Treg/Th17對上市后中藥注射劑過敏反應監(jiān)測的意義*

顧　敏 綜述,謝雁鳴 審校,趙玉斌,郭新娥,王志飛,劉　峘

(1.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所，北京 100700;2.石家莊市中醫(yī)院血液科，河北石家莊 050000)

?

·綜述·

Treg/Th17對上市后中藥注射劑過敏反應監(jiān)測的意義*

顧敏 綜述1,2,謝雁鳴 審校1△,趙玉斌2▲,郭新娥2,王志飛1,劉峘1

(1.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所，北京 100700;2.石家莊市中醫(yī)院血液科，河北石家莊 050000)

關鍵詞:輔助性T細胞17；中藥注射劑；免疫毒理

上市后中藥注射劑引起的過敏反應屬于Ⅰ型超敏反應(Ⅰ型變態(tài)反應)。Ⅰ型超敏反應是上市后中藥注射劑免疫毒性監(jiān)測的重點內容，對Ⅰ型超敏反應發(fā)生機制、反應過程的分析提示調節(jié)性T細胞(regulatory T cells,Treg)/輔助性T細胞17(Th17)是參與Ⅰ型超敏反應的重要細胞,Treg/Th17及IL-17可以作為評價中藥注射劑致過敏反應的重要指標 。

1上市后中藥注射劑過敏反應監(jiān)測背景

上市后中藥注射劑多成分復雜且有效成分尚不完全清楚，其中的動植物蛋白、鞣質等也極易引起變態(tài)反應。研究表明，與中藥注射劑有關的藥品不良反應(ADR)中，92%屬于變態(tài)反應(AR)，解決中藥注射劑引起的變態(tài)反應是中藥注射劑研制中的一項重要工作[1]。目前我國在上市后中藥注射劑危險性評估方面的工作與國際趨勢和實際需要遠不相符，亟待完善和發(fā)展。因此建立快速、靈敏的免疫毒理學安全評價的檢測方法迫在眉睫，而過敏反應的監(jiān)測是其中非常重要的內容。

2上市后中藥注射劑過敏反應的監(jiān)測依據

變態(tài)反應是指藥物及其體內代謝產物作為抗原或半抗原刺激機體而發(fā)生的非正常免疫反應。美國國立變態(tài)反應和感染性疾病研究所(NIAID)與食物過敏及急性全身過敏反應聯盟(FAAN)在第2次專題討論會上制定急性全身過敏反應的診斷標準。包括皮膚過敏反應、呼吸道過敏反應、消化道過敏反應等[2]。根據這個標準可以準確地對95%的患者作出急性全身過敏反應的診斷。臨床上根據變應原進入途徑分吸入性、攝入性、注入性、接觸性等。上市后中藥注射劑作為注入性抗原，相關的ADR主要是速發(fā)型。其中發(fā)生率最高的是以Ⅰ型變態(tài)反應，臨床表現包括蕁麻疹、特應性皮炎、支氣管哮喘等為主的急性變態(tài)反應，一般認為與遺傳、免疫及對生理、藥理介質反應異常有關。也涉及到部分Ⅲ型變態(tài)反應(毛細血管變態(tài)反應性疾病如過敏性紫癜)[3]。據統(tǒng)計，374例中藥注射劑ADR的發(fā)生時間，在用藥后數秒至60 min之內的有256例，占70%[1]。根據NIAID及FAAN關于急性全身過敏反應的診斷標準及修改后的Coombs 和Gell分類可以看出，Ⅰ型變態(tài)反應應作為上市后中藥注射劑免疫毒性監(jiān)測的重點內容。

3Treg/Th17及IL-17監(jiān)測作為過敏反應特異性診斷的依據

經典理論認為輔助性T細胞1型(Th1)/輔助性T細胞2型(Th2) 細胞失衡是哮喘發(fā)病的關鍵機制[4]。IL-4、IL-2、IFN-γ的相互作用是維持Th1/Th2平衡的關鍵。隨著對哮喘發(fā)生機制研究的不斷深入及臨床上激素抵抗型哮喘的出現，近年提出了非嗜酸細胞性哮喘(NEA)的概念。體內外實驗均顯示，增強Th1反應并不能減輕或逆轉Th2反應介導的哮喘氣道炎癥反應[5]。提示哮喘的發(fā)病機制不能單純用Th1/Th2平衡理論來解釋，Th17/Treg失衡被證明也是哮喘發(fā)生的重要機制之一。Th17細胞是2005年被明確的一種新型的T細胞，Th17功能群極化主要依賴IL-23，IL-23有增強中性粒細胞募集的作用。初始CD4+T細胞在TGF-β和IL-6共同作用下分化為Th17細胞，在健康者人體外周血單個核細胞中Th17細胞所占比例約為0.5%[6]。Th17 分泌IL-17等Th17 型細胞因子而介導、促進炎癥反應[7]。IL-17最初稱為CTLA8，具有激活成纖維細胞NF-KB的活性，并誘導成纖維細胞分泌IL-8和人成纖維細胞表達細胞間黏附分子-1(ICAM-1)[8]。Th17主要生物活性為促進ICAM-1表達參與血管形成[9]。Th17介導中性粒細胞炎癥并在Th2細胞參與下共同促發(fā)氣道高反應性，有證據顯示Th17參與了慢性氣道重塑。

1995年有研究者首次證實Treg細胞存在于人體[10]。Treg是一群具有免疫調節(jié)功能的T細胞,常見的Treg具有CD4+CD25+表型,特異性表達FOXP3等，一些研究結果提示衰老和疾病狀態(tài)下Treg數量會有所增高[11]。CD4+CD25+Treg細胞被證實對實驗性哮喘具有保護作用。Toldi等[12]發(fā)現哮喘孕婦外周血Th17驟增而Treg增殖緩慢，不足以抑制Th17提呈抗原后導致的過亢免疫反應，從而加重了哮喘的發(fā)作。最新研究發(fā)現CD4+CD25+Treg細胞在中重度哮喘患者中顯著減少[13]。

4Treg/Th17及IL-17的監(jiān)測意義

Th1/Th2失衡尤其是Th2應答增強并分泌IL-5等誘導嗜酸性粒細胞浸潤是哮喘發(fā)病的重要因素，而有研究者在2002年發(fā)現半數以上的患者這樣的浸潤在肺部并不明顯，甚至檢不出。有研究報道哮喘的氣道高反應性主要依賴Th17應答和氣道中性粒細胞浸潤，而非Th2介導的嗜酸性粒細胞浸潤。2009版哮喘防治指南基于誘導痰炎癥細胞分類提出非嗜酸性細胞哮喘，其病理表現為氣道內中性粒細胞增多。有研究發(fā)現哮喘患者第1秒用力呼氣容積(FEV1)與患者Th17及IL-17呈負相關，與Treg、IL-10呈正相關[14]。Th17水平可反映支氣管哮喘疾病的活動性[15]，李建民等[16]報道急性哮喘患者外周血Th17細胞表達增加，并與疾病的嚴重程度呈正相關。IL-17即病毒性T細胞抗原8(CTLA8)，作為一種強大的招募中性粒細胞因子，可能參與了“非嗜酸性哮喘”的致病過程，其在哮喘發(fā)作中的作用漸受重視。IL-17在哮喘患者痰液、支氣管灌洗液及血清中明顯增多，其增高的程度與氣道高反應性炎癥程度相關，提示IL-17與哮喘的發(fā)病機制密切相關[17]。2011年施宇衡等[18]發(fā)現過敏性哮喘組Th2、IL-4、Th17、IL-17的外周血濃度較正常組顯著增高，而CD4+CD25+Treg在中重度哮喘患者中顯著減少。有研究發(fā)現，中重度哮喘患者外周血Th17 細胞百分率及外周血單個核細胞(PBMC)上清液中IL-17水平高于健康對照組和輕度哮喘患者，兩者呈正相關[19]。另有研究表明，IL-17在哮喘發(fā)病中起雙向調節(jié)作用，它在哮喘的形成過程中是必需的，但在已經建立的哮喘中起負性調節(jié)作用。許多學者提出，IL-17主要是在以中性粒細胞浸潤為主的重癥哮喘和激素抵抗型哮喘中起作用。重癥哮喘患者支氣管黏膜上皮中性粒細胞浸潤明顯增加，IL-17表達顯著升高[20]。 IL-17水平可能成為非典型Th2調控的變應性哮喘分級的標志物。

檢測血中IgE水平發(fā)現40%西方人有特應性,但只有7%以哮喘形式表現出來。是什么機制導致這種特應性特異表達而很多人卻不發(fā)生哮喘呢？其中一種解釋是存在外周自身免疫耐受機制。近年研究發(fā)現Treg尤其是CD4+CD25+Treg能抑制Th2 反應，維持氣道的免疫耐受[21]。CD4+CD25+Treg下調抗原的免疫反應具有非抗原特異性，已經明確哮喘發(fā)生者體內的CD4+CD25+Treg細胞較健康人少，且功能明顯受損。成人過敏性哮喘急性發(fā)作期，輕度到中度未應用激素治療者，外周血CD4+CD25+Treg細胞數量明顯下降[22]。當CD4+CD25+T細胞含量降低時，免疫功能平衡被打破，Treg細胞抑制免疫反應的功能減弱，氣道對抗原的免疫應答反應加強，機體處于嚴重的超敏反應狀態(tài)[23]。吸入糖皮質激素可以恢復CD4+CD25+Treg對肺部Th2細胞增殖和細胞因子分泌的抑制能力。FoxP3在Treg上特異性表達，可直接反映其水平和功能活性而作為判斷 Treg細胞的金標準[24]。

Th17和Treg細胞之間的相互調控可能是機體的一個生理性調節(jié)機制，正常情況下，機體處于Treg細胞的適度控制下以維持自身免疫耐受[25]。探討Th17型細胞因子及Th17/Treg在非嗜酸細胞性哮喘發(fā)病機制中的作用，將有力推進和完善上市后中藥注射劑的過敏反應監(jiān)測并有利于進一步闡明非嗜酸細胞性哮喘特別是重癥哮喘及難治性哮喘的氣道炎癥機制。楊志明等[26]關于68例哮喘患者Th17和Treg聯合檢測結果提示，哮喘患者存在Th17/Treg失衡，通過Treg細胞表達的IL-35能有效地抑制IL-17依賴性過敏性哮喘。楊志明等報道通過下調轉錄因子STAT3、RORα、RORγt表達，抑制Th17細胞分化，可能成為哮喘治療的一個新靶點。

參考文獻

[1]王永炎，杜曉曦，謝雁鳴．中藥注射劑臨床安全性評價技術指南[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：11-13．

[2]謝雁鳴．中醫(yī)藥臨床評價方法研究與實踐[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：34．

[3]郄艾芹．588例變態(tài)反應疾病患者過敏原體外檢測及分析[J]．疾病監(jiān)測與控制，2012，6(3)：174-175．

[4]龔臣，鄧靜敏．Th17/Treg在支氣管哮喘發(fā)病機制中的作用及研究進展[J]．中華哮喘雜志:電子版，2013，7(3)：41-45．

[5]李鴻佳，劉粉，趙繼萍，等．非嗜酸細胞性哮喘病氣道中Th17相關細胞因子的研究[J]．現代免疫學，2013，33(1)：30-33．

[6]湯美雯．Th17/Treg細胞及相關細胞因子平衡調節(jié)的研究[J]．河西學院學報，2015，31(2)：80-83．

[7]王易．免疫學導論[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2013：126-127．

[8]金伯泉．細胞和分子免疫學[M]．西安：世界圖書出版西安公司，1995：157．

[9]龔非力．醫(yī)學免疫學[M]．北京：科學出版社，2000：75．

[10]陳建麗，徐超，李振華．孟魯司特聯合舒利迭治療哮喘的臨床療效及對Th17、Treg細胞平衡和IL-4、IFN-γ表達的影響[J]．中國生化藥物雜志，2015，35(5)：127-129．

[11]康熙雄．臨床免疫學[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：450．

[12]Toldi G,Molvarec A,Stenczer B,et al.Peripheral T(h)1/T(h)2/T(h)17/regulatory T-cell balance in asthmatic pregnancy[J].Int Immunol,2011,23(11):669-677.

[13]張溪夏，曹志偉．Th17細胞與Treg細胞比例失衡在慢性炎癥性疾病中研究進展[J]．臨床與病理雜志，2014，34(5)：601-605．

[14]劉坤，戴愛國，蔣永亮．孟魯司特鈉對老年咳嗽變異性哮喘患者炎癥因子輔助性T細胞17、調節(jié)性T細胞的影響[J]．社區(qū)醫(yī)學雜志，2014，12(23)：42-44．

[15]陳嘯洪，李華浚，姚歡銀，等．外周血Th17和CD4+CD25+調節(jié)性T細胞變化與患兒支氣管哮喘活動狀態(tài)的相關性研究[J]．中國全科醫(yī)學，2015，18(8)：969-971．

[16]李建民，向旭東，李金秀，等．急性哮喘患者外周血中Th17細胞的變化及其意義[J]．中南大學學報:醫(yī)學版，2010，35(2)：129-133．

[17]Bullens DM,Truyen E,Coteur L,et al.IL-17 mRNA in sputum of asthmatic patients:linking T cell driven inflammation and granulocytic influx[J].Respir Res,2006,7(1):135.

[18]施宇衡，時國朝，萬歡英，等．過敏性哮喘患者外周血Th17細胞及IL-17水平的變化[J]．診斷學理論與實踐，2010，9(5)：473-476．

[19]安霞，葉伶，龔穎，等．支氣管哮喘患者血清中Th17細胞相關細胞因子的檢測及意義[J]．中國臨床醫(yī)學，2014，21(5)：513-516．

[20]王學亮，周傳麟，卞明菊．金水寶膠囊對支氣管哮喘患者幾種免疫細胞因子的影響[J]．中華肺部疾病雜志:電子版，2015，8(2)：204-205．

[21]張敏，吳祖群，王凱．調節(jié)性T細胞與支氣管哮喘的研究進展[J].中華哮喘雜志:電子版，2011，10(5)：371-374．

[22]孟珊珊，于金燕，閆冰迪，等．過敏性哮喘患者調節(jié)性T細胞對Th17細胞和Th9細胞的影響[J]．中國免疫學雜志，2015，31(1)：93-96,102．

[23]鐘妙容，楊海，楊小蘭，等．哮喘患兒誘導痰中ECP、MMPs、黏附分子、T細胞亞群含量檢測及臨床意義[J]．海南醫(yī)學院學報，2015，21(4)：534-536．

[24]Peters A,Pitcher LA,Sullivan JM,et al.Th17 cells induce ectopic lymphoid follicles in central nervous system tissue inflammation[J].Immunity,2011,35(6):986-996.

[25]邵紅偉，楊海林，梁春梅，等．不同培養(yǎng)環(huán)境對PMBC中Treg和Th17細胞分化的影響[J]．中國免疫學雜志，2015，31(7)：874-878．

[26]楊志明，成俊芬．Th17細胞及其在支氣管哮喘發(fā)病中的作用[J]．中華哮喘雜志:電子版，2012，2(1)：30-34．

(收稿日期：2016-01-11)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.09.032

文獻標識碼：A

文章編號：1673-4130(2016)09-1232-02

*基金項目：國家科技部重大新藥創(chuàng)制資助項目(2015X09501004-001-009)。

作者簡介：顧敏，女，副主任中醫(yī)師，主要從事血液及免疫疾病的臨床與研究。△通訊作者，E-mail：ktzu2014@163.com;▲通訊作者，E-mail：drzhyubin@sina.com。