全麻或硬膜外麻醉對(duì)高齡伴無(wú)癥狀心肌缺血患者循環(huán)系統(tǒng)的影響

李　迪，金　蕾，趙國(guó)慶

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130033)

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全麻或硬膜外麻醉對(duì)高齡伴無(wú)癥狀心肌缺血患者循環(huán)系統(tǒng)的影響

李迪，金蕾，趙國(guó)慶*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130033)

(ChinJLabDiagn,2016,20:0074)

隨著高齡患者手術(shù)量逐年增加，圍術(shù)期心血管事件的發(fā)生率增高。雖然手術(shù)前患者可能沒有任何心血管系統(tǒng)的癥狀但在心電圖上卻有心肌缺血的表現(xiàn)是臨床手術(shù)中經(jīng)常遇到的情況，在圍手術(shù)期應(yīng)激狀態(tài)下患者心血管的負(fù)擔(dān)加重，大大增加了發(fā)生不良心臟事件的幾率，甚至危及生命，因此探究一種對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小且安全可行的麻醉方案對(duì)于此類患者尤為重要。本研究將兩種不同麻醉方案應(yīng)用于高齡伴無(wú)癥狀心肌缺血患者的單肢大隱靜脈手術(shù)，觀察在圍手術(shù)期患者的循環(huán)變化，以探究更具安全性的麻醉方案。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署相關(guān)知情同意書。收集2013年2月-2014年7月在吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，術(shù)前24 h行動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)監(jiān)測(cè)選取年齡70-90歲，ASA分級(jí)：Ⅱ-Ⅲ級(jí)，擇期行單肢大隱靜脈手術(shù)的伴無(wú)癥狀心肌缺血患者80例。ASA分級(jí)：Ⅱ-Ⅲ級(jí)，80例患者隨機(jī)分成硬膜外麻醉組(A組)和全身麻醉組(B組)，各40例，B組患者要求均無(wú)椎管內(nèi)穿刺禁忌癥(如顱內(nèi)壓升高、過敏、穿刺部位感染、凝血功能障礙、低血容量、敗血癥、癔癥病人不合作、多發(fā)性外周神經(jīng)硬化等)，兩組患者手術(shù)時(shí)間均不超過3 h。兩組患者年齡、性別、體重及ASA分級(jí)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。(見表1)

表1　兩組手術(shù)患者的一般資料對(duì)比

*與A組比較P>0.05

1.2麻醉方法

患者入手術(shù)室前排空尿液,入室后開放靜脈，連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、心率、血氧飽和度(SpO2)，局麻下穿刺橈動(dòng)脈監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓，常規(guī)面罩吸氧，以10 ml/min速度滴入羥乙基淀粉，預(yù)擴(kuò)充血容量，同時(shí)實(shí)行麻醉操作。A組患者行硬膜外穿刺成功后導(dǎo)管方向向頭側(cè)注入試驗(yàn)劑量利多卡因，5-10 min后如無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯現(xiàn)象每隔5 min，注入3-5 ml麻藥，直至阻滯范圍能滿足手術(shù)要求為止，固定好導(dǎo)管后，協(xié)助患者改為平臥位。B組患者充分吸氧后，以咪達(dá)唑侖0．04 mg/kg、依托咪酯1.0-1.5 mg/kg、舒芬太尼0.5-3 μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg誘導(dǎo)插管，術(shù)中給予2%七氟醚靜脈吸入復(fù)合麻醉方式維持麻醉。兩組術(shù)前均行24 h動(dòng)態(tài)心電圖 (Holter)監(jiān)測(cè)證實(shí)存在心肌缺血，但患者自述無(wú)心肌缺血相關(guān)癥狀，觀察并記錄兩組術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化和ST-T段變化情況，行術(shù)后48 h Holter監(jiān)測(cè)，觀察并紀(jì)錄兩組患者術(shù)后心血管事件的發(fā)生情況。術(shù)中患者若血壓下降>30%視為低血壓，為使血壓恢復(fù)至術(shù)前水平，應(yīng)同時(shí)加快輸液速度，適當(dāng)靜脈給予麻黃堿10~15 mg糾正低血壓，若心率<50次/min，單次給予阿托品0.5 mg靜注。其他情況對(duì)癥處理。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

①對(duì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響：記錄基礎(chǔ)值及麻醉后10 min、20 min、30 min、術(shù)畢的血壓、心率、血氧飽和度。②術(shù)中連續(xù)ST段監(jiān)測(cè)：記錄ST段平均變化程度(mm)，最大變化程度(mm)、各組患者心肌缺血發(fā)生率及缺血總負(fù)荷(即ST段缺血性變化持續(xù)時(shí)間除以總記錄時(shí)間 (min/h)，無(wú)癥狀心肌缺血(SMI)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為1×1×1，即心電圖J點(diǎn)后80ms出現(xiàn)ST段水平型或下斜型壓低≥1.0 mm,下降持續(xù)時(shí)間≥1.0 min，與下一次缺血發(fā)作至少間隔1 min，除外預(yù)激綜合征、心肌病、左束支傳導(dǎo)阻滯，同時(shí)排除體位改變、基線漂移和過度換氣等因素引起的ST段偏移[1-4]。 ③記錄術(shù)后48 h Holter監(jiān)測(cè)到的心肌缺血、心律失常發(fā)生例數(shù)。術(shù)后48 h監(jiān)測(cè)心律失常包括竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩、竇性心律不齊、房室傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性室上速、室性心動(dòng)過速、房性早搏、室性早搏、房顫等。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19．0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1麻醉后兩組血壓均未出現(xiàn)明顯波動(dòng)或嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變事件，術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但全身麻醉組在麻醉后20 min內(nèi)平均動(dòng)脈壓較麻醉前有明顯下降，組內(nèi)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2術(shù)中兩組患者ST-T段改變情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3、表4。但兩組各有30例、33例出現(xiàn)ST段水平型或下斜型壓低≥1.6 mm，說明兩組均有心肌缺血情況發(fā)生。

表2　兩組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)循環(huán)變化的比較

*:與麻醉前比較P<0.05

表3　兩組患者術(shù)中ST-T段變化情況比較

*與A組比較P>0.05

表4　兩組患者術(shù)中ST-T壓低最大程度情況比較

*與A組比較P>0.05

2.3術(shù)后48 h Holter監(jiān)測(cè)示A組心肌缺血、心律失常發(fā)生率明顯低于B組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。其中心律失常發(fā)生情況如下：A組術(shù)后第一天發(fā)生竇性心動(dòng)過緩4例，陣發(fā)性室上速5例，房室傳導(dǎo)阻滯4例，術(shù)后第二天發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯5例，房早4例；B組術(shù)后第一天發(fā)生竇性心律不齊5例，陣發(fā)性室上速6例，房室傳導(dǎo)阻滯4例，室早5例，術(shù)后第二天發(fā)生竇性心動(dòng)過速5例，陣發(fā)性室上速4例，房室傳導(dǎo)阻滯5例，竇性心律不齊2例。Holter示術(shù)后48 h兩組均未發(fā)生嚴(yán)重心血管意外事件。

表5　兩組患者術(shù)后發(fā)生心肌缺血、心律失常情況對(duì)比(例)

#：與A組比較P<0.05

3討論

無(wú)癥狀心肌缺血患者(SMI)主觀無(wú)任何臨床癥狀,但其發(fā)病率卻明顯超過有癥狀性冠心病,且其發(fā)病率隨著年齡增加而明顯升高[5]。高齡患者對(duì)麻醉和手術(shù)承受能力降低，尤其伴有無(wú)癥狀心肌缺血的患者因常常易忽視疾病的存在更是增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)。心肌缺血與圍術(shù)期心血管不良事件(PCE)相關(guān)，術(shù)前心肌缺血是(PCE)發(fā)生的預(yù)警信號(hào)[6],因此此類患者麻醉方法應(yīng)盡可能采取對(duì)生理干擾輕微的麻醉方法。大隱靜脈手術(shù)相對(duì)其他手術(shù)來講對(duì)患者的循環(huán)影響很低，因此本試驗(yàn)可排除手術(shù)因素單純觀察兩種麻醉方式對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)造成的影響。

12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖(dynamic electrocardiogram,DCG)診斷心肌缺血具有較高的敏感性和特異性，尤其對(duì)SMI的診斷具有其他檢測(cè)方法無(wú)法取代的優(yōu)點(diǎn)[7，8]，因此對(duì)術(shù)前患者進(jìn)行DCG檢測(cè)，可對(duì)無(wú)癥狀心肌缺血有真實(shí)可靠的預(yù)警作用。老年SMI患者對(duì)麻醉藥物的耐受量較小，麻醉藥物對(duì)心肌有一定的抑制作用，從而導(dǎo)致心肌缺血和低血壓，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生急性左心功能不全，因此術(shù)中對(duì)此類患者的生命體征監(jiān)測(cè)及麻醉管理顯得尤為重要。我們對(duì)無(wú)癥狀心肌缺血病人術(shù)中不同時(shí)段的平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度進(jìn)行分析，根據(jù)術(shù)中情況來看，全身麻醉在麻醉后20 min內(nèi)血壓出現(xiàn)一定程度的下降，考慮在圍術(shù)期麻醉階段，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生一定的應(yīng)激反應(yīng)，若應(yīng)激反應(yīng)過度且控制不佳，循環(huán)系統(tǒng)會(huì)過度興奮，導(dǎo)致患者心臟負(fù)擔(dān)加重，增加心肌氧耗，誘發(fā)心肌缺血，應(yīng)用阿片類藥可以降低應(yīng)激反應(yīng)，是維護(hù)循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定的重要措施之一，這也可能是麻醉后一段時(shí)間出現(xiàn)血壓下降的原因。由于在血壓下降期間未出現(xiàn)ST-T段明顯改變，因此麻醉后注意預(yù)擴(kuò)充血容量，做好補(bǔ)液措施，可不必需升壓藥物調(diào)節(jié)血壓。兩組患者在整個(gè)麻醉過程中ST-T段的改變雖然無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組均出現(xiàn)心肌缺血改變，兩組麻醉方法均不能很好解決這一問題，應(yīng)引起麻醉醫(yī)師重視，通過術(shù)中ST-T段分析時(shí)刻監(jiān)測(cè)患者是否發(fā)生心肌缺血以及心肌缺血的嚴(yán)重程度，以便及時(shí)采取相應(yīng)措施，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的心血管事件，充分保證高齡伴無(wú)癥狀心肌缺血患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

術(shù)后監(jiān)測(cè)術(shù)后心肌缺血的發(fā)生對(duì)院內(nèi)術(shù)后心血管事件的預(yù)測(cè)高達(dá)70%，術(shù)后有心肌缺血的患者長(zhǎng)期(30天-2年)術(shù)后心肌缺血的發(fā)生率和病死率是術(shù)后無(wú)心肌缺血的2.2倍[9]。Matot等[10]比較了在急診室開始持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈阿片類藥物鎮(zhèn)痛對(duì)髖部骨折的老年患者術(shù)前心臟不良事件的效果，結(jié)果顯示髖部骨折的老年患者早期使用持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，其術(shù)前不良心臟事件發(fā)生率低。另一方面，Norris等[11]的一項(xiàng)小型隨機(jī)對(duì)照研究顯示：對(duì)168名行腹主動(dòng)脈手術(shù)的患者采用全麻復(fù)合胸段硬膜外麻醉或單純?nèi)?，其結(jié)果沒有差別。而且在澳大利亞進(jìn)行的一項(xiàng)硬膜外麻醉的多中心試驗(yàn)顯示，915名實(shí)施腹部大手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)患者，除了呼吸衰竭的發(fā)生率不同外，其他不良結(jié)果兩組間沒有差別。為觀察兩種麻醉方式對(duì)患者術(shù)后的循環(huán)影響，本研究應(yīng)用Holter監(jiān)測(cè)術(shù)后48h患者心肌缺血發(fā)生率，結(jié)果顯示硬膜外麻醉組術(shù)后心肌缺血發(fā)生率明顯低于全身麻醉組，其可能的原因有：①硬膜外給藥可 使胸部神經(jīng)傳入傳出纖維受到可逆性抑制，降低心肌缺血發(fā)生可能性，而阿片類鎮(zhèn)痛藥屬于是靜脈全身給藥，作用范圍廣泛但對(duì)神經(jīng)根沒有直接的阻滯作用，因此對(duì)于心肌供血的改善全身麻醉組不如硬膜外給藥組；②硬膜外麻醉能夠通過阻斷交感神經(jīng)，進(jìn)一步阻止疼痛信號(hào)的傳入，使心率減慢、心肌收縮力減弱，減少心臟做功，降低心肌氧耗；③減輕腎上腺素能反應(yīng)和凝血反應(yīng)，使血漿游離脂肪酸與兒茶酚胺濃度降低，降低心肌氧耗；④降低心臟前負(fù)荷和后負(fù)荷，改善心肌血液供應(yīng)，減輕心肌缺血；⑤胸部硬膜外鎮(zhèn)痛可擴(kuò)張冠狀血管[12]，增加血供，改善心肌缺血。當(dāng)心肌缺血缺氧后，能量代謝出現(xiàn)障礙，將影響心臟的收縮性、舒張性、自律性、傳導(dǎo)性，容易導(dǎo)致各種心律失常的發(fā)生[13]，如竇性心動(dòng)過速、竇性心律不齊、房室傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性室上速、房性早搏、室性早搏等等，因而，全身麻醉組術(shù)后監(jiān)測(cè)心律失常發(fā)生率同樣高于硬膜外麻醉組。

術(shù)前對(duì)高?；颊哌M(jìn)行DCG檢測(cè)是及其必要的，能達(dá)到可靠的預(yù)警作用，并可幫助評(píng)估SMI患者術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)以及加重心肌缺血的可能性，以便術(shù)中及時(shí)采取相應(yīng)措施保證患者術(shù)中生命體征的平穩(wěn)，安全渡過圍術(shù)期。由于本研究納入樣本數(shù)量有限，且術(shù)式較為單一，大隱靜脈手術(shù)對(duì)患者循環(huán)影響可忽略不計(jì)，希望在今后的研究中擴(kuò)大樣本量，在更多術(shù)式(如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等等)中完善相關(guān)事宜，更深入地進(jìn)行分析 。

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摘要：目的觀察全麻或硬膜外麻醉對(duì)高齡伴無(wú)癥狀心肌缺血行大隱靜脈手術(shù)患者循環(huán)系統(tǒng)影響。方法術(shù)前24 h行動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)監(jiān)測(cè)，選取年齡70-90歲，ASA分級(jí)：Ⅱ-Ⅲ級(jí)，擇期行單肢大隱靜脈手術(shù)的伴無(wú)癥狀心肌缺血患者80例，隨機(jī)分為硬膜外麻醉組(A組)和全身麻醉組(B組)，術(shù)后48 h進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)監(jiān)測(cè)，記錄兩組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)變化及ST-T段變化情況，觀察兩組患者術(shù)后心血管事件的發(fā)生情況，研究?jī)煞N麻醉方式對(duì)高齡伴無(wú)癥狀心肌缺血患者圍術(shù)期循環(huán)影響。結(jié)果術(shù)前兩組患者均檢測(cè)出患有無(wú)癥狀心肌缺血，全身麻醉組平均動(dòng)脈壓在麻醉后20 min內(nèi)較麻醉前降低，但同一時(shí)段ST-T段比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后48 h Holter監(jiān)測(cè)顯示術(shù)后A組心肌缺血及心律失常發(fā)生率明顯低于B組(P<0.05):術(shù)后第一天A組發(fā)生竇性心動(dòng)過緩4例、陣發(fā)性室上速5例、房室傳導(dǎo)阻滯4例；B組發(fā)生竇性心律不齊5例、陣發(fā)性室上速6例，房室傳導(dǎo)阻滯4例，室早5例。術(shù)后第二天A組發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯5例，房早4例；B組發(fā)生竇性心動(dòng)過速5例，陣發(fā)性室上速4例，房室傳導(dǎo)阻滯5例，竇性心律不齊2例。Holter示術(shù)后48 h兩組均未發(fā)生嚴(yán)重心血管意外事件。結(jié)論對(duì)于高齡伴無(wú)癥狀心肌缺血患者，硬膜外麻醉對(duì)圍手術(shù)期患者循環(huán)影響較小，有利于維持術(shù)后患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

關(guān)鍵詞：高齡；無(wú)癥狀心肌缺血；椎管內(nèi)麻醉；全身麻醉；血流動(dòng)力學(xué)

The influence of general anesthesia or epidural anesthesia on circulatory system of old patients with silent myocardial ischemia(SMI) during great saphenous varicose operationLIDi，JINLei,ZHAOGuo-qing*.(China-JapanUnionHospitalofJilinUniversity,Changchun130033,China)

Abstract:ObjectiveTo observe the influence of general anesthesia or epidural anesthesia on circulatory system of old patients with silent myocardial ischemia(SMI) during great saphenous varicose operation.MethodsEighty consecutive patients,aged 70-90 years old with SMI and ASA classⅡorⅢ ,waiting for great saphenous varicose operation were randomly divided into epidural anesthesia(A)group，general anesthesia(B) group．24 hours before surgery and 48 hours after surgery DCG were proformed for all the patients,hemodynamics and ST-T changes were measured respectively at different time and cardiovascular events after surgery were also observed for comparison and the differences of the influence on circulatory system among old patients with SMI were compared between the 2 groups．ResultsAll the patients of two groups were linked to SMI,mean arterial pressure was decreased in 20 minites after anesthesia compared with preanesthesia in general anesthesia group,but there was no significant difference of ST-T changes between the two groups at the same time(P>0.05),48 hours after surgery DCG showed that the incidence of myocardial ischemia and arrhymia in group A was significantly lower than which in group B(P<0.05):Day 1 after surgery A group had 4 cases of sinus bradycardia ,5 cases of supraventricular tachycardia,4 cases of atrioventricalar block;group B had 5 cases of sinus arrhythmia,6 cases of PSVT,4 cases of atrioventricular block,5 cases of ventricular premature beat.Day 2 after surgery group A had 5 cases of atrioventricular block,4 cases of atrial premature beat;group B had 5 cases of nodal tachycardia,4 cases of PSVT,5 cases of atrioventricular block,2 cases of sinus arrhythmia.There was no severe cardiovascular accidents occurs in 48 hours after surgery in both groups according to Holter results.ConclusionFor old patients with SMI,epidural anesthesia has less impact on circulatory system of the patients and much benefits for stabilization of hemodynamics after surgery.

Key words:elderly patients;silent myocardial ischemia(SMI);epidural anesthesia;general anesthesia;hemodynamics

(收稿日期：2015-03-10)

中圖分類號(hào)：R541

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1007-4287(2016)01-0074-04

*通訊作者