亞急性皮膚型紅斑狼瘡23例臨床分析

朱鐵山　方　凱中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科，北京　100730

亞急性皮膚型紅斑狼瘡23例臨床分析

朱鐵山方凱
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科，北京100730

目的 探討亞急性皮膚型紅斑狼瘡的臨床和病理表現(xiàn)，治療經(jīng)驗(yàn)及預(yù)后特點(diǎn)。方法 回顧分析北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科2012年1月～2014年12月收治的23例亞急性皮膚型紅斑狼瘡患者的臨床和組織病理特點(diǎn)以及治療預(yù)后情況。結(jié)果 皮損好發(fā)于面部，軀干；皮損主要表現(xiàn)為紅斑，鱗屑性皮疹；典型的病理表現(xiàn)為表皮萎縮，基底層液化變性，真皮血管和附屬器周圍淋巴細(xì)胞為主的浸潤(rùn)；實(shí)驗(yàn)室檢查以抗SSA抗體和ANA陽性為主要表現(xiàn)；治療以羥氯喹，單用或合用激素治療；大多數(shù)患者對(duì)治療反應(yīng)較好，部分患者出現(xiàn)反復(fù)。結(jié)論 亞急性皮膚型紅斑狼瘡診斷主要依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查；羥氯喹和糖皮質(zhì)激素是治療亞急性皮膚型紅斑狼瘡的主要藥物。

亞急性皮膚型紅斑狼瘡；硫酸羥氯喹；糖皮質(zhì)激素；抗核抗體；抗SSA抗體

紅斑狼瘡（lupus erythematosus，LE）家族是一病譜性疾病，皮膚是其最易受損的器官[1]。從單純皮膚受累的盤狀紅斑狼瘡（discoid lupus erythematosus，DLE）到多系統(tǒng)受累的系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosis，SLE）之間，有諸多中間類型[2]。亞急性皮膚型紅斑狼瘡（subacute cutaneous lupus erythematosis，SCLE）是紅斑狼瘡家族中位于DLE和SLE之間常見的之間類型。本研究對(duì)北京協(xié)和醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）皮膚科診治經(jīng)臨床和病理確診的SCLE進(jìn)行分析，以總結(jié)其特點(diǎn)。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月～2014年12月我院確診SCLE患者23例，其中男7例，女16例，平均年齡為（30.2± 12.1）歲，平均病程為（34.5±19.4）個(gè)月。

1.2方法

回顧分析23例SCLE患者的皮損的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查，組織病理及治療和預(yù)后資料。其中病理表現(xiàn)根據(jù)患者皮損處活檢標(biāo)本福爾馬林固定后，石蠟包埋的組織切片HE染色，在光鏡下由皮膚科病理醫(yī)師診斷。SCLE診斷依據(jù)典型臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查確定。

2　結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)

23例患者出現(xiàn)57處皮損。其中11例為1處皮損，12例為2處或多處皮損。皮損發(fā)生部位：面部41處（71.9%），四肢4處（7.0%），軀干12處（21.1%）。皮疹形態(tài)：23例均有紅斑表現(xiàn)；在紅斑表現(xiàn)中，其中面部紅斑17例（73.9%），環(huán)狀紅斑4例（17.4%），浸潤(rùn)性紅斑1例（4.3%）；5例（21.7%）出現(xiàn)鱗屑，表現(xiàn)為紅斑和鱗屑合并存在；2例（8.7%）出現(xiàn)輕度萎縮表現(xiàn)；1例（4.3%）有色素沉著表現(xiàn)。合并癥狀：2例（8.7%）伴低熱；3例（13.0%）伴有脫發(fā)。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查

12例（52.2%）出現(xiàn)ANA陽性，其中滴度1∶80為7例，1∶160為3例，1∶320為1例，1∶1280為1例；15例（65.2%）出現(xiàn)抗SSA抗體陽性；4例（17.4%）出現(xiàn)抗SSB抗體陽性；2例（8.7%）出現(xiàn)抗RNP抗體陽性；1例（4.3%）出現(xiàn)抗Smith抗體陽性；2例（8.7%）出現(xiàn)CH50升高，其中l(wèi)例合并抗SSA抗體和抗RNP抗體陽性，另1例合并抗Smith抗體陽性；7例（30.4%）血沉升高；2例（8.7%）RF升高；1例（4.3%）出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降；1例（4.3%）出現(xiàn)IgM下降。

2.3組織病理表現(xiàn)

23例中有20例（87.0%）出現(xiàn)表皮的改變，角質(zhì)層角化過度，表皮萎縮，基底層液化變性。5例（21.7%）出現(xiàn)真皮上部的水腫。23例（100%）均出現(xiàn)真皮淺中層以淋巴細(xì)胞為主的浸潤(rùn)，浸潤(rùn)細(xì)胞在真皮血管周圍以及毛囊附屬器周圍浸潤(rùn)為主。5例（21.7%）在真皮淺層出現(xiàn)噬色素細(xì)胞。3例（13.0%）出現(xiàn)皮下脂肪層浸潤(rùn)，浸潤(rùn)細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主，伴有少量漿細(xì)胞，出現(xiàn)脂膜炎表現(xiàn)。

2.4治療和預(yù)后

ANA滴度在1∶160以下，予硫酸羥氯喹0.4 g/d口服，部分病例輔助白芍總苷，Vit E口服。對(duì)表現(xiàn)為面部紅斑為主的SCLE反應(yīng)較好的，2～3個(gè)月后皮疹好轉(zhuǎn)，紅斑緩解后，予硫酸羥氯喹0.2 g/d，繼續(xù)服用維持治療。而對(duì)于紅斑泛發(fā)全身，對(duì)硫酸羥氯喹治療反應(yīng)較慢，效果不明顯者，在服用硫酸羥氯喹0.4 g/d 1個(gè)月后，加用潑尼松20～40 mg/d，或單用潑尼松40 mg/d治療。大部分病例在治療2～4個(gè)月后皮疹控制；少量患者在自行停用潑尼松或在潑尼松減量到10～20 mg/d時(shí)，皮疹可反復(fù)或加重；部分病例在加用雷公藤多苷40～60 mg/d，在應(yīng)用2～3個(gè)月后皮疹可緩解；部分病例則潑尼松加量到30～50 mg/d，3～5個(gè)月后皮疹可見緩解。ANA滴度在1∶160以上者，一般單用潑尼松40 mg/d或合用硫酸羥氯喹0.4 mg/d，2個(gè)月左右后皮疹好轉(zhuǎn)，潑尼松可以開始減量，硫酸羥氯喹也可以開始減量，直至停用。部分病例在治療2～4個(gè)月后皮疹控制；少量患者在潑尼松減量到10～20 mg/d時(shí)，皮疹出現(xiàn)反復(fù)或加重；此時(shí)可以潑尼松從新加量，也可以加用免疫抑制劑，如雷公藤多苷或者嗎替麥考酚酯；大部分病例可以獲得緩解，同樣存在一個(gè)藥物減量后復(fù)發(fā)的問題。部分患者需要潑尼松15 mg/d長(zhǎng)期維持。

3　討論

LE作為一病譜性疾病，從左端點(diǎn)的DLE到右端點(diǎn)的SLE的過程中，可以看到各式各樣的LE的皮損。LE的不同皮膚表現(xiàn)可以稱為皮膚型紅斑狼瘡（cutaneous lupus erythematosis，CLE）。CLE的發(fā)生頻率是SLE的2～3倍[3]。CLE可以分為慢性皮膚型紅斑狼瘡（chronic cutaneous lupus erythematosis，CCLE），SCLE和急性皮膚型紅斑狼瘡（acute cutaneous lupus erythematosis，ACLE）。學(xué)者又增加一種中間型皮膚型紅斑狼瘡（intermittent cutaneous lupus erythematosis，ICLE）[4]。

1979年Sontheimer等[5]報(bào)道了27例SCLE的臨床和實(shí)驗(yàn)室特征，認(rèn)為是介于DLE和SLE之間的一種中間類型，之后才出現(xiàn)CLE的分類。SCLE主要發(fā)生于中青年女性[6]。光敏感認(rèn)為是其突出的特點(diǎn)[7]。在本研究中，光過敏主要表現(xiàn)在面部和上肢。前胸“V”型區(qū)，SCLE面部受累達(dá)71.9%，這與文獻(xiàn)報(bào)道的一致[8]。SCLE的皮疹有2型經(jīng)典類型，環(huán)狀紅斑型和紅斑脫屑型。在本研究中，皮損表現(xiàn)以紅斑和紅斑脫屑合并為主，是符合SCLE皮膚表現(xiàn)的。部分皮損表現(xiàn)為色素沉著，萎縮，則偏向與DLE的表現(xiàn)。

實(shí)驗(yàn)室檢查52.2%（12/23）的SCLE患者出現(xiàn)ANA陽性。滴度在1∶80以上。國(guó)外一個(gè)多中心研究發(fā)現(xiàn)70～80%的SCLE發(fā)現(xiàn)ANA陽性[9]。其中有5%的SCLE患者可以出現(xiàn)抗ds-DNA抗體的陽性[10]，在本研究中，沒有出現(xiàn)抗ds-DNA抗體陽性的患者，但有1例抗Smith抗體陽性的患者。由于抗Smith抗體也是SLE標(biāo)志性抗體，因此此例應(yīng)該是SCLE中靠近右端點(diǎn)SLE近一些的SCLE病例。在文獻(xiàn)中，70%的SCLE患者出現(xiàn)抗SSA抗體的陽性，并且可以合并干燥綜合征[11]。本研究中，65.2%（15/23）的SCLE患者出現(xiàn)抗SSA抗體的陽性，與國(guó)外研究的數(shù)據(jù)基本一致。但值得一提的是，本研究中，17.4%（4/23）的SCLE患者出現(xiàn)抗SSB抗體陽性，這部分病例容易出現(xiàn)SCLE和干燥綜合征合并的重疊綜合征。8.7%（2/23）的SCLE患者出現(xiàn)抗RNP抗體陽性，所以不同類型的SCLE中可以出現(xiàn)各種類型的自身免疫性抗體。在其他實(shí)驗(yàn)室檢查中，8.7%（2/23）的SCLE患者出現(xiàn)CH50的升高，8.7%（2/23）的SCLE患者出現(xiàn)血沉的升高，8.7%（2/23）的SCLE患者出現(xiàn)RF的陽性，4.3%（1/23）的SCLE患者出現(xiàn)IgM下降，4.3%（1/23）的SCLE患者出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)的下降，這些表現(xiàn)，皆是SCLE的臨床表現(xiàn)。本研究中并未出現(xiàn)SLE較常見的腎臟的損害和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，這和文獻(xiàn)報(bào)告的一致[10]。

組織病理在SCLE的鑒別診斷中有重要意義。通過組織病理，可以與臨床上有類似皮疹的疾病，如環(huán)狀肉芽腫，藥疹，皮膚T細(xì)胞淋巴瘤相鑒別[12]。SCLE作為DLE和SLE的中間類型，其皮膚病理表現(xiàn)兼具DLE的表皮改變，也有SLE的真皮表現(xiàn)。表皮表現(xiàn)為角化過度，棘層萎縮，基底層液化變性。真皮表現(xiàn)為真皮內(nèi)水腫，真皮血管周圍和毛囊附屬器周圍細(xì)胞浸潤(rùn)?？梢猿霈F(xiàn)皮下脂肪層的細(xì)胞浸潤(rùn)[13]。本研究中87.0%（20/23）出現(xiàn)角化過度，基底層液化變性的表皮改變，21.7%（5/23）出現(xiàn)真皮上部的水腫，100%（23/ 23）出現(xiàn)真皮血管和毛囊附屬器的細(xì)胞浸潤(rùn)。21.3%（5/23）出現(xiàn)真皮淺層噬色素細(xì)胞。13.0%（3/23）出現(xiàn)皮下脂肪層浸潤(rùn)。充分體現(xiàn)了SCLE在病理表現(xiàn)上兼具DLE和SLE的特點(diǎn)[13]。只是不同的SCLE有時(shí)靠左端點(diǎn)DLE近一些，則表皮的改變明顯一些，而有些SCLE靠近右端點(diǎn)SLE近一些，則真皮內(nèi)的改變明顯一些。

在治療上，根據(jù)SCLE的嚴(yán)重程度，治療方案亦有所不同。在本研究中，ANA的滴度和皮膚組織病理的嚴(yán)重程度，可作為選擇SCLE治療方案的依據(jù)。ANA滴度在1∶160以下者，臨床表現(xiàn)較輕，可單予羥氯喹0.4 g/d口服。而部分SCLE患者ANA滴度在1∶160以上，臨床表現(xiàn)較重，系統(tǒng)損害較明顯者，予潑尼松20~ 40 mg/d，可合并羥氯喹使用，或單用潑尼松40 mg/d治療。本研究表明，大多數(shù)輕型SCLE患者對(duì)羥氯喹反應(yīng)良好，部分合并使用白芍總苷和Vit E亦有輔助治療作用。部分患者需合并糖皮質(zhì)解釋治療，大多數(shù)患者需要長(zhǎng)期服藥，緩慢減藥。部分患者在減藥時(shí)病情可以復(fù)發(fā)甚至加劇。因此，筆者認(rèn)為羥氯喹和潑尼松是治療SCLE的主要藥物。有學(xué)者認(rèn)為抗瘧藥羥氯喹是治療CLE的一線藥物。其治療反應(yīng)在75%~95%[14]。喬剛[15]報(bào)告15例SCLE，予潑尼松和羥氯喹取得緩解。此外也有小劑量潑尼松聯(lián)合白芍總苷而取得臨床緩解的報(bào)道[16]。在本研究治療中，在中后期有應(yīng)用雷公藤多苷治療SCLE，也有助于病情的緩解。由于目前認(rèn)為SCLE的病因部分與藥物相關(guān)，包括特比萘芬，腫瘤壞死因子α抑制劑，抗癲癇藥，質(zhì)子泵抑制劑[17]。因此，在治療SCLE同時(shí)，必須仔細(xì)詢問患者的繼往史，如有上述藥物應(yīng)用，應(yīng)盡量停用[18]。LE雖然認(rèn)為是自身免疫性疾病，認(rèn)為是免疫反應(yīng)異常為特征的疾病，但造成免疫障礙的因素可能是多方面的。一般認(rèn)為與遺傳因素，物理因素，藥物因素，內(nèi)分泌因素，感染因素等方面有關(guān)。不同類型的LE可能與不同的疾病致病因素相關(guān)聯(lián)。其中具體到SCLE，在LE諸多的致病因素中，目前認(rèn)為物理因素和藥物因素占有主要的地位。物理因素主要指強(qiáng)烈的紫外線照射，日曬能夠明顯的加重SCLE的皮損，光敏感也是SCLE的重要臨床特征。因此，紫外線照射在SCLE的發(fā)病中占有重要的位置。除此之外，在物理因素中，寒冷因素也是重要因素之一。受寒，特別是肢體遠(yuǎn)端的受寒，也是加重LE病情的重要因素。所以，在治療以及對(duì)LE的預(yù)防中，要避免日曬，特別是顏面和上肢的日曬，是非常重要的。同時(shí)，在冬季要注意保暖，避免受寒，特別是四肢遠(yuǎn)端的保暖也有重要意義。在藥物因素中，近幾年的文獻(xiàn)報(bào)道，SCLE與藥物的相關(guān)性報(bào)道愈來愈多，提示一些藥物在SCLE的發(fā)病中占有重要的地位。除了上述提到的藥物。目前一些化療藥物，包括5-氟胞嘧啶（5-Fu）和卡培他濱被陸續(xù)地報(bào)道。自從Weger等[19]在2008年首次報(bào)道5-Fu和卡培他濱誘導(dǎo)出現(xiàn)SCLE，已有7例卡培他濱誘發(fā)的SCLE的病例報(bào)道[20]。雖然卡培他濱和5-Fu誘導(dǎo)SCLE的確切發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，有學(xué)者認(rèn)為5-Fu、卡培他濱的代謝物在SCLE的發(fā)病中可能起到重要作用[21]。所以在LE患者在用藥上也要十分謹(jǐn)慎，避免藥物性狼瘡的出現(xiàn)。

在預(yù)后方面，本研究在治療2~3個(gè)月后，大部分SCLE患者皮疹可以緩解，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)好轉(zhuǎn)。一部分病例需加潑尼松30~50 mg/d，治療2~3個(gè)月后緩解，但部分病例在藥物減量時(shí)病情可以反復(fù)。筆者認(rèn)為SCLE的預(yù)后與其病情嚴(yán)重程度本身有很大關(guān)系，其病情處在靠近左端點(diǎn)DLE，則系統(tǒng)損害輕，預(yù)后較好。若病情嚴(yán)重靠近右端點(diǎn)SLE，這部分人患者在治療上必須予潑尼松和免疫抑制劑，由于藥物本身也有副作用，這部分患者較之靠近左端點(diǎn)的患者，預(yù)后要差一些。在國(guó)外的研究中，認(rèn)為50%的SCLE患者可符合SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)[22]，只是這部分患者系統(tǒng)變現(xiàn)僅為關(guān)節(jié)炎和肌肉痛，通常是較輕的系統(tǒng)損害[10]，但有10%的SCLE可發(fā)展為嚴(yán)重的SLE表現(xiàn)，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)性狼瘡以及狼瘡性腎炎[23]。所以，在預(yù)后上，病情本身嚴(yán)重程度是決定預(yù)后的主要因素。

綜上所述，SCLE作為L(zhǎng)E家族中位于DLE和SLE之間的自身免疫性疾病，有其自身的臨床和組織病理特點(diǎn)。治療上也要根據(jù)其病情輕重程度選擇合適的藥物。其預(yù)后決定與其病情本身的嚴(yán)重程度。

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Character of subacute cutaneous lupus erythematosis

ZHU TieshanFANG Kai
Department of Dermatology,Chinese Academy of Medical Science Peking Union Medical College Hospital,Beijing 100730,China

Ob jective To explore the clinical and histopathological manifestations,the therapy and prognosis of subacute cutaneous lupus erythematosis(SCLE).Methods The clinical data and histopathological features of 23 patients with SCLE diagnosed at Peking Union Medical College Hospital from January 2012 to December 2014 were retrospectively reviewed.Results The lesions of SCLE tended to occur on face and trunk.The lesions appeared erythema and scale.Histopathological features were atrophy of epidermis,hydropicdegeneration of the basal layer,a primarily lymphocytic perivascular and perifollicular inflammation infiltration occurs in dermis.Laboratory examination revealed positive ANA and antibodies to SSA antigen.Mostpatients responded well to treatment,while a few experienced recurrence when the treatment tapped or discontinued.Conclusion The diagnosis of SCLE is mainly based on clinical findings and laboratory examination.Hydroxychloroquine and middle-dose glucocorticoids are effective for the treatment of SCLE.

Subacute cutaneous lupus erythematosis;Hydroxychloroquine;Glucocorticoids;Antinuclear antibodies; Antibodies to SSA antigen

R758.62

A

1673-7210（2016）04（b）-0125-04

（2016-01-15本文編輯：蘇暢）