經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡輔助腹腔鏡重復(fù)腎輸尿管切除術(shù)的護(hù)理

劉蘭英 蒙美英 李莉莉 冉慕雅 彭恬 劉佛林 張國(guó)璽 鄒曉峰

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科 ,江西 贛州 341000)

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經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡輔助腹腔鏡重復(fù)腎輸尿管切除術(shù)的護(hù)理

劉蘭英 蒙美英 李莉莉 冉慕雅 彭恬 劉佛林 張國(guó)璽 鄒曉峰

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科 ,江西 贛州 341000)

目的 探討經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)輔助腹腔鏡重復(fù)腎輸尿管切除術(shù)的護(hù)理。方法 回顧性分析2013年10月-2015年7月施行4例經(jīng)陰道NOTES輔助腹腔鏡重復(fù)腎輸尿管切除術(shù)的臨床資料。術(shù)前做好心理護(hù)理，完善檢查，明確診斷，做好充分的皮膚、腸道及陰道準(zhǔn)備為手術(shù)創(chuàng)造有利條件。術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，預(yù)防腎創(chuàng)面出血及尿性囊腫，預(yù)防壓瘡及深靜脈血栓等臥床并發(fā)癥。 結(jié)果 4例手術(shù)均成功，術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切、體表不留疤痕、美容效果佳且不影響術(shù)后性功能，手術(shù)效果滿意。結(jié)論 術(shù)前積極準(zhǔn)備、術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，做好各引流管的護(hù)理，積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，能提高手術(shù)療效，促進(jìn)患者康復(fù)。

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù); 經(jīng)陰道途徑; 重復(fù)腎輸尿管切除術(shù); 護(hù)理

Natural orifice endoscopic surgery; Vaginal route; Repeat renal ureter resection; Nursing

隨著單孔腹腔鏡技術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(Natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES)等新型腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)已有學(xué)者探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡半腎切除術(shù)治療小兒重復(fù)腎輸尿管[1]。國(guó)外則有學(xué)者嘗試行經(jīng)陰道混合NOTES半腎切除術(shù)治療成人重復(fù)腎[2]。我們?cè)诔墒扉_(kāi)展經(jīng)陰道NOTES腹腔鏡下腎及腎部分切除術(shù)[3-4]基礎(chǔ)上，成功開(kāi)展4例經(jīng)陰道NOTES輔助腹腔鏡下重復(fù)腎輸尿管切除術(shù)[5]，效果滿意?，F(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共4例。均為已婚已育女性、自然分娩。年齡分別為28歲、32歲、37歲、21歲。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)分別為26.48、20.82、19.23、24.33 kg/m2。左側(cè)3例，右側(cè)1例。上組重復(fù)腎輸尿管3例，下組重復(fù)腎輸尿管1例。合并患側(cè)腰部疼痛3例，反復(fù)發(fā)作尿路感染、尿痛1例。術(shù)前均行IVU、CT或MRI確診。對(duì)側(cè)腎功能無(wú)異常。術(shù)前均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并獲患者及家屬知情同意。

1.2 手術(shù)方法 患者均采用全麻。截石位，患側(cè)墊高約60°。于左右臍緣內(nèi)側(cè)置入5 mm和10 mm套管及操作器械，自陰道后穹窿置入5 mm或10 mm套管及5.4 mm加長(zhǎng)遠(yuǎn)端可彎曲(四方向)腹腔鏡。沿Toldt線切開(kāi)側(cè)腹膜，再切開(kāi)Gerota's筋膜，顯露患腎，于髂血管前緣游離出擴(kuò)張?jiān)龃值闹貜?fù)輸尿管，分離至盆腔低位后離斷。再向上沿重復(fù)輸尿管游離重復(fù)積水腎，游離并離斷重復(fù)腎血管，將重復(fù)積水腎切除。標(biāo)本裝袋，擴(kuò)大陰道后穹窿切口后取出。分別自臍和陰道切口留置腹腔及盆腔引流管[5]。

1.3 結(jié)果 本組4例手術(shù)均順利完成，術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)快，腸道功能恢復(fù)時(shí)間分別為1 d、2 d、1 d、1 d；術(shù)后住院時(shí)間分別為8 d、6 d、7 d、7 d。療效確切，術(shù)后復(fù)查CT均無(wú)腎周尿囊腫或腎周積液形成；臍部及陰道后穹窿切口均“Ⅱ/甲”愈合。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，均無(wú)切口疝形成，臍部瘢痕不明顯，達(dá)到美容效果；不影響術(shù)后性功能，女性性功能指數(shù)(FSFI)分別為29.1 d、26.7 d、28.4 d、27.4 d。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 完善術(shù)前檢查 入院后協(xié)助完善術(shù)前常規(guī)檢查，彩超、IVU、MRI或CT泌尿系水成像(MRU或CTU)、腎核素掃描評(píng)估，逆行膀胱尿道造影檢查明確有無(wú)膀胱輸尿管返流。以明確診斷、鑒別疾病，評(píng)估雙腎功能。耐心向患者解釋各種檢查目的及必要性，以取得患者和家屬的積極配合。

2.1.2 心理護(hù)理 手術(shù)須經(jīng)女性陰道這一敏感隱私部位完成，患者往往對(duì)術(shù)后是否會(huì)影響夫妻正常性生活存有顧慮。充分尊重患者的知情權(quán)及選擇權(quán)，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，介紹經(jīng)陰道NOTES手術(shù)與普通腹腔鏡和傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)比較的優(yōu)缺點(diǎn)，經(jīng)陰道NOTES手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切、美容效果佳的優(yōu)勢(shì)，并強(qiáng)調(diào)不影響正常夫妻性生活和發(fā)生子宮脫垂等并發(fā)癥[6]，同時(shí)配合醫(yī)師為患者作術(shù)前FSFI評(píng)估以便術(shù)后對(duì)照。通過(guò)有效的護(hù)患溝通，減輕患者焦慮，增強(qiáng)治療信心，以良好的心態(tài)接受手術(shù)治療。

2.1.3 腸道準(zhǔn)備 因直腸與陰道緊密毗鄰，行經(jīng)陰道NOTES時(shí)應(yīng)慎防其損傷。充分的腸道準(zhǔn)備非常重要。術(shù)前常規(guī)行腸道準(zhǔn)備，以利腸管損傷一旦發(fā)生后可同期修補(bǔ)[3]；同時(shí)可排除腸內(nèi)積氣積便，防止麻醉后肛門(mén)括約肌松弛，大便排出污染術(shù)區(qū)、手術(shù)環(huán)境及術(shù)后腹脹。本組患者均遵醫(yī)囑于術(shù)前3 d開(kāi)始行腸道準(zhǔn)備，口服諾氟沙星膠囊0.2 g，bid；甲硝唑片0.4 g，tid；術(shù)前第3、2天全流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d禁飲、禁食并靜脈營(yíng)養(yǎng)，術(shù)前晚口服瀉藥導(dǎo)瀉，術(shù)晨清潔灌腸。腸道準(zhǔn)備期間加強(qiáng)安全護(hù)理，防止跌倒、虛脫、低血糖等安全意外情況發(fā)生，并注意補(bǔ)充維生素K。

2.1.4 皮膚及陰道準(zhǔn)備 手術(shù)需要經(jīng)臍緣內(nèi)側(cè)置入套管及操作器械，而臍孔容易藏污納垢，為預(yù)防臍部切口感染及外源性腹腔感染，須做好臍部的皮膚準(zhǔn)備。我們從術(shù)前3 d開(kāi)始選用石蠟油→肥皂水→3%雙氧水→0.5%碘伏的操作程序?qū)δ毑窟M(jìn)行清潔，對(duì)于不易清潔的深凹型臍孔采取延長(zhǎng)石蠟油的浸泡時(shí)間。在體毛不影響手術(shù)操作的情況下不必常規(guī)剃毛[7]，術(shù)晨只要剪去影響手術(shù)操作的毛發(fā)進(jìn)行術(shù)野皮膚清潔即可。陰道是實(shí)施NOTES技術(shù)的主要手術(shù)路徑及手術(shù)標(biāo)本的取出通道，而陰道直接與外界相通為有菌區(qū)，充分的陰道準(zhǔn)備是避免發(fā)生逆行感染及陰道切口感染的關(guān)鍵。術(shù)前3～4 d開(kāi)始行陰道沖洗，予0.5%碘伏棉球陰道擦洗，bid；術(shù)日晨再次用0.5%碘伏棉球擦洗陰道。擦洗前觀察有無(wú)陰道感染及宮頸糜爛等情況，如有則報(bào)告醫(yī)生先行抗感染治療或改為其它手術(shù)方式；擦洗時(shí)注意擴(kuò)陰器充分暴露陰道、宮頸、后穹窿，在陰道皺襞與穹隆部須反復(fù)旋轉(zhuǎn)擦拭。通過(guò)上述細(xì)致的護(hù)理措施，本組4例臍部及陰道后穹窿切口均愈合良好，未發(fā)生逆行盆腹腔感染及陰道切口感染。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理 患者返回病房后取去枕平臥位6 h，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，低流量氧氣吸入6～8 h，并指導(dǎo)患者深而慢呼吸，促進(jìn)術(shù)中制備氣腹蓄積CO2排出。注意患者有無(wú)煩躁、疲乏、心律不齊、面色青紫等高碳酸血癥癥狀表現(xiàn)，必要時(shí)作血?dú)夥治觥?/p>

2.2.2 臍部及陰道傷口的觀察護(hù)理 重點(diǎn)觀察腹部有無(wú)膨隆及臍部敷料有無(wú)滲血、滲出量、顏色及性質(zhì)等出血情況。如有滲出及時(shí)更換敷料，如短時(shí)間內(nèi)滲出量大、顏色較紅，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，警惕因出血量過(guò)多導(dǎo)致失血性休克及防止切口感染。陰道內(nèi)術(shù)后常規(guī)填塞凡士林油紗壓迫陰道后穹隆切口起預(yù)防性止血作用。術(shù)后24 h內(nèi)觀察陰道內(nèi)填塞紗布的滲血及陰道流血情況。部分患者可因填塞引起會(huì)陰部墜脹不適，應(yīng)予說(shuō)明，指導(dǎo)分散注意力。本組4例陰道內(nèi)填塞油紗布期間均未出現(xiàn)會(huì)陰部墜脹不適。術(shù)后24～48 h取出陰道內(nèi)填塞紗布時(shí)，用無(wú)齒鑷夾住紗布一端慢慢拽出，注意動(dòng)作宜輕柔，防止出血及盆腔引流管意外帶出。指導(dǎo)患者保持會(huì)陰部的清潔，勤換會(huì)陰墊及內(nèi)褲，每日用0.25%的碘伏棉球行會(huì)陰沖洗2次，預(yù)防感染。

2.2.3 引流管護(hù)理 患者術(shù)畢分別自臍和陰道切口留置腹腔及盆腔引流管，常規(guī)留置導(dǎo)尿管。術(shù)后應(yīng)標(biāo)識(shí)好管道名稱及留置日期，妥善固定,定時(shí)擠捏，防止受壓、折疊、脫落，保持引流通暢，觀察記錄引流液的量、色、質(zhì)。嚴(yán)密觀察尿色，準(zhǔn)確記錄尿量，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。0.25%碘伏棉球會(huì)陰擦洗，2次/d，可有效預(yù)防泌尿系感染。

2.2.4 活動(dòng)指導(dǎo) 為預(yù)防剩余腎創(chuàng)面繼發(fā)出血和下垂，術(shù)后早期制動(dòng)并需臥床休息1～2周；告知患者及家屬臥床的重要性，以取得患者及家屬的理解和配合。臥床期間夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，做好一切生活護(hù)理, 保障患者身心舒適，健側(cè)臥位與平臥位交替，Q 2 h軸線翻身，配合下肢壓力梯度治療儀治療，2次/d，預(yù)防深靜脈血栓形成。必要時(shí)給予霧化吸入，及時(shí)清除呼吸道分泌物，預(yù)防墜積性肺炎。

2.2.5 尿漏的觀察與護(hù)理 經(jīng)陰道NOTES重復(fù)腎輸尿管切除術(shù)后有可能發(fā)生尿漏[5]，須嚴(yán)密觀察。護(hù)理中密切觀察尿量及色澤，若尿量減少而腹腔引流液增多且顏色較淡，應(yīng)考慮尿漏的可能，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生?？蓢诨颊吒淖凅w位，患側(cè)抬高；注意保持留置導(dǎo)尿引流通暢，避免下尿路堵塞引起腎盂內(nèi)壓力增高，加大尿漏發(fā)生率。本組4例經(jīng)嚴(yán)密觀察，均未發(fā)生尿漏；復(fù)查CT均無(wú)腎周尿囊腫或腎周積液形成。

2.3 出院指導(dǎo)與隨訪 指導(dǎo)患者術(shù)后1～2月內(nèi)仍以休息為主，3個(gè)月內(nèi)限制彎腰、扭腰等腰部劇烈活動(dòng)，保持傷口清潔干燥，避免碰撞術(shù)側(cè)腎臟。指導(dǎo)宜進(jìn)食清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)的飲食，以增強(qiáng)抵抗力。督促定期復(fù)查B超及腎功能，術(shù)后3個(gè)月返院復(fù)查評(píng)估PSAQ及FSFI。

3 小結(jié)

對(duì)經(jīng)陰道NOTES輔助腹腔鏡下重復(fù)腎切除術(shù)患者進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的護(hù)理，積極做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備能為手術(shù)順利進(jìn)行創(chuàng)造必要條件；針對(duì)術(shù)后可能發(fā)生出血、尿漏、剩余腎功能損害等并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，做好各引流管的護(hù)理，可促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高手術(shù)療效；同時(shí)做好出院宣教、隨訪評(píng)估，使手術(shù)效果得以優(yōu)化。

[1] 周曉光, 周輝霞, 馬立飛, 等. 經(jīng)臍單孔腹腔鏡和傳統(tǒng)后腹腔鏡重復(fù)腎半腎切除術(shù)治療小兒重復(fù)腎輸尿管畸形的病例配對(duì)研究[J]. 微創(chuàng)泌尿外科雜志, 2013(2):310-312.

[2] Sotelo R, Giedelman C, Carmona O, et al. Hybrid-NOTES transvaginal hemi-nephrectomy for duplicated renal collecting system in the adult patient[J]. Actas Urol Esp, 2011, 35: 363-367.

[3] Xue YJ, Zou XF, Zhang GX, et al. Transvaginal natural orifice transluminal endoscopic nephrectomy in a series of 63 cases: stepwise transition from hybrid to pure NOTES[J]. Eur Urol, 2015, 68(2): 302-310.

[4] 王曉寧, 張國(guó)璽, 鄒曉峰, 等. 經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)的臨床研究[J]. 中華泌尿外科雜志, 2015, 36(3): 192-195.

[5] 劉佛林, 薛義軍, 鄒曉峰, 等. 經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)輔助腹腔鏡下重復(fù)腎輸尿管切除術(shù)三例報(bào)告[J]. 中華泌尿外科雜志, 2015, 36(9): 710-711.

[6] 鄒曉峰, 吳玉婷, 張國(guó)璽, 等. 經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)輔助腹腔鏡下腎切除術(shù)對(duì)女性性功能及生活質(zhì)量影響的前瞻性研究[J]. 中華泌尿外科雜志,2014, 35(7): 531-534.

[7] 李莉莉, 蒙美英, 劉蘭英, 等. 10例經(jīng)陰道純自然腔道內(nèi)鏡腎切除的圍期手術(shù)期護(hù)理[J]. 中華護(hù)理雜志, 2013, 48(3): 204-206.

劉蘭英(1976-)，女，江西贛州，本科，副主任護(hù)師，副護(hù)士長(zhǎng)，從事泌尿外科臨床護(hù)理工作

鄒曉峰，E-mail：gyfyurology126.com

R473.6，R692.1+1

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.17.015

2016-01-15)