疾病健康危害評(píng)價(jià)方法的研究進(jìn)展

李艷玲　代　濤　賈曉峰　汪　楠　蔡佳音.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/圖書館醫(yī)藥科技戰(zhàn)略研究室，北京　0000；.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/圖書館衛(wèi)生政策研究室，北京　0000

疾病健康危害評(píng)價(jià)方法的研究進(jìn)展

李艷玲1代濤2賈曉峰1汪楠1蔡佳音1
1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/圖書館醫(yī)藥科技戰(zhàn)略研究室，北京100020；2.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/圖書館衛(wèi)生政策研究室，北京100020

本研究通過梳理發(fā)病率、死亡率、傷殘調(diào)整壽命年、健康危害指數(shù)等疾病危害評(píng)價(jià)方法，總結(jié)不同方法的特點(diǎn)并對(duì)比分析不同方法在宏觀疾病健康危害程度評(píng)價(jià)中的優(yōu)缺點(diǎn)，提出綜合評(píng)價(jià)法可更好的用于宏觀層面疾病健康危害程度的評(píng)價(jià)。研究表明單一指標(biāo)評(píng)價(jià)方法具有計(jì)算簡單、單一角度反映疾病健康危害等特點(diǎn)，傷殘調(diào)整壽命年等綜合指標(biāo)方法具有計(jì)算復(fù)雜、綜合角度反映疾病健康危害程度等特點(diǎn)，綜合評(píng)價(jià)法通過構(gòu)建指標(biāo)體系綜合評(píng)價(jià)疾病的健康危害，具有計(jì)算方法靈活、評(píng)價(jià)角度多樣等特點(diǎn)。基于我國當(dāng)前疾病信息監(jiān)測現(xiàn)況，嘗試構(gòu)建疾病健康危害綜合指數(shù)，可在宏觀層面較好的評(píng)價(jià)對(duì)比疾病的健康危害程度。

健康危害；發(fā)病率；死亡率；傷殘調(diào)整壽命年；綜合評(píng)價(jià)

解決我國居民主要健康問題，降低疾病負(fù)擔(dān)是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新發(fā)展的主要目標(biāo)?？茖W(xué)評(píng)價(jià)疾病的健康危害程度、識(shí)別主要疾病，并圍繞主要疾病進(jìn)行資源的優(yōu)勢配置，是相關(guān)規(guī)劃和決策制訂的重要前提。當(dāng)前在宏觀群體層面評(píng)價(jià)疾病健康危害程度有多種方法，可以分為單一指標(biāo)（發(fā)病率、死亡率、患病率等）評(píng)價(jià)法、綜合指標(biāo)（傷殘調(diào)整壽命年）評(píng)價(jià)法以及綜合指數(shù)法等。自20世紀(jì)80年代以來，隨著疾病監(jiān)測數(shù)據(jù)日趨豐富，評(píng)價(jià)方法和評(píng)價(jià)指標(biāo)不斷發(fā)展，關(guān)于疾病健康危害程度評(píng)價(jià)的研究發(fā)展迅速[1]。迄今為止，基于不同的研究需求，單一指標(biāo)評(píng)價(jià)、綜合指標(biāo)評(píng)價(jià)及綜合評(píng)價(jià)法等各類評(píng)價(jià)指標(biāo)和方法被廣泛應(yīng)用于疾病健康危害評(píng)價(jià)[2-3]。不同評(píng)價(jià)方法采用不同的計(jì)算方法，從不同的角度評(píng)價(jià)疾病的健康危害程度，在評(píng)價(jià)、對(duì)比疾病健康危害程度中得出不同的結(jié)果。本文系統(tǒng)回顧各類疾病健康危害評(píng)價(jià)方法的特點(diǎn)與應(yīng)用，對(duì)比分析不同方法在宏觀評(píng)價(jià)疾病健康危害程度中的優(yōu)缺點(diǎn)，為客觀反映不同方法的評(píng)價(jià)特點(diǎn)，進(jìn)一步研究探索適用于宏觀層面疾病健康危害評(píng)價(jià)的方法提供參考。

1　單一指標(biāo)評(píng)價(jià)

單一指標(biāo)評(píng)價(jià)是使用發(fā)病率、死亡率等單一指標(biāo)評(píng)價(jià)疾病健康危害，該評(píng)價(jià)方法在國家宏觀評(píng)價(jià)疾病健康危害、篩選和識(shí)別重點(diǎn)疾病領(lǐng)域應(yīng)用廣泛[4]。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2010全球非傳染性疾病現(xiàn)狀報(bào)告》以全球范圍內(nèi)慢性病的患病率、死亡率為指標(biāo)，評(píng)價(jià)各類慢性病的嚴(yán)重性和危害性[5]；匯集國內(nèi)多位專家編寫的《健康中國2020戰(zhàn)略研究報(bào)告》以國家疾病監(jiān)測系統(tǒng)疾病發(fā)病率、死亡率、死因順位等為指標(biāo)，列舉發(fā)病和死亡數(shù)量較多的疾病為重點(diǎn)疾病[6]；國家心血管病中心發(fā)布的《中國心血管病報(bào)告》、國家癌癥中心發(fā)布的《中國腫瘤登記年報(bào)》等國家宏觀層面的疾病研究報(bào)告，以疾病死亡率為指標(biāo)，評(píng)價(jià)疾病對(duì)不同人群和地區(qū)危害程度的大小及其變化[7-8]?，F(xiàn)以應(yīng)用最為廣泛的疾病發(fā)病率、死亡率等指標(biāo)為例，其計(jì)算公式及主要特點(diǎn)匯總見表1。

表1　單一指標(biāo)評(píng)價(jià)特點(diǎn)

單一指標(biāo)計(jì)算過程簡潔，當(dāng)前我國國家衛(wèi)生信息系統(tǒng)可提供大部分疾病的發(fā)病和死亡數(shù)據(jù)，如《國家死因監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)集》、全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查、全國法定傳染病報(bào)告系統(tǒng)、《中國腫瘤登記年報(bào)》、《中國心血管病報(bào)告》等提供我國主要疾病的發(fā)病率、患病率、死亡率等數(shù)據(jù)[9-11]。但是單一指標(biāo)通過疾病對(duì)人群健康某一方面造成的危害進(jìn)行評(píng)價(jià)，認(rèn)為造成發(fā)病或死亡數(shù)量越多的疾病，疾病對(duì)健康的危害越大[12]。例如，發(fā)病率指標(biāo)從疾病發(fā)病頻數(shù)上反映疾病的危害大小，死亡率、病死率反映疾病發(fā)生發(fā)展的嚴(yán)重程度，死因順位則從疾病造成死亡的相對(duì)重要性角度進(jìn)行評(píng)價(jià)。在實(shí)際工作中，研究者常常根據(jù)研究需要和所評(píng)價(jià)疾病的特點(diǎn)，選取恰當(dāng)?shù)闹笜?biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，如對(duì)于發(fā)病急、病程短、致死率低的傳染性疾病多使用發(fā)病指標(biāo)進(jìn)行描述和評(píng)價(jià)[13-14]，對(duì)于病程長、致死率高的腫瘤等慢性非傳染性疾病則多使用死亡率、死因順位等指標(biāo)。由于疾病對(duì)健康的危害是多方面的，在宏觀層面需要對(duì)疾病健康危害進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)時(shí)，常常通過列舉不同指標(biāo)評(píng)價(jià)的結(jié)果的方法進(jìn)行綜合分析，如《健康中國2020》《中國心血管病報(bào)告》等研究報(bào)告結(jié)合了疾病發(fā)病率/患病率和死亡率等不同指標(biāo)的評(píng)價(jià)結(jié)果，再結(jié)合所評(píng)價(jià)疾病的特點(diǎn)和實(shí)際情況，確定重點(diǎn)疾病。

2　綜合指標(biāo)評(píng)價(jià)

綜合指標(biāo)評(píng)價(jià)是采用潛在減壽年數(shù)（potential years of life lost，PYLL）、傷殘調(diào)整壽命年（disabilityadjusted life year，DALY）及其衍生的各類指標(biāo)評(píng)價(jià)疾病對(duì)健康的危害，被廣泛應(yīng)用于全球范圍內(nèi)疾病負(fù)擔(dān)的測量、國家和地區(qū)間疾病負(fù)擔(dān)的研究與比較、宏觀層面重點(diǎn)疾病的識(shí)別等方面[15]。世界銀行和世界衛(wèi)生組織以DALY為指標(biāo)開展了兩次全球疾病負(fù)擔(dān)研究（GBD1990和GBD2010），通過對(duì)不同國家和地區(qū)的DALY值的比較評(píng)價(jià)不同地區(qū)人群健康狀況和疾病負(fù)擔(dān)的差異，識(shí)別不同國家的重點(diǎn)疾病。現(xiàn)以最為廣泛的DALY指標(biāo)為例，計(jì)算方法及特點(diǎn)如下[16]：

DALY指標(biāo)計(jì)算主要包括疾病早死所致壽命損失年（years of life lost，YLL）和疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年 （years lived with disability，YLD）兩部分，即DALY=YLL+YLD。

對(duì)于個(gè)體來說，YLL和YLD的計(jì)算公式如下：

式中，x為年齡；a為發(fā)病年齡；l為殘疾/失能持續(xù)時(shí)間或早死損失時(shí)間；D為殘疾/失能權(quán)重，取值0～1，0表示完全健康，1表示死亡；Cxe-β為年齡權(quán)數(shù)的函數(shù)，用來計(jì)算不同年齡的生存時(shí)間，其中C為年齡權(quán)數(shù)調(diào)節(jié)因子，常取值0.162，β為年齡權(quán)重函數(shù)的參數(shù)，常取值0.04；r為貼現(xiàn)率，常取值0.03。

疾病可帶來死亡和傷殘兩種結(jié)局，世界衛(wèi)生組織的研究結(jié)果顯示，在全球總疾病負(fù)擔(dān)中，疾病所致傷殘的貢獻(xiàn)率（YLD/DALY）為36%[17]，疾病傷殘對(duì)人群健康的影響不容忽視。DALY評(píng)價(jià)疾病健康危害程度時(shí)，不僅考慮了疾病死亡結(jié)局的影響，還考慮了疾病所致傷殘對(duì)健康的影響，用疾病所致傷殘/失能權(quán)重和傷殘/失能持續(xù)時(shí)間兩個(gè)指標(biāo)來衡量疾病所致傷殘的危害，最終用量化的健康壽命損失進(jìn)行評(píng)價(jià)[18]。

DALY指標(biāo)計(jì)算過程復(fù)雜，所需數(shù)據(jù)除來自于國家衛(wèi)生信息系統(tǒng)外，還有大量數(shù)據(jù)需通過估算獲得。我國在應(yīng)用DALY指標(biāo)評(píng)價(jià)疾病健康危害時(shí)，除疾病發(fā)病數(shù)/率、死亡數(shù)/率、疾病死亡所造成的壽命損失等數(shù)據(jù)可通過國家衛(wèi)生信息系統(tǒng)計(jì)算獲得，疾病所致殘疾的危害需采用世界衛(wèi)生組織提出的估算方法。其原理是假設(shè)疾病死亡是發(fā)病的結(jié)果，則死亡率高的疾病其發(fā)病率也一定高，在相對(duì)穩(wěn)定的環(huán)境中，認(rèn)為發(fā)病和死亡二者之間存在一定的比例關(guān)系，即可通過選取與評(píng)價(jià)地區(qū)或人群YLL負(fù)荷及分布最為相似的地區(qū)，通過對(duì)YLL值的加權(quán)和運(yùn)算來估算YLD。我國學(xué)者夏毅等[19]在計(jì)算上海市DALY指標(biāo)值時(shí)，對(duì)YLD采用了此估算方法。研究者先通過計(jì)算得到上海市YLL值，選取與其YLL負(fù)荷及分布極為相似的一個(gè)地區(qū)，根據(jù)公式Y(jié)LDA=YLLBi，j/YLLA×YLDBi，j（i為各年齡組，j為各性別）估算出上海市各性別、年齡別YLD數(shù)值。除英美等發(fā)達(dá)國家外，大多數(shù)發(fā)展中國家缺少DALY計(jì)算所需數(shù)據(jù)，世界衛(wèi)生組織開展的兩次全球疾病負(fù)擔(dān)研究（GBD1990和GBD2010）也通過估算獲得的大多數(shù)國家的YLD數(shù)據(jù)，導(dǎo)致其結(jié)果準(zhǔn)確性存在爭議。

3　綜合評(píng)價(jià)法評(píng)價(jià)

綜合評(píng)價(jià)法是把描述評(píng)價(jià)對(duì)象不同方面的多個(gè)指標(biāo)的信息綜合起來，得到一個(gè)無量綱的綜合評(píng)價(jià)值，由此對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象做出全局性、整體性的判斷，TOPSIS法、秩和比法和層次分析法等被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、衛(wèi)生績效評(píng)估等方面，近年來開始有學(xué)者嘗試將其應(yīng)用于疾病危害程度評(píng)價(jià)。我國學(xué)者黃鵬[20]應(yīng)用TOPSIS法、層次分析法和秩和比法，從疾病發(fā)生發(fā)展特征、疾病所致壽命損失、疾病所致勞動(dòng)能力損失、疾病所致生活質(zhì)量損失和疾病所致經(jīng)濟(jì)損失5個(gè)維度，選取了疾病發(fā)病率、死亡率、潛在減壽年數(shù)、誤工誤學(xué)時(shí)間等24個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，構(gòu)建綜合評(píng)價(jià)模型評(píng)價(jià)慢性病的危害程度。楊春梅等[21]和姚炯[22]分別采用秩和比法評(píng)價(jià)醫(yī)院中住院疾病的危害程度，由于兩個(gè)研究的研究目的和所評(píng)價(jià)人群與地區(qū)特點(diǎn)不同，分別選取了不同指標(biāo)構(gòu)建了評(píng)價(jià)體系。姚炯[22]選取出院人數(shù)、治愈率、病死率和平均住院日4個(gè)指標(biāo)評(píng)價(jià)浙江省91所農(nóng)村醫(yī)院住院疾病中疾病的危害程度；楊春梅等[21]則從住院疾病構(gòu)成比、治愈率、病死率、平均住院日、人均住院費(fèi)5個(gè)角度選取指標(biāo)，綜合評(píng)價(jià)得到某部軍隊(duì)中對(duì)高級(jí)干部危害最大的疾病是惡性腫瘤和心臟病。張冉等[23]以傳染病的發(fā)病率和死亡率為指標(biāo)，根據(jù)傳染性疾病的特點(diǎn)設(shè)定指標(biāo)權(quán)重，應(yīng)用綜合指數(shù)法評(píng)價(jià)疾病的健康危害程度，識(shí)別重點(diǎn)傳染性疾病。

雖然不同的評(píng)價(jià)方法各有特點(diǎn)，但綜合評(píng)價(jià)法評(píng)價(jià)疾病健康危害的主要包括指標(biāo)篩選-建立評(píng)價(jià)指標(biāo)體系-設(shè)定評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重-構(gòu)建評(píng)價(jià)模型幾個(gè)步驟。綜合評(píng)價(jià)法的實(shí)施過程中，研究者可以根據(jù)研究需要和指標(biāo)的可操作性對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行篩選，數(shù)據(jù)既可來源于國家衛(wèi)生信息系統(tǒng)，也可根據(jù)實(shí)際需要通過實(shí)地調(diào)查獲得。指標(biāo)選取過程中可綜合考慮疾病對(duì)健康造成的多方面的危害，如疾病對(duì)軀體健康、心理健康和社會(huì)功能健康等多方面，分別從不同角度選取代表性較好的指標(biāo)，根據(jù)不同指標(biāo)對(duì)評(píng)價(jià)疾病健康危害影響的大小設(shè)定權(quán)重，進(jìn)行權(quán)重分配，使得評(píng)價(jià)結(jié)果更具科學(xué)性[24-26]。綜合評(píng)價(jià)法評(píng)價(jià)疾病健康危害時(shí)，在保證評(píng)價(jià)過程科學(xué)的基礎(chǔ)上，研究者可以根據(jù)研究需要、待評(píng)價(jià)人群和地區(qū)的特點(diǎn)以及研究實(shí)施過程中可獲得的指標(biāo)數(shù)據(jù)等因素，選擇最為恰當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)角度。

4　各類評(píng)價(jià)方法匯總與比較

4.1不同疾病健康危害評(píng)價(jià)方法各具特點(diǎn)

通過分析以上三類疾病健康危害評(píng)價(jià)方法，可以看出，在國家宏觀層面應(yīng)用不同指標(biāo)和方法評(píng)價(jià)疾病健康危害時(shí)，各類方法都具有其優(yōu)缺點(diǎn)。見表2。

4.2綜合評(píng)價(jià)法更具靈活性

單一指標(biāo)評(píng)價(jià)疾病危害程度雖數(shù)據(jù)直接來源于疾病監(jiān)測，但難以滿足綜合評(píng)價(jià)的需求。應(yīng)用DALY評(píng)價(jià)疾病健康危害，其指標(biāo)計(jì)算過程中需嚴(yán)格按照世界銀行提出的公式進(jìn)行復(fù)雜的運(yùn)算，指標(biāo)的選取也需要根據(jù)世界衛(wèi)生組織的要求進(jìn)行選擇，評(píng)價(jià)過程工作量大，對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量要求較高，我國目前的疾病監(jiān)測系統(tǒng)難以支持從國家宏觀角度對(duì)該指標(biāo)進(jìn)行計(jì)算。世界衛(wèi)生組織雖提出可通過間接估算和模型推導(dǎo)的方法擬合數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算，但是其所得結(jié)果并不一定能真實(shí)反映評(píng)價(jià)人群和地區(qū)的實(shí)際情況[27]。綜合評(píng)價(jià)法在滿足評(píng)價(jià)過程科學(xué)性的前提下，可以根據(jù)研究目的和需要，基于我國衛(wèi)生信息系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀和指標(biāo)的可獲得性，靈活選取評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)[18]。

表2　疾病健康危害評(píng)價(jià)方法及其特點(diǎn)

疾病對(duì)健康的危害是多方面的，使用單一指標(biāo)評(píng)價(jià)時(shí)僅能從某一角度進(jìn)行評(píng)價(jià)，僅以某一指標(biāo)評(píng)價(jià)難免存在片面性，例如，若單以發(fā)病率衡量疾病對(duì)健康的影響，會(huì)認(rèn)為發(fā)病相同的傳染性疾病和慢性非傳染性疾病對(duì)人群健康造成的危害并無差別，但實(shí)際上，多數(shù)慢性非傳染性疾病由于其病程長、復(fù)發(fā)率高、致死率高等特點(diǎn)，對(duì)人群健康造成的危害明顯要遠(yuǎn)大于前者。不同指標(biāo)由于其評(píng)價(jià)角度不同，僅僅通過列舉不同指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果難以得到統(tǒng)一、確定的結(jié)論。DALY指標(biāo)雖綜合了疾病發(fā)病、死亡和傷殘等角度的影響，但是其計(jì)算方法和所需指標(biāo)固定，難以滿足不同研究的需要，且疾病對(duì)健康的影響不僅表現(xiàn)在死亡和傷殘，還體現(xiàn)在心理和行為受限等方面。綜合評(píng)價(jià)法評(píng)價(jià)疾病健康危害時(shí)，可根據(jù)研究需求，篩選代表性、確定性較好的單一指標(biāo)構(gòu)建指標(biāo)體系，多角度評(píng)價(jià)疾病健康危害。與單一指標(biāo)評(píng)價(jià)相比，綜合評(píng)價(jià)法更具綜合性；與DALY等綜合指標(biāo)評(píng)價(jià)相比，綜合評(píng)價(jià)法的評(píng)價(jià)角度的選取更為廣泛和靈活，可滿足不同研究的需求。

基于我國當(dāng)前疾病信息監(jiān)測現(xiàn)況，采用綜合評(píng)價(jià)法構(gòu)建疾病健康危害綜合指數(shù)，可在宏觀層面較好地評(píng)價(jià)對(duì)比疾病的健康危害程度。

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Research progress on evaluation methods of health hazards from disease

LI Yanling1DAI Tao2JIA Xiaofeng1WANG Nan1CAI Jiayin1
1.Medical Science and Technology Strategy Department,Research Institute of Medical Information&Library,Chinese Academy of Medical Sciences,Peking Union Medical College,Beijing100020,China;2.Health Policy Research Department,Research Institute of Medical Information&Library,Chinese Academy of Medical Sciences,Peking Union Medical College,Beijing100020,China

The study summaries different evaluation index and methods of health hazard from disease,such as incidence rate,mortality rate,disability adjusted life years and the comprehensive evaluation.This article contrasts the characteristic of different evaluation indexes and methods when they are used in macro perspective,finding that the comprehensive evaluation can be better for macro level evaluation.The result shows that single index is simple in calculation,single point of view reflects the health hazards.Disability adjusted life years is complex in calculation and can reflect disease health hazard from multi angle.The comprehensive evaluation,with the flexible calculation method and diverse evaluation angle,can evalute the health hazard of disease by constructing index system.Based on the current situation of disease surveillance in our country,try to construct a comprehensive index of disease hazard,which can be used to evaluate the health risk of the disease.

Health hazards;Incidence rate;Mortality rate;Disability adjusted life years;Comprehensive evaluation

R195

A

1673-7210（2016）04（b）-0155-04

國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科技教育司醫(yī)學(xué)科技發(fā)展“十三五”戰(zhàn)略研究項(xiàng)目。

李艷玲（1989.2-），女，碩士研究生，主要從事科技評(píng)價(jià)和科技管理研究。

代濤（1969.6-），男，研究員；研究方向：衛(wèi)生政策與管理、醫(yī)學(xué)信息學(xué)。

（2016-01-13本文編輯：程銘）