動態(tài)心電圖對可疑心源性暈厥的診療價值

劉榮

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動態(tài)心電圖對可疑心源性暈厥的診療價值

劉榮

[摘要]目的：探討動態(tài)心電圖(Holter)在可疑心源性暈厥診療中的價值。方法：對可疑心源性暈厥患者行動態(tài)心電圖檢查，記錄有效時間不低于22 h。結果：102例可疑心源性暈厥患者經動態(tài)心電圖檢查記錄到長RR間距(竇性停搏)、室速、三度房室傳導阻滯、房顫等嚴重心律失常。監(jiān)測結果證實暈厥發(fā)生與長RR間距及快速性心律失常有一定相關性，且暈厥時出現惡性心律失常事件者較多。結論： 動態(tài)心電圖記錄時間長，重復性好，易操作，可以于睡眠、癥狀發(fā)作時及后連續(xù)記錄，對突發(fā)暈厥及其可能病因診斷起著非常重要的作用。

[關鍵詞]動態(tài)心電圖； 心源性暈厥； 心律失常

暈厥作為一個門急診常見的就診原因，發(fā)作時短暫意識喪失、肌張力消失，即便身體反射都存在但正常直立姿勢不能維持，部分患者存在高度猝死可能，在各科都引起極度重視，尤其在猝死多發(fā)的現代社會更是如此。暈厥分為心源性暈厥及非心源性暈厥，心源性暈厥以其有前驅癥狀，極易伴發(fā)嚴重心律失常，血流動力學不穩(wěn)定，遠期預后不良等，在以暈厥為首要癥狀就診的疾病中占據非常重要地位。暈厥發(fā)作的偶然性、癥狀發(fā)作時間短和不可預測性，大多數靜息心電圖均不能 捕捉到能引起暈厥的心律失常。動態(tài)心電圖(Holter)可以長時間記錄，可操作性強，可以復查等優(yōu)點被廣泛應用，既可以幫助明確診斷，又為進一步診療提供依據。本文對Holter診療可疑心源性暈厥的價值進行了探討，現報告如下。

1資料與方法

1.1資料2014年4月-2015年4月疑似心源性暈厥患者102例，男40例，女62例，年齡43～92歲。其中住院70例，門診32例?；颊咭蚴状螘炟拾l(fā)作就診69例，病程中兩次或兩次以上暈厥33例。結合患者病史，檢查資料，臨床擬診為心源性暈厥.

1.2方法準備患者皮膚，采用動態(tài)心電圖檢查，單極胸導聯將一個測量電極定為零電位，把中心電端和心電描記器的負端相連成為無關電極，另一個電極和描記器正端相連作為探查電極，以普通靜息心電圖連胸導聯時的位置放置6個單極胸導聯，連續(xù)記錄24 h動態(tài)心電信息，去除偽差及干擾，有效記錄時間不小于22 h。囑患者家屬詳細記錄生活日志，為進一步提高檢出率，要求盡可能誘導暈厥發(fā)作，并準確記錄暈厥發(fā)作的時間，采用計算機信息回放和人工判斷、校正分析相結合的方法分析記錄結果。

2結果

在動態(tài)心電圖記錄過程中出現27例房顫(包含陣發(fā)性)，其中伴最大RR間距≥2 000 ms者16例(其中大于3 000 ms者9例)，三度房室傳導阻滯10例，Brugada綜合征1例，頻發(fā)室早、時有短陣室速7例，預激綜合征3例，竇緩(心率小于45次/min)3例，QT間期延長者4例。102位患者靜息心電圖出現房顫16例，房室傳導阻滯4例，病理性Q波3例，室內束支阻滯2例，預激綜合征1例，QT間期延長者3例，余靜息心電圖未見明顯異常。102例患者在動態(tài)心電監(jiān)護中暈厥發(fā)作者11例，除對其采取心肺復蘇、補液等搶救措施外，均行12通道心電圖檢查，發(fā)作時心電圖記錄到長RR間距(竇性停搏)者6例，室速2例，三度房室傳導阻滯2例。顯示暈厥發(fā)生與長RR間距及快速性心律失常有一定相關性，且暈厥時出現惡性心律失常事件者較多。

3討論

暈厥作為一個不同原因、不同心電學特征的非單一臨床實體，其發(fā)病原因及診斷對臨床醫(yī)生來說都很棘手。當有不明原因暈厥或接近暈厥患者就醫(yī)后，常規(guī)行問診、體格檢查、心電圖、Holter、心臟彩超等檢查后發(fā)現心源性暈厥占多數。心源性暈厥是指因心輸出量突然減少引發(fā)腦缺血所致的，輕者可有抽搐、黒朦、大小便失禁、面色蒼白甚至青紫等癥狀，且心源性暈厥較非心源性暈厥發(fā)病及進展速度快后果嚴重、兇險，嚴重時會有阿斯綜合征發(fā)作，甚至會發(fā)生死亡事件，直接威脅到患者的健康和生命安全，常引起醫(yī)患重視.進一步提示我們如果能早期診斷心源性暈厥，可以更好的采取干預措施，以減少不良事件的發(fā)生[1]。

暈厥發(fā)生的突然性、不可預知性，及發(fā)作維持時間相對較短暫，導致大部分患者在靜息狀態(tài)下記錄心電圖不能捕捉到與暈厥相關的心律失常，12導動態(tài)心電圖可以長時間、不間斷的記錄在動、靜狀態(tài)下的心電圖而且可以較準確的反映突發(fā)暈厥與心電變化之間的關系，更能補充靜息心電圖的不足，能提高與暈厥發(fā)生有關的各種心律失常的檢出率，尤其是間歇性暈厥及不常發(fā)作性暈厥[2]。可以及時識別高危信號，更可以及早、有針對性的指導進行合理的心臟電生理檢查(包含評定竇房結、希浦氏纖維系統功能，誘發(fā)快速性心律失常等)，及時采取干預措施.且動態(tài)心電圖做為一種無創(chuàng)性檢查，可操作性強，價格適中，病人較易接受[3]。

本資料結果顯示，對于既往合并心血管疾病的暈厥患者，其動態(tài)心電圖檢測到嚴重心律失常者較多，其中三度房室傳導阻滯、竇性停搏、緩慢型房顫等緩慢心室率者居多，心排血量與心室率呈正相關，這種惡性的慢心率會導致心輸出量劇減導致腦缺血發(fā)作而出現暈厥，這種慢心率心律失常導致的暈厥常見于老年人[4]。本資料結果中出現2例室速，這種快心率的心律失?？梢鹈黠@的血流動力學改變進而導致暈厥發(fā)生，這2例室速中有1例發(fā)展成了持續(xù)性室速，后經一系列搶救措施才轉歸正常，這類疾病常見于心肌病高血壓性心臟病等器質性心臟病患者。近年來，還有一種有明顯遺傳學特征的病癥—Brugada綜合征呈多發(fā)狀態(tài)，已有學者報道并研究了其發(fā)病的電生理機制，此種綜合征臨床主要表現為室速、室顫和心性猝死，猝死常是首發(fā)而且是唯一的臨床表現。此資料中的這位患者靜息心電圖表現為明顯的T波倒置、右束支傳導阻滯、V1～V3導聯ST段抬高三聯征，且已10年有余，多年病程中共出現暈厥4次，已行射頻消融術，目前還未發(fā)生嚴重不良后果。但是應注意，此綜合征特征性的心電圖改變可能呈間歇性和多變性，有時還呈隱匿性，需要用藥物誘發(fā)圖形改變進而明確診斷；預激綜合征患者絕大多數是因快速心律失常來就診，其中以陣發(fā)性室上性心動過速最為常見，其次是房顫，偶有心室顫動；另外影響復極過程引起的變化如QT間期延長、室內傳導阻滯等遠期預后也差。近年來研究較多的長QT間期綜合征因其有多形性室性心動過速、心臟性暈厥和猝死等嚴重后果被引起重視，40歲以下的患者，尤其是兒童和年輕人，動態(tài)心電圖可以動態(tài)的了解QT間期的動態(tài)變化,尤其其運動狀態(tài)下QT間期和QTc間期的變化，比體表心電圖具有更大的價值。

值得注意的是，在無心臟病史、平素體健的暈厥人群中，暈厥發(fā)作次數少，恢復較快，患者本人及臨床醫(yī)生大多不能引起足夠的重視，行動態(tài)心電圖檢查后發(fā)現可疑線索的機率也常很低 ，但可以為排除心律失常所致暈厥提供重要依據。因此在臨床應用過程中應該準確評價動態(tài)心電圖的應用意義[5]，如果未記錄到心律失常也不能完全排除心源性暈厥的診斷，還可以行食道調搏等心臟電生理檢查，有條件者還可以反復多次檢查提高陽性率。

[參考文獻]

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[3]柳麗珍.動態(tài)心電圖對不明原因暈厥的診斷意義[J].中國醫(yī)師進修雜志,2014,37(7)：23-24.

[4]賈利玲.動態(tài)心電圖在心源性暈厥診斷中的應用價值[J].中國現代藥用,2013,7(15)：87-88.

[5]郭繼鴻.老年性心律失常的診療進展[J].健康指南,2012,(3)：9-10.

[作者單位] 安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院 心電圖室，233000 劉榮(1984-)，女，醫(yī)師，大學。

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.04.026

[中圖分類號]R 540.41；R 541

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-7044(2016)04-0437-03

(收稿日期：2016-01-19)