘治療思路和經(jīng)驗(yàn)。哮喘、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、支氣管擴(kuò)張、慢性咳嗽、肺纖維化等以咳、喘為主要癥狀的慢性呼吸疾病，雖已有較公認(rèn)的西醫(yī)診療常規(guī)，但仍有相當(dāng)部分患者采用西藥治療效果不佳、反復(fù)發(fā)作或急性加重，甚至導(dǎo)致不可逆的呼吸功能損害。“溫腎法”是邱老“平治肺病”學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)中最具代表性的治法，其應(yīng)用時(shí)機(jī)、具體治法、藥物配伍等頗具特色，尤其在難治性咳喘性疾病的治療中，溫腎法往往是打破邪正對(duì)峙局面、克敵制勝的點(diǎn)睛之筆?，F(xiàn)將邱老應(yīng)用溫腎法在難治性咳喘中的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1　“溫腎法”在咳喘治療中的意義

1.1腎陽是肺氣、肺陽之根

肺與腎的臟腑生理功能聯(lián)系主要包括呼吸運(yùn)動(dòng)中肺司呼吸、腎主納氣，水液代謝中，肺通調(diào)水道、腎為主水之臟，以及陰液資生、金水相生。邱老在傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)之上補(bǔ)充了肺與腎在陽氣方面的聯(lián)系，在強(qiáng)調(diào)“肺陽”重要性的基礎(chǔ)上，提出“腎陽是肺氣、肺陽之根”。

邱老立足“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”（《素問·至真要大論》），凝練出“平治肺病”的學(xué)術(shù)思想。依據(jù)“無陰則陽無以生，無陽則陰無以化”的陰陽對(duì)立統(tǒng)一觀，以及五臟六腑各藏其陰陽，認(rèn)為臟腑自身及臟腑之間的陰陽失調(diào)是疾病發(fā)生的根本。由于“肺者氣之本”，“肺主一身之氣”，氣又屬陽，故后人逐漸將肺陽合稱于肺氣之中，甚少專論肺陽，而多論肺氣、肺陰。邱老指出，要調(diào)平肺中陰陽，就不能不重視肺陽?！吧辖归_發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛”，“上焦出氣，以溫分肉而養(yǎng)骨節(jié)，通腠理”。衛(wèi)氣通于肺，肺主衛(wèi)陽，故衛(wèi)陽的部分生理功能及病理變化當(dāng)為肺陽所屬。而衛(wèi)氣出于下焦，衛(wèi)陽出于腎陽，肺陽的根源也在腎陽。在咳喘性疾病，尤其是慢性咳喘或難治性咳喘的患者均有不同程度的背冷怯寒、面色白、自汗、鼻流清涕、鼻頭清冷、痰白質(zhì)稀如泡沫狀，甚或紫紺、顏面浮腫等寒象，這些都屬于肺陽虛衰或肺腎陽虛的表現(xiàn)。

1.2腎中陰陽失調(diào)是慢性肺病反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵

肺之陰陽與腎之陽陰互相資生，除了五行上的相生，也有經(jīng)絡(luò)上的聯(lián)系，如“腎足少陰之脈，其支者，從肺出絡(luò)心，注胸中”（《靈樞·經(jīng)脈篇》）。病理上肺與腎也緊密相關(guān)?！胺问痔幹}，是動(dòng)則病肺脹滿，膨膨而喘咳，是主肺所生病者，咳上氣喘，渴煩心，胸滿；腎足少陰之脈…是動(dòng)則病喝喝而喘，坐而欲起……是主腎所生病者，口熱舌干，咽腫，上氣，嗌干”?！峨y經(jīng)》云“吸入心與肺，呼出肝與腎”。邱老立足《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》思想，強(qiáng)調(diào)腎中陰陽失調(diào)在慢性肺病病機(jī)中的關(guān)鍵作用。久病必虛，在慢性咳喘中，久咳耗傷正氣，肺氣不足，金不生水，易致腎虛；脾屬土，肺屬金，子盜母氣，導(dǎo)致脾氣虛。臟器虛弱，其中腎虛為病之根本?！毒霸廊珪吩啤拔迮K之氣分受傷，則病必自上而下，由肺由脾，以極于腎。五臟之精分受傷，則病必自下而上，由腎由脾，以極于肺。肺腎俱病，則他臟不免矣”。

1.3“溫腎法”是治療頑咳頑喘的重要治法

邱老指出，肺腎陽虛、痰瘀伏肺為頑咳頑哮的病理基礎(chǔ)。臨床上，哮喘、COPD等慢性咳喘患者在求助中醫(yī)之前大多已接受長期的西醫(yī)治療，每遇急性加重期即使用抗生素，雖能暫時(shí)控制感染性炎癥，但臟腑功能并未真正恢復(fù)，反而使肺腎陽氣受到反復(fù)折損。陽氣不行，則肺中津凝不布、血行郁滯，久之便有宿痰、瘀血留滯脈絡(luò)，導(dǎo)致癥狀遷延不愈、反復(fù)發(fā)作。若久發(fā)不止，正氣潰散，精氣內(nèi)傷，腎之真元損失，根本不固，則咳喘再次發(fā)作時(shí)，無論是西醫(yī)的抗生素、解痙平喘藥或是一般的宣肺化痰中藥都難以勝任。中醫(yī)在此類疾病中最突出的優(yōu)勢(shì)就是“扶助正氣”。誠如張景岳所述“勞損之嗽，最為難治，正以其病在根本，而不易為力也”，其病根本正是在腎。因此，溫腎法在頑咳頑喘的治療具有舉足輕重的意義。現(xiàn)代諸多名老中醫(yī)（邵長榮、沈自尹、洪廣祥等）都認(rèn)同補(bǔ)腎法在治療哮喘、慢性阻塞性肺疾病等肺病上的重要性［2］?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究也表明補(bǔ)腎法可減輕支氣管哮喘的氣道炎癥、氣道重建、氣道高反應(yīng)性等［3］。

2　“溫腎法”在難治性咳喘中的具體應(yīng)用

邱老在頑咳頑喘中應(yīng)用“溫腎法”的時(shí)機(jī)有兩大特點(diǎn)：一是盡早應(yīng)用，在急性發(fā)作或急性加重期就佐以溫腎，如淫羊藿、熟附子等，即使肺熱、痰熱明顯也不必避用，旨在振奮肺腎之陽以抗邪；二是貫穿全程，急性期用之扶正以抗邪，遷延期或緩解期用之扶正以固本。

2.1溫腎清肺，寒溫并用

哮喘急性發(fā)作、COPD急性加重期?？梢姺螣峄蛱禑崽N(yùn)肺，邱老對(duì)此多主張寒溫并用。一方面以清熱、化痰之品以對(duì)抗外邪（也包括短期合理應(yīng)用抗生素），另一方面也稍佐溫腎藥物以溫助肺衛(wèi)陽氣，既能協(xié)助抗邪外出，又可防止外邪深入。邱老強(qiáng)調(diào)，清熱藥不可過用苦寒，避免損失陽氣，也避免苦寒降泄不利肺氣宣發(fā)，常用青天葵、桑白皮、蒲公英、魚腥草、石膏、黃芩等［4］。對(duì)于肺熱顯著者，邱老常以黃芩、青天葵、蒲公英三品合用。青天葵是嶺南特色草藥，是邱老治肺的重要經(jīng)驗(yàn)用藥，除了看好其良好的平喘、清肺功效之外，邱老尤其重視其性味甘涼無毒、祛邪而不傷正的特點(diǎn)，認(rèn)為青天葵是體虛邪盛之咳喘患者的首選良藥。此期溫腎藥常用淫羊藿，素體陽虛明顯者可酌加熟附子。邱老指出，淫羊藿以葉入藥，質(zhì)地輕清而可上行達(dá)表，既能補(bǔ)腎壯陽、由腎及肺扶助上焦陽氣，還能祛風(fēng)除濕以利散邪，此藥溫而不燥、補(bǔ)而不膩，在痰熱實(shí)邪較盛之時(shí)及在大堆清化藥物中用之，并無助熱、留邪之弊?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)淫羊藿具有抑制氣道炎癥及改善氣道重塑的作用［5］，可資佐證。

邱老指出，在慢性咳喘性疾病中，寒熱錯(cuò)雜之證最多，純寒之證有之，存熱無寒之證鮮見，即使患者間有咯白粘稠痰與黃膿痰并見，也不可將誤認(rèn)為是純熱之證，而單用清化痰熱法，更不可以西醫(yī)抗感染的觀點(diǎn)指導(dǎo)中醫(yī)用藥。切忌認(rèn)為“感染”而肆用寒涼，而應(yīng)立足于其陽虛為其本，痰熱為其標(biāo)的病機(jī)特點(diǎn)。

2.2溫腎化痰，法遵仲景

慢性咳喘患者多夾痰飲。痰飲充斥，掩蔽陽氣，以致陽不衛(wèi)外，無力御邪，稍一觸冒風(fēng)寒，即可引動(dòng)伏飲，夾感而發(fā)。飲為陰邪，在夏秋尚可，入冬則陽微陰長，陽氣不能衛(wèi)外，若觸寒受風(fēng)，最易引發(fā)。因此，患者每以春冬受寒發(fā)病。邱老治痰法遵仲景，以“溫藥和之”為大法。邱老指出，頑咳頑喘之痰與腎氣不足以溫升，致使痰滯胸膈有關(guān)，因而“溫藥和之”治肺中痰飲，溫腎不可或缺。常以溫藥配伍行氣、消飲、開肺、導(dǎo)痰、清熱等藥，攻補(bǔ)兼施。所用方劑采用“二陳”（半夏、陳皮或桔紅皮、茯苓）、“五子”（邱老在三子養(yǎng)親湯發(fā)展而來，紫蘇子、白芥子、萊菔子、葶藶子、車前子）類方［6］，并配以麻黃、生姜、細(xì)辛等辛溫之品宣散肺寒。此期常用的溫腎藥是熟附子、淫羊藿。邱老指出，凡陽氣不到之處，即為飲邪停滯之處，唯有加入附子大振腎中元陽方可克敵，用量多在15 g以上，常與細(xì)辛合用，以加強(qiáng)溫經(jīng)通陽散寒。

2.3溫腎攝斂，固本扶正

咳喘進(jìn)入緩解期后治療應(yīng)重在扶正，這是中醫(yī)的一致認(rèn)識(shí)。對(duì)于慢性咳喘，扶正固本、溫腎補(bǔ)腎是邱老必用的治法。

2.3.1脾腎雙補(bǔ)法《醫(yī)學(xué)心悟》（清·程鐘齡）所謂“外感之喘，多出于肺，內(nèi)傷之喘，未有不由于腎者”。邱老指出，頑咳頑喘單從肺脾論治，單用培土生金之法往往力不逮，常以補(bǔ)中益氣湯合溫補(bǔ)腎陽藥，常用的溫腎藥有淫羊藿、補(bǔ)骨脂、熟附子、紫河車等。紫河車乃“補(bǔ)陰陽兩虛之藥，有反本還元之功”（《本草經(jīng)疏》），邱老對(duì)此藥相當(dāng)推崇，稱其為先天腎精所化，切中頑咳頑喘腎元虧衰的根本。紫河車治療幼年起病的哮喘、長期使用激素的咳喘且以腎精虧虛證候明顯的患者，其功效非一般草木無情之品能比。

2.3.2陰陽雙補(bǔ)法邱老強(qiáng)調(diào)“調(diào)整陰陽，以平為期”，指出腎中沒有單純的陰虛或陽虛，腎陰虛、腎陽虛是腎虛證的一體兩面，務(wù)必陰陽雙補(bǔ)，只是在不同階段針對(duì)偏陰虛或偏陽虛的證候偏重補(bǔ)陰或補(bǔ)陽。常以山茱萸、五味子與熟附子、淫羊藿等相配，隨證調(diào)整補(bǔ)陰藥、補(bǔ)陽藥的比例。

2.3.3散收并用法慢性咳喘之肺氣不降，究其根源是腎不納氣，因此補(bǔ)腎之中必須收斂腎氣。常用山茱萸、五味子、酸棗仁、仙鶴草等酸味收斂、兼滋腎陰的藥物治療，且常以酸棗仁、仙鶴草、山茱萸3味藥合用（成人量，各15 g）；腎精虧虛者合用紫河車。并常用山茱萸常配淫羊藿、五味子配細(xì)辛，甚得陰陽開合之妙。

2.4創(chuàng)制天龍咳喘靈治療頑咳頑喘

邱老依據(jù)肺系慢性疾病的病機(jī)特點(diǎn)，創(chuàng)制天龍咳喘靈膠囊。該膠囊應(yīng)用于臨床已20余年，全方立足于溫腎化痰活血，調(diào)平腎中陰陽，是邱老溫腎法治療頑咳頑喘思路的集中體現(xiàn)。臨床研究表明：天龍咳喘靈膠囊對(duì)哮喘［7-8］、COPD［9-10］、慢性咳嗽［11］、肺癌術(shù)后咳嗽［12］等慢性肺性疾病療效卓著。該藥由青天葵、法半夏、五味子、款冬花、熟附子等12味中藥組成，方以熟附子振奮腎中元陽，陽生陰長，使腎中元?dú)饣性?，肺氣賴以恢?fù)和補(bǔ)充；五味子收斂五臟之氣而納于腎，調(diào)理肺氣；款冬花、法半夏擅長祛痰降逆平喘，對(duì)肺虛受邪致咳之標(biāo)證有較好的治療作用。實(shí)驗(yàn)研究表明：天龍喘咳靈含藥血清能促進(jìn)人氣道上皮細(xì)胞（16HBE）的增殖和損傷區(qū)域的遷移修復(fù)［13］，從而治療慢性氣道炎癥性疾病；天龍喘咳靈的療效機(jī)制可能與降低轉(zhuǎn)化生長因子2-β1誘導(dǎo)的ERK1/2磷酸化，抑制氣道上皮下成纖維細(xì)胞（HPBFs）的α-平滑肌肌動(dòng)蛋白的表達(dá)等有關(guān)［14］，由此可佐證溫振腎陽對(duì)慢性氣道損傷治療的重要價(jià)值。

邱志楠教授“嶺南平治肺病”學(xué)術(shù)體系包含了中醫(yī)肺病尤其是慢性咳喘性疾病的多種治法和用藥經(jīng)驗(yàn)，可為慢性咳喘性疾病的中醫(yī)治療提供參考。

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【責(zé)任編輯：賀小英】

·文獻(xiàn)綜述·

中圖分類號(hào)：R256.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-3213（2016）03 - 0443 - 03

DOI：10．13359/j．cnki．gzxbtcm．2016．03．036

收稿日期：2015-10-15

作者簡(jiǎn)介：黃婉怡（1983-），女，主治醫(yī)師，講師；E-mail：winfish_hwy@163.com

基金項(xiàng)目：廣東省科技廳資助項(xiàng)目（編號(hào)：2013A032500007）