以疼痛醫(yī)學(xué)中心為例評價多學(xué)科合作醫(yī)學(xué)模式

靳奕，吳昕霞，范雯怡，魏煒，胥雪冬，周洪柱

(1.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部，北京市 100091；2.北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京市100191)

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以疼痛醫(yī)學(xué)中心為例評價多學(xué)科合作醫(yī)學(xué)模式

靳奕1，吳昕霞2，范雯怡2，魏煒2，胥雪冬2，周洪柱2

(1.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部，北京市 100091；2.北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京市100191)

【摘要】學(xué)科合作醫(yī)學(xué)模式代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診治方向，它能夠提升醫(yī)院的患者滿意度、醫(yī)療實(shí)力和影響力。筆者闡述了北京大學(xué)第三醫(yī)院(三級甲等醫(yī)院)的多學(xué)科合作發(fā)展歷程及戰(zhàn)略舉措，具體以疼痛醫(yī)學(xué)中心為例，探討了醫(yī)學(xué)合作中心的組織架構(gòu)、技術(shù)水平、外部輻射能力、科研教育水平、優(yōu)勢等，并對多學(xué)科合作模式發(fā)展的前景以及存在的問題和挑戰(zhàn)進(jìn)行了總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】多學(xué)科合作；疼痛醫(yī)學(xué)中心；醫(yī)學(xué)模式；學(xué)科建設(shè)

在20世紀(jì),醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，并取得輝煌成就,人們樂觀地相信一個逐步消滅傳染病、控制慢性病,更加健康、長壽的時代已經(jīng)向人類走來。但在進(jìn)入 21 世紀(jì)后,人類又面臨了更多新的挑戰(zhàn),人類疾病譜發(fā)生了巨大變化: 以腫瘤、心血管疾病、遺傳和代謝性疾病為代表的多因素致病的危險性急劇增加,大部分疾病多是社會、環(huán)境、心理和遺傳等多因素共同作用的結(jié)果，疑難、危重患者增多，治療難度增大。隨著人均期望壽命的提高，患者的主體逐漸由低齡群體向高齡群體轉(zhuǎn)變，用對單因素致病的傳統(tǒng)研究方法已經(jīng)無法滿足疾病的診斷、治療、預(yù)后判斷、危險因素評估和預(yù)防措施的需要[1]。對此,在生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式基礎(chǔ)上,多學(xué)科合作實(shí)現(xiàn)臨床疾病綜合治療大勢所趨。

在現(xiàn)有的醫(yī)療模式中，醫(yī)生、護(hù)士、床位、設(shè)備、績效考核都是以科室為單元，分科過細(xì)，時有為了科室利益，醫(yī)生把復(fù)雜疾病簡單地劃分為我科病種與非我科病種，在診療過程中使用看病排除法，這既不利于患者的疾病診療，也不利于醫(yī)生的專業(yè)技能培養(yǎng)與發(fā)展。

面對新的醫(yī)學(xué)問題,多學(xué)科合作應(yīng)運(yùn)而生,在臨床工作中發(fā)揮日益突出的作用：疾病診療過程中實(shí)現(xiàn)多學(xué)科的交叉協(xié)作,使傳統(tǒng)的個體經(jīng)驗(yàn)性醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代的團(tuán)隊(duì)協(xié)作規(guī)范化模式。多學(xué)科合作綜合治療團(tuán)隊(duì)的建立,使醫(yī)務(wù)人員在診療疾病及處理醫(yī)患關(guān)系時,從整體著眼尋求最優(yōu)目標(biāo)和方法,同時也會注意搞好局部抓住重點(diǎn),集中精力處理好最關(guān)鍵的核心問題。諸多研究和經(jīng)驗(yàn)表明，多學(xué)科合作勢必會大大提升醫(yī)院的診療實(shí)力[2]。

1多學(xué)科合作發(fā)展歷程與戰(zhàn)略舉措

北京大學(xué)第三醫(yī)院(以下簡稱醫(yī)院)從建院開始即本著為臨床服務(wù)，以治愈患者為首要目標(biāo)的方針，在努力提高學(xué)科醫(yī)療水平的同時，不斷探索學(xué)科間合作互助、協(xié)同發(fā)展的管理模式。

1.1加強(qiáng)制度支持

為了給臨床診斷治療提供支持，醫(yī)院修訂會診制度，建立了一套獨(dú)具特色的以科室申請、醫(yī)務(wù)處協(xié)助組織為形式的多學(xué)科聯(lián)合會診系統(tǒng)。2012年全院聯(lián)合會診次數(shù)330次，2013年為387次，2014年達(dá)到了408次。在聯(lián)合會診機(jī)制的作用下，患者轉(zhuǎn)歸情況較為樂觀，即近四分之三的患者最終病情好轉(zhuǎn)或痊愈[3]。多學(xué)科聯(lián)合會診制度已經(jīng)融入到各臨床科室的日常工作之中，并將各?？凭o密而有效地聯(lián)系到一起，共同協(xié)作，為診治疑難危重患者提供快速、有效的專用通道。此外，2009年醫(yī)院設(shè)立了每年評選“醫(yī)療優(yōu)秀獎”項(xiàng)目，其中專設(shè)“疑難危重病例診治獎”，通過獎勵機(jī)制，進(jìn)一步推動各科室不斷攻克疑難重癥疾病診治難關(guān)，促進(jìn)科室間的精密合作。

1.2重視學(xué)科建設(shè)

醫(yī)院一直堅(jiān)信學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)和核心競爭力，而多學(xué)科合作則是推進(jìn)學(xué)科交叉發(fā)展、提高醫(yī)院綜合實(shí)力的有效手段和必要途徑。醫(yī)院在近年學(xué)科建設(shè)的過程中，以“項(xiàng)目研究帶動學(xué)科發(fā)展、重點(diǎn)學(xué)科幫扶一般學(xué)科，整合全院資源實(shí)現(xiàn)共同發(fā)展”為指導(dǎo)，通過增設(shè)醫(yī)院臨床重點(diǎn)項(xiàng)目、鼓勵技術(shù)創(chuàng)新、設(shè)置專項(xiàng)獎勵等激勵政策，并借助國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目支持，從人才、資金和空間三方面重點(diǎn)投入，在醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等多方面為學(xué)科發(fā)展搭建平臺。

1.3鼓勵學(xué)科合作

在醫(yī)院鼓勵和支持下，學(xué)科間自發(fā)形成多個“民間”的多學(xué)科合作中心。例如，神經(jīng)外科結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，明確了學(xué)科的發(fā)展方向，與骨科的脊柱組、神經(jīng)內(nèi)科聯(lián)合合作，以脊髓外科為切入點(diǎn)，注重收治并提高疑難復(fù)雜病例的手術(shù)質(zhì)量和治療效果，創(chuàng)建出學(xué)科的特色，提高學(xué)科的競爭能力，在病人中間贏得良好的口碑。

醫(yī)院秉承“以患者為中心，全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”的目標(biāo)和多學(xué)科協(xié)助的理念，在條件成熟的基礎(chǔ)上，成立了8個多學(xué)科合作中心，包括臨床流行病和循證醫(yī)學(xué)中心、腦血管疾病診治中心、創(chuàng)傷中心、疼痛醫(yī)學(xué)中心、分子病理診斷中心、醫(yī)療美容中心、呼吸疾病中心、心臟中心，以期進(jìn)一步探索促進(jìn)學(xué)科合作發(fā)展，提高醫(yī)療水平的管理模式。

2多學(xué)科合作中心的管理機(jī)制

多學(xué)科合作中心成立了管理工作小組和實(shí)施小組，中心正副主任均由各科室正副主任兼任，吸納各相關(guān)醫(yī)護(hù)骨干為成員，負(fù)責(zé)制定并履行各中心相關(guān)管理工作制度，定期對本中心工作開展過程中的問題進(jìn)行檢查、分析和指導(dǎo)。中心指定一名中級職稱以上醫(yī)師擔(dān)任多學(xué)科合作中心專員，負(fù)責(zé)中心工作的日常管理。

在具體管理中，確定中心的建設(shè)發(fā)展目標(biāo)，包括?？漆t(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量管理、人才隊(duì)伍建設(shè)、臨床技術(shù)發(fā)展、輻射作用的發(fā)揮等，需要有遠(yuǎn)期目標(biāo)和未來三年發(fā)展計(jì)劃，以三年為周期按項(xiàng)目管理。制定中心相關(guān)管理規(guī)章制度，并嚴(yán)格按制度執(zhí)行。根據(jù)管理需要設(shè)立中心管理工作記錄手冊，做好相關(guān)工作記錄。

依據(jù)中心發(fā)展目標(biāo)和制度，確立具體工作職責(zé)：確定重點(diǎn)診治病種或研究方向；制定門診、住院系統(tǒng)的重點(diǎn)病種規(guī)范化診療流程，明確中心內(nèi)各?？乒ぷ鞣秶渲邪ㄈ藛T配備、診室、病床及設(shè)備支持、具體診療環(huán)節(jié)等。多學(xué)科合作中心需要定期召開工作會議，每年不少于2次。會議中需有明確議題、討論記錄及討論結(jié)果。每年度需完成工作總結(jié)及下一年度工作計(jì)劃，其中包含臨床工作量、資金使用、臨床/科研項(xiàng)目成果等。

在此基礎(chǔ)上，施行多學(xué)科聯(lián)合會診工作，使邀請會診條件更為標(biāo)準(zhǔn)化，醫(yī)務(wù)處審批有章可循，申請流程更加便捷有序。整個會診流程有效地利用有限資源,更好地為不同層次的人群服務(wù),在滿足不同需求的基礎(chǔ)上,使醫(yī)生更加專業(yè)化、專科疾病診治流程優(yōu)化，最終實(shí)現(xiàn)診療效果更好,成本降低,在對疑難危重病例診療質(zhì)量不降低的前提下，盡量減輕臨床醫(yī)生工作壓力；醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕,從而使更多的患者能得到更好的診治[4]。在多學(xué)科會診流程中,整個流程內(nèi)部存在極大的交互性,通常一次多學(xué)科會診需要解決患者問題、醫(yī)療問題、學(xué)科間問題等多項(xiàng)內(nèi)容。如進(jìn)行優(yōu)質(zhì)病例深入探討學(xué)習(xí)；在程序進(jìn)行前后要有相應(yīng)的評價與反饋,建立多學(xué)科聯(lián)合會診反饋考評系統(tǒng)，定期評價考核；具體問題的操作中，也融入了各個學(xué)科的信息交互,全面地強(qiáng)化了會診的互動性，加強(qiáng)交叉學(xué)科學(xué)術(shù)交流學(xué)習(xí)，提高醫(yī)師隊(duì)伍診療水平。

3疼痛醫(yī)學(xué)中心的管理模式

因人口老齡化增加，越來越多的患者受到慢性疼痛、頑固性疼痛的困擾，醫(yī)院于2013年成立了疼痛醫(yī)學(xué)中心。

3.1組織結(jié)構(gòu)

疼痛醫(yī)學(xué)中心主要由麻醉科、骨科、腫瘤放療科、腫瘤化療與放射病科、神經(jīng)內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、婦科、皮膚科、口腔科、藥劑科、放射科、超聲科、核醫(yī)學(xué)科等科室組成。以“多學(xué)科參與、專業(yè)化發(fā)展”為建設(shè)方針，努力做到“國內(nèi)領(lǐng)先、國際先進(jìn)”的多學(xué)科合作中心。疼痛醫(yī)學(xué)中心由北京大學(xué)疼痛醫(yī)學(xué)中心副主任暨北京疼痛學(xué)會委員作為學(xué)科帶頭人，麻醉科、腫瘤放療科和放射科的主任擔(dān)任中心副主任，北京大學(xué)疼痛醫(yī)學(xué)中心辦公室副主任擔(dān)任中心秘書，負(fù)責(zé)中心的管理和統(tǒng)籌工作。中心骨干人員為各科室亞專業(yè)方向?yàn)樘弁捶较虻闹魅?、副主任醫(yī)師，包括癌性疼痛、疼痛康復(fù)治療、疼痛相關(guān)風(fēng)濕病等不同的亞專業(yè)方向，負(fù)責(zé)制訂并解決多學(xué)科合作的具體問題。疼痛病房提供床位及護(hù)理團(tuán)隊(duì)，骨科、風(fēng)濕免疫科等臨床科室提供核心技術(shù)及骨干人員，放射科、超聲科等提供影像技術(shù)支持。

3.2技術(shù)水平

疼痛醫(yī)學(xué)中心囊括了脊柱骨與關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、癌性痛、疼痛微創(chuàng)介入、疼痛藥物治療與評價5個亞專業(yè)，技術(shù)手段及平臺包括藥物+微創(chuàng)治療、藥物+神經(jīng)阻滯、規(guī)范化癌痛治療、影像學(xué)平臺、藥物治療平臺，可以全方位在減輕疼痛、治療原發(fā)疾病上幫助患者。特色技術(shù)和新技術(shù)：射頻消融術(shù)治療脊柱腫瘤、固執(zhí)疏松骨折椎體后凸成形術(shù)、圖像適時引導(dǎo)放射性粒子治療腫瘤等。疼痛醫(yī)學(xué)中心以臨床疼痛治療為基礎(chǔ)，探求不同類型疼痛的發(fā)病機(jī)理，深化疼痛醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究，將多項(xiàng)新技術(shù)應(yīng)用于疼痛治療，推進(jìn)了疼痛治療藥物—微創(chuàng)手術(shù)—康復(fù)治療一體化治療新模式，為更有效地利用現(xiàn)有醫(yī)療資源解除患者疼痛進(jìn)行了有益的探索。在積極開展上述慢性疼痛治療的同時，大力倡導(dǎo)無痛醫(yī)院和舒適醫(yī)療理念，開展多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛、無痛人流、無痛分娩、無痛腔鏡檢查等業(yè)務(wù)。同時努力踐行轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念，將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)穴位針刺鎮(zhèn)痛推廣應(yīng)用在圍手術(shù)期，在理論和實(shí)踐上豐富和發(fā)展了疼痛治療學(xué)的內(nèi)涵。

3.3外部輻射能力

在2010年至2012年出院患者中，外省市患者比例的平均值達(dá)到36.74%。3年來，醫(yī)院疼痛醫(yī)學(xué)中心接收進(jìn)修的外埠醫(yī)師覆蓋了27個省、直轄市和自治區(qū)，做到了一定范圍的輻射周邊能力，不僅提高了醫(yī)院臨床醫(yī)生的醫(yī)療水平，也潛在地提升了其他醫(yī)院相關(guān)科室的診療水平，真正做到了以患者為中心，為全國人民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。疼痛醫(yī)學(xué)中心的骨干成員受邀在境外召開的國際學(xué)術(shù)會議上多次作學(xué)術(shù)報告，將其中心的先進(jìn)理念、管理措施和優(yōu)秀技術(shù)推廣至國際，同時也得到了國際同行專家的認(rèn)同與指導(dǎo)，更利于中心的工作改革與進(jìn)步，向更完善、更先進(jìn)的領(lǐng)域提升。另外，疼痛醫(yī)學(xué)中心還將一些先進(jìn)的技術(shù)以培訓(xùn)班、學(xué)習(xí)班、研討會的方式向全國范圍推廣，培訓(xùn)的頻率通常為每年一次；積極參加各項(xiàng)重要的疼痛醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專項(xiàng)研討會，例如在國家會議中心召開中華醫(yī)學(xué)會疼痛年會；積極主辦、承辦學(xué)術(shù)會議，例如國際慢性盆腔痛，首屆放射性例子治療腫瘤國際大會等。

3.4科研教學(xué)水平

在科研方面，疼痛醫(yī)學(xué)中心在2010年至2012年成功申請立項(xiàng)多項(xiàng)由國家部門審批的科研項(xiàng)目，取得了豐碩的科研成果。參與疼痛相關(guān)專業(yè)教材編寫，進(jìn)行本科生、八年制研究生相關(guān)專業(yè)教學(xué)。對于年輕的住院醫(yī)師，科學(xué)制定疼痛相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，讓疼痛方面的住院醫(yī)師在第二階段結(jié)束后，能夠全面了解疼痛學(xué)科工作的內(nèi)涵，形成興趣濃厚的臨床亞專業(yè)發(fā)展方向。

3.5管理工作成效

疼痛醫(yī)學(xué)中心的醫(yī)護(hù)人員組成一個治療團(tuán)隊(duì)，直接密切地溝通與合作，營造了一個和諧、積極的工作環(huán)境，更有利于醫(yī)療操作的實(shí)施；同時，疼痛醫(yī)學(xué)中心對患者病情進(jìn)行集體分析、商討、決議的工作模式，使團(tuán)隊(duì)成員對各專科的新技術(shù)、新動向有了更深入的了解和掌握，知識的深度、廣度得到延伸，求知欲得到滿足，自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)也得到提升。此外，疼痛醫(yī)學(xué)中心簡化了會診流程，縮短了會診等待時間，大大提高了多學(xué)科會診的可及性，臨床診療方案得到及時、準(zhǔn)確的實(shí)施，使患者的治療滿意度得到提高[5]。

4多學(xué)科合作模式發(fā)展前景及存在的問題和挑戰(zhàn)

通過多學(xué)科合作模式，各專業(yè)互相學(xué)習(xí)、互相促進(jìn)、取長補(bǔ)短，不斷提升診療水平，使患者治愈率和滿意度也隨之提高。各專業(yè)在該領(lǐng)域積累更多的臨床資料，為開展高水平的科研工作奠定基礎(chǔ)。通過發(fā)表高質(zhì)量的學(xué)術(shù)論文，提升學(xué)術(shù)地位和影響力，提升醫(yī)院整體形象，并可逐漸將多學(xué)科合作推向更高效率、更科學(xué)和更具人性化的管理模式。多學(xué)科合作代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病診治方向，它將更明顯強(qiáng)化亞專業(yè)性質(zhì)，突出專業(yè)管理深度，使其模式下的亞專業(yè)成為新型的科室形態(tài)和管理運(yùn)作模式。

多學(xué)科合作中心在取得了一定的成績的同時，也面臨著許多問題和挑戰(zhàn)，其中最為關(guān)鍵的有兩點(diǎn)：一是現(xiàn)在醫(yī)院依然沿用傳統(tǒng)的學(xué)科管理話語權(quán)模式，此種管理模式不能適應(yīng)現(xiàn)在越來越流行的多學(xué)科合作的醫(yī)療模式，可能會造成兩者無法良好銜接，減緩多學(xué)科合作中心發(fā)展的速度。具體的問題有：多學(xué)科中心工作人員缺乏獨(dú)立的編制、人員工作量計(jì)算和績效指標(biāo)計(jì)算有難度；二是學(xué)科發(fā)展規(guī)劃較為模糊，因?yàn)槎鄬W(xué)科合作的醫(yī)療模式是一個新興的醫(yī)療模式，仍在摸索完善階段，而醫(yī)院在實(shí)行新理念、新模式方面，又一直積極走在全國醫(yī)療組織的前列，因?yàn)闆]有成熟可借鑒的模式，多學(xué)科合作中心各種操作流程、管理方式、規(guī)章制度都是在一次又一次的討論中制定和完善的，這必然導(dǎo)致其缺乏一個明確定位和長期規(guī)劃，而是在發(fā)現(xiàn)問題—解決問題的循環(huán)中取得進(jìn)步。

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第一作者：靳奕(1990-)，女，碩士研究生;研究方向:流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)。

(編輯于慧清)

【中圖分類號】R197

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1672-4232(2016)02-0011-03

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.02.004

通信作者：周洪柱； E-mail:zhou@bjmu.edu.cn

收稿日期：2015-12-21

Evaluating Medical Mode of Multi-discipline Cooperation by Referring to Pain Medicine Center

JIN Yi1,WU Xin-xia2,FAN Wen-yi2,WEI Wei2,XU Xue-dong2,ZHOU Hong-zhu2

(1.Peking University Health Science Center,Beijing 100091,China; 2.Medical Department,Third Hospital of Peking University,Beijing 100191,China)

【Abstract】Multi-discipline cooperation represents the direction of disease diagnosis and treatment in modern medicine,which can improve patients’ satisfaction degree,medical capacity and influence of a hospital.The paper covers the development and the strategic measures for multi-discipline cooperation in the Third Affiliated Hospital of Peking University(Hospital of the Third Grade,Class A).By taking pain medicine as the example,the authors also discuss organizational structure,technical merit,external radiation ability,levels of scientific research and education,advantages and so on,and summarize the prospect of multi-discipline cooperation,the existing problems and the challenges.

【Key words】multi-discipline cooperation;pain medicine center;medical mode,discipline construction