一例低齡、低體質(zhì)量急性腎功能衰竭嬰兒行連續(xù)性腎臟替代治療的護理

李雪芹 陳秀英 馬桂芳

(四川大學華西第二醫(yī)院,四川 成都 610041)

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一例低齡、低體質(zhì)量急性腎功能衰竭嬰兒行連續(xù)性腎臟替代治療的護理

李雪芹 陳秀英 馬桂芳

(四川大學華西第二醫(yī)院,四川 成都 610041)

連續(xù)性腎臟替代治療； 嬰兒； 急性腎功能衰竭； 護理

Continuous renal replacement therapy; Infant; Acute renal failure; Nursing

連續(xù)性腎臟替代治療 (Continuous renal replacement therapy，CRRT)是指采用每天連續(xù)24 h或接近24 h 的一種連續(xù)性血液凈化療法以替代受損的腎臟功能[1]，傳統(tǒng)CRRT技術(shù)每天持續(xù)治療24 h，目前臨床常根據(jù)患者病情調(diào)整適當?shù)闹委煏r間[2]。隨著CRRT技術(shù)的日趨成熟，其治療范圍已經(jīng)不僅僅局限于腎臟的替代治療，還擴展到常見的危重患者的急救中。我科也將此技術(shù)廣泛的應(yīng)用于兒童的腎臟功能替代治療及危急重癥患兒的治療中，整個治療過程中所有的操作和觀察全由護士負責，所以在CRRT的治療中護士擔任著重要的角色，特別是在兒科的治療中對護士的要求更高，其直接影響患兒的治療效果?，F(xiàn)將我科收治的年齡僅9個月，體質(zhì)量9 kg的患兒護理體會報告如下。

1 病例介紹

患兒男，年齡9個月，體質(zhì)量9 kg，主訴因嘔吐、腹瀉半月、雙下肢水腫10 d、尿少1周于2014-05-13日入院。查體：體溫36.5 ℃，心率125次/min，呼吸35次/min，血壓13.3/7.60 kPa(100/57 mmHg)，急性病容，肛周及臀部紅斑，有破潰，眼瞼及腹部水腫，雙下肢呈凹陷性水腫，咽充血，呼吸音粗，腹部膨隆，肝臟肋下2 cm。實驗室檢查：肌酐184 mmol/L，電解質(zhì)。鉀2.5 mmol/L，鈉119 mmol/L。入院診斷:腎病綜合征、急性腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂。治療予補液糾正電解質(zhì)、利尿以及對癥治療，效果不佳，主治醫(yī)生查房后予行CRRT治療，經(jīng)過5次CRRT治療以及其它對癥治療后，患兒腎臟功能及電解質(zhì)均恢復(fù)正常，好轉(zhuǎn)出院。

2 護理

2. 1 術(shù)前護理 由于患兒來自阿壩州少數(shù)民族，語言溝通較困難，必要時請翻譯，盡量用通俗易懂的語言向家屬講解患兒病情，充分讓家屬了解患兒的病情以及做CRRT治療的必要性。由于在治療過程中患兒會進入血透室，將與家屬分離，醫(yī)護人員要安撫好患兒，減少其恐怖焦慮情緒，同時緩解家屬的憂慮情緒，獲得家屬的信任，配合治療。做好術(shù)前的相關(guān)準備。

2.2 管路的建立及護理

2.2.1 血管路的選擇 血管路分為臨時血管路、半永久血管路及永久血管路，由于患兒年齡小，體質(zhì)量輕，又為急性腎功能衰竭，所以選用臨時血管路，臨時血管路也為兒童常用血管路。

2.2.2 置管部位的選擇 本患兒采用股靜脈置管，因其操作簡單、安全、易于固定，適用于不能主動配合的小嬰兒，其缺點是鄰近會陰和肛門，易污染，尤其本患兒來自少數(shù)民族地區(qū)，家屬衛(wèi)生意識較差，所以治療結(jié)束后的管路護理尤為重要。

2.2.3 管路的護理 置管過程中盡量做到一次成功，不宜反復(fù)穿刺，否則易引起出血和血腫[3]，整個置管過程中嚴格執(zhí)行無菌操作。由于小兒活動量大，缺乏保護意識，置管成功后宜將導(dǎo)管兩側(cè)的翼縫于患兒皮膚上，然后再予無菌敷料包扎固定，每周定時更換敷料2次。治療結(jié)束后回到病房，向家屬交代要保持敷料的清潔及干燥，避免大小便污染穿刺處，如不慎污染，及時通知醫(yī)生給予處理。置管側(cè)下肢盡量制動，防止導(dǎo)管脫落及打折。

2.3 治療模式和濾器的選擇 本科室采用的CRRT機型為金寶公司的prismaflex機型，引進其公司配套最小濾器為M60，治療范圍在體質(zhì)量10～20 kg，該患兒體質(zhì)量僅9 kg，但由于沒有更小的配套可供選擇，只能選擇M60，所以在治療的過程中尤其要小心謹慎。治療的模式選擇為連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)，因其在利用對流和彌散的原理下清除小、中、大分子物質(zhì)外還能同時更好的清除毒素、炎性介質(zhì)以及排出潴留的液體[4]。

2.4 抗凝劑的使用 患兒入院時查凝血功能APTT為51.9 s，凝血時間明顯延長，我們采用較普通肝素更為安全的低分子肝素為首次用藥，選擇普通肝素持續(xù)泵入以維持用藥，肝素的維持劑量依據(jù)患兒的凝血狀態(tài)隨時調(diào)整。

2.5 術(shù)中護理

2.5.1 治療開始時的護理 上機前，將肝素冒取下消毒后抽出其內(nèi)肝素封管液(至少2 mL以上)丟棄，抽出封管液的同時判斷管路是否通暢，有無血栓的形成，確保無誤后方能上機。首次抗凝劑由回血端推入，推入抗凝劑3～5 min后抗凝作用出現(xiàn)再開始治療[3]；治療開始時血流量及超濾量宜慢，且應(yīng)密切觀察患兒血壓的變化，如無異常，5 min后再將血流量調(diào)至患兒能達到的最高值。治療過程中，宜專人護理，防止患兒哭鬧，導(dǎo)管側(cè)肢體制動，躁動時給予約束，保持導(dǎo)管血流通暢，防止導(dǎo)管脫落、打折、貼壁及漏血等[5]。

2.5.2 生命體征的監(jiān)測及參數(shù)的記錄 整個治療過程中給予心電監(jiān)測，密切觀察患兒的生命體征，每30～60 min測一次心率、呼吸、血壓并觀察意識狀態(tài)，尤其注意血壓的變化。密切觀察動脈壓、靜脈壓、濾器壓、跨膜壓以及脫水量，并及時準確的記錄。

2.5.3 電解質(zhì)的監(jiān)測 我科采用的置換液為清山利康的產(chǎn)品(4 000 mL/袋)，內(nèi)不含鉀離子，使用時每袋置換液中加入10%的氯化鉀1 mL，其濃度即為0.335 mmol/L，如需達到常規(guī)濃度則需每袋內(nèi)加入10%的氯化鉀12 mL。該患兒入院時血鉀2.5 mmol/L，處于一個低鉀狀態(tài)，給予常規(guī)劑量即10%的氯化鉀12 mL，在治療過程中通過彌散的原理，血液與置換液相溶后正常鉀離子濃度的置換液慢慢的滲透到低鉀血液中，緩慢地糾正其低鉀癥狀。治療開始后4～6 h監(jiān)測一次電解質(zhì)，根據(jù)電解質(zhì)報告隨時調(diào)整氯化鉀的用量。

2.5.4 體液的監(jiān)測 保持出入量的平衡，量出為入，若超濾量過多，血容量在短時間內(nèi)減少可導(dǎo)致患兒低血壓，反之若輸入量過多，患兒可能發(fā)生心衰肺水腫。治療過程中密切觀察患兒血壓及脈搏變化，發(fā)生血壓下降時可降低超濾量，如效果不顯著，且血壓進行性下降，必須停止超濾，同時給予補液治療，待血壓平穩(wěn)后方可再行超濾。

2.5.5 凝血的監(jiān)測 嚴密監(jiān)測濾器壓及跨膜壓的變化，如壓力值較前不斷上升，且濾器的中空纖維出現(xiàn)暗色條紋標志著濾器有凝血[6]，此時需調(diào)整維持肝素的用量，防止因為凝血而造成人為的失血。

2.5.6 其它監(jiān)測 治療過程中及時處理機器的各種報警，排出報警因素，及時更換濾器及廢液袋，保證治療的順利進行。

2.5.7 治療結(jié)束時的護理 治療結(jié)束時的回血對兒童來說非常關(guān)鍵，回血時一定要停止所有泵的轉(zhuǎn)動，只留血泵，血流速度要慢，而且必須密切觀察患兒的情況，觀察有無心慌、胸悶、呼吸困難、嗆咳等情況，一旦出現(xiàn)上述一過性肺水腫應(yīng)立即停止回血，抬高床頭，給予氧氣吸入，必要時給予速尿靜脈推注，減輕患兒心臟負荷，待患兒情況緩解后，將血流速度調(diào)至最低值，緩慢回血，防止再次出現(xiàn)上述情況?；匮獣r，生理鹽水不宜進入體內(nèi)過多，以免增加患兒心臟負荷以及加重體液潴留從而引起肺水腫。

2.6 并發(fā)癥的觀察及預(yù)防

2.6.1 出血 觀察患兒置管處敷料有無滲血，口腔、鼻腔及皮下有無出血等。置管側(cè)下肢制動，防止過度活動而引起穿刺處出血，治療前查凝血功能，根據(jù)凝血功能選擇合適的抗凝劑并及時調(diào)整抗凝劑用量。

2.6.2 體外循環(huán)凝血 造成體外循環(huán)凝血的常見原因是血泵的停止，而血泵的停止在兒科中最為常見的原因為血管路的引血不暢，如發(fā)生上述情況時應(yīng)及時，調(diào)整導(dǎo)管位置，保證引血的通暢，避免血泵停止。

2.6.3 栓塞 要做到班班交接，密切觀察患兒足背動脈搏動情況。若管路或濾器發(fā)生凝血時，勿強行繼續(xù)治療以及強行回血，避免將血凝塊回輸入體內(nèi)從而引起栓塞，應(yīng)及時更換濾器和管路。

2.6.4 感染 由于患兒病情危重，抵抗力下降，以及各種侵入性操作，易引起感染。治療的整個過程中應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作原則,加強營養(yǎng)。

3 小結(jié)

隨著CRRT技術(shù)的日趨成熟，以及其血流動力學穩(wěn)定、良好的清除效應(yīng)、持續(xù)而穩(wěn)定的控制氮質(zhì)水平、置換液補充個體化等特點，我科已將其廣泛地應(yīng)用于兒童危急重癥患者的搶救治療中。作為兒童血液凈化中心的專業(yè)人員，應(yīng)具有高度的責任心、熟練的操作技能，能及時發(fā)現(xiàn)治療過程中出現(xiàn)的任何問題，并及時處理，保證治療的順利進行及治療中的安全，以達到病人治療的預(yù)期目標。

[1] 王質(zhì)剛.血液凈化學.2版.北京:科學技術(shù)出版社，2003:310.

[2] 丁小強,馬志芳,王力宇,等.血液凈化標準操作規(guī)程.北京：人民衛(wèi)生出版社,2010:101.

[3] 文秋艷.實用血液凈化護理培訓(xùn)教程.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:55，121.

[4] 梅長林，葉朝陽.戎殳實用透析手冊.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2009:154

[5] 葉彩霞.重癥監(jiān)護室CRRT的護理.臨床護理雜志,2011,9(2):135-136.

[6] 任冰，劉蕓.連續(xù)性腎臟替代療法救治重癥危急性腎衰的護理.中華護理雜志,1999,34(1):28-29.

李雪芹(1982-)，女， 本科，護師，從事臨床護理工作

馬桂芬，E-mail:maguifen-1@163.com

R473.72，R692.5

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.17.034

2016-02-03)