中醫(yī)證候分型標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)計(jì)學(xué)方法探析※

李尊

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院風(fēng)濕科，上?！?00032）

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中醫(yī)證候分型標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)計(jì)學(xué)方法探析※

李尊

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院風(fēng)濕科，上海200032）

摘要：中醫(yī)各疾病證候分型標(biāo)準(zhǔn)的缺失在很大程度上阻礙了現(xiàn)代中醫(yī)藥臨床與科研的發(fā)展，因此如何制定中醫(yī)證候分型標(biāo)準(zhǔn)成為了當(dāng)下急待解決的問(wèn)題。目前證型標(biāo)準(zhǔn)化的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法之間存在很大差異，正確的數(shù)據(jù)分析方法可以確保所制定標(biāo)準(zhǔn)具有極高的臨床可靠性，選擇何種統(tǒng)計(jì)方法成為了關(guān)鍵。利用符合中醫(yī)辨證規(guī)律的數(shù)理方法，對(duì)常見疾病的中醫(yī)證候進(jìn)行多中心合作、大基數(shù)樣本的臨床流行病學(xué)調(diào)查，根據(jù)所獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，提取證候要素，是目前建立證候標(biāo)準(zhǔn)化研究方法的可行之路。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)證候；證候分型；標(biāo)準(zhǔn)化；統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

中醫(yī)基于整體觀念的辨證論治是中醫(yī)學(xué)診斷及治療的特色。建國(guó)以來(lái)關(guān)于中醫(yī)辨證分型的研究一直是中醫(yī)診斷學(xué)領(lǐng)域最為矚目的焦點(diǎn)，但緣于中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)、經(jīng)驗(yàn)、理論等等紛繁復(fù)雜，自成體系，具有強(qiáng)烈的主觀、模糊與隨意性[1]，因此逐漸形成了多種證候分類標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)并存的現(xiàn)象，所謂的標(biāo)準(zhǔn)并不具有權(quán)威性，臨床大多以推薦治療指南存在。然而標(biāo)準(zhǔn)是構(gòu)建國(guó)家核心競(jìng)爭(zhēng)力的基本戰(zhàn)略要素，在未來(lái)的國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)中，標(biāo)準(zhǔn)是各國(guó)競(jìng)爭(zhēng)的焦點(diǎn)。隨著傳統(tǒng)中醫(yī)藥巨大的醫(yī)療價(jià)值和市場(chǎng)潛力日益被挖掘，中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化的國(guó)際呼聲和需求日益高漲。東亞地區(qū)的日韓甚至歐美等國(guó)家紛紛開展了傳統(tǒng)中醫(yī)藥各種標(biāo)準(zhǔn)的研究與制訂，通過(guò)各種渠道和方式爭(zhēng)取制定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的主導(dǎo)權(quán)。中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化面臨著激烈的國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)，不做標(biāo)準(zhǔn)將失去主導(dǎo)權(quán)，因此開展證候的標(biāo)準(zhǔn)化研究有重大的現(xiàn)實(shí)意義，制定并發(fā)布具有權(quán)威性的中醫(yī)各病種的證候分型標(biāo)準(zhǔn)是搶占中醫(yī)藥國(guó)際話語(yǔ)權(quán)的有力切入點(diǎn)。以下就適合中醫(yī)證候分型標(biāo)準(zhǔn)化研究的方法以及目前常用于證候分型研究的幾種多元統(tǒng)計(jì)分析方法的對(duì)比選擇作一綜述。

1　適合中醫(yī)證候分型標(biāo)準(zhǔn)化的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

中醫(yī)疾病證候分型的標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化是臨床辨證施治規(guī)范化的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，近年來(lái)大批研究者在中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)研究方面做了不少有借鑒意義的嘗試，涉及病種廣泛，根據(jù)不同疾病的特點(diǎn)在思路和方法的實(shí)踐上進(jìn)行了新的探索，取得了一定的成果。

1.1聚類分析[6]、因子分析[7]、主成分分析[8]結(jié)合何麗清等[9]對(duì)北京市三家醫(yī)院共586例年齡介于50至74歲之間的符合膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的女性患者進(jìn)行了前瞻性研究，作者采取臨床流行病學(xué)調(diào)查方法，收集整理四診信息，以聚類分析中系統(tǒng)聚類Ward’s法將該病分為三個(gè)證型，即腎氣虧虛型（386例）、風(fēng)寒濕痹型（141例）和痰瘀互阻型（59例）。唐偉等[10]收集了張炳秀教授2004—2010年間收治的644例共計(jì)755診次胃脘痛病案，記錄下患者的癥狀、體征、舌脈等臨床資料，并進(jìn)行聚類及因子分析。其結(jié)果顯示胃脘痛的臨床證候可分為以下六類：脾胃虛寒、肝氣犯胃、濕熱中阻、脾胃氣虛、痰濕內(nèi)蘊(yùn)、瘀血停胃，每一類證候?qū)?yīng)一組貢獻(xiàn)率不同的具有高相關(guān)性的四診信息。王春曉等[11]根據(jù)頸椎病患者的臨床表現(xiàn)、舌脈體征等設(shè)計(jì)調(diào)查表，采集575例患者的四診信息，運(yùn)用聚類分析和主成分分析法對(duì)調(diào)查表中98個(gè)常見癥狀進(jìn)行分析得出8類證候：痰濕阻絡(luò)，寒濕痹阻，氣血兩虛，濕熱侵襲，肝腎虧虛，脾腎陽(yáng)虛，血瘀氣滯，肝脾兩虛。根據(jù)分析結(jié)果可知，頸椎病病機(jī)復(fù)雜，虛實(shí)并見，其基本的病機(jī)是以“邪實(shí)”為主，主要表現(xiàn)為氣滯、濕熱、寒濕、痰濕，并見血瘀之邪；而正虛主要表現(xiàn)為陰虛、陽(yáng)虛、氣虛和血虛，這提示聚類分析和主成分分析用于中醫(yī)證型的分類研究具有一定科學(xué)性。

1.2人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)相關(guān)研究邊沁等[13]用一種基于MFB_P算法的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型，以742例乙肝臨床病例資料為研究對(duì)象，對(duì)乙肝的中醫(yī)證型進(jìn)行了規(guī)則的提取與研究，并根據(jù)其解決實(shí)際問(wèn)題的能力對(duì)網(wǎng)絡(luò)的性能作出評(píng)價(jià)。其研究結(jié)果表明，這種神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)運(yùn)算模型有較強(qiáng)的獲取數(shù)據(jù)規(guī)則的能力，決定該網(wǎng)絡(luò)性能優(yōu)劣的關(guān)鍵因素是如何在原始數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上有效地表示知識(shí)以及控制輸入的信息。該方法用于證的標(biāo)準(zhǔn)化研究具有方法學(xué)上的可行性，值得進(jìn)一步深入探究。孫貴香[14]在冠心病臨床流行病學(xué)調(diào)查的基礎(chǔ)上，采用MATLAB神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)工具，構(gòu)建冠心病對(duì)應(yīng)的中醫(yī)證候人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型。并運(yùn)用回顧性及前瞻性檢驗(yàn)的方法，客觀地檢測(cè)該網(wǎng)絡(luò)模型的性能。結(jié)果可見，對(duì)已采集的496例患者的四診信息進(jìn)行回顧性檢驗(yàn)處理后，該模型的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)90.5%，且具體證型判別的準(zhǔn)確率與樣本例數(shù)呈正相關(guān)性。新采集的132例病例進(jìn)行前瞻性檢驗(yàn)顯示，模型的診斷準(zhǔn)確率達(dá)到了91.36%[12]。

1.3結(jié)構(gòu)方程的應(yīng)用申春悌和張華強(qiáng)[16]采用DME(design measurement evaluation)流調(diào)方法，以盲法處理和分析了400例更年期綜合征患者的資料，采用因子分析和結(jié)構(gòu)方程模型，研究本病的證候分布及各證所包含四診信息及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，以探討中醫(yī)證候分型標(biāo)準(zhǔn)建立的思路與方法。李國(guó)春等[17]采用臨床流行病學(xué)/DME的方法采集慢性萎縮性胃炎病人的中醫(yī)宏觀四診信息和胃鏡病理特征資料，根據(jù)病例特征的多維指標(biāo)和中醫(yī)先驗(yàn)理論建立合適的結(jié)構(gòu)方程模型，并擬合模型考核其合理性，從202個(gè)慢性萎縮性胃炎病例的22個(gè)辨證相關(guān)指標(biāo)中，隨機(jī)抽取了四個(gè)潛在因變量，分別與中醫(yī)的四個(gè)常見證型相對(duì)應(yīng)：脾胃濕熱證、肝胃不和證、脾胃虛弱證和胃陰不足證，并與相應(yīng)顯性癥狀相關(guān)，四個(gè)潛在的因變量都受同一個(gè)潛在的自變量影響，而潛在的自變量則反映了慢性萎縮性胃炎的共性[15]。

1.4關(guān)聯(lián)分析章浩偉將灰色理論中的灰色關(guān)聯(lián)分析應(yīng)用于中醫(yī)肝病的診斷中，給出了癥狀程度表達(dá)的解決方案，并建立了結(jié)合專家系統(tǒng)和灰色理論方法的推理診斷模型，實(shí)現(xiàn)了一種新型智能化中醫(yī)肝病診斷方法，通過(guò)實(shí)際病例檢驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證了該方法的可行性，并根據(jù)上述方法構(gòu)造了中醫(yī)肝病七個(gè)主要證候的中醫(yī)專家診斷系統(tǒng)，該系統(tǒng)依靠灰色關(guān)聯(lián)分析等方法組成的模糊推理技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)。目前通過(guò)60例肝病臨床病例的檢驗(yàn)得出診斷正確率約為78.3%，進(jìn)一步證明該系統(tǒng)的推理方案是比較成功且可行的[18]。

1.5多學(xué)科交叉的方法任占利等[2]通過(guò)翻閱大量的古今文獻(xiàn)進(jìn)行調(diào)研，且經(jīng)大量臨床實(shí)踐，結(jié)合臨床流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、計(jì)算機(jī)學(xué)、數(shù)學(xué)、國(guó)際量表學(xué)等有關(guān)規(guī)則，研制出較客觀、可計(jì)量、能重復(fù)的《中風(fēng)病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

2　常用于證候分型研究的幾種多元統(tǒng)計(jì)分析方法對(duì)比選擇

總結(jié)目前運(yùn)用于證候研究的多種數(shù)理方法，雖然不乏有基于大數(shù)據(jù)挖掘的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、結(jié)構(gòu)方程模型、關(guān)聯(lián)分析等先進(jìn)方法的運(yùn)用，但這些方法在證候標(biāo)準(zhǔn)化研究中仍處于嘗試階段。較多應(yīng)用于中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)化研究中的數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法，仍然是傳統(tǒng)的多元統(tǒng)計(jì)分析方法。目前常用以下幾種多元統(tǒng)計(jì)分析方法進(jìn)行證候分型的研究。2.1聚類分析是研究“物以類聚”的一種方法。目前中醫(yī)藥領(lǐng)域在對(duì)證型的研究中所采用的聚類方法，多數(shù)以統(tǒng)計(jì)軟件將收集到的四診資料進(jìn)行基于距離的聚類，統(tǒng)計(jì)分析軟件根據(jù)各變量之間的關(guān)聯(lián)程度，分層逐步聚而成類，最后結(jié)合中醫(yī)理論和名中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)確定為幾類，從而形成對(duì)病例觀察的全部變量分型分析。由于是基于距離的聚類，必然導(dǎo)致使用者定義聚類對(duì)象之間的距離具有強(qiáng)烈的主觀性。此外，采用聚類分析時(shí)如果兩個(gè)強(qiáng)相關(guān)的變量同時(shí)進(jìn)行分析，易造成聚類結(jié)果的區(qū)分度不強(qiáng)或者意義不大，并且容易舍棄低頻高相關(guān)的變量，而中醫(yī)癥狀、體征包括舌脈表現(xiàn)之間存在大量的多重共線性關(guān)系。針對(duì)這種共線性問(wèn)題，需要對(duì)變量進(jìn)行預(yù)處理，如刪除頻數(shù)過(guò)低的變量，合并意義相近的變量，或者組成變量群集合，再進(jìn)行下一步聚類分析，可以盡可能地減少變量的損失，保留更多有意義的變量。2.2主成分分析和因子分析二者皆為用于將多個(gè)相關(guān)變量簡(jiǎn)化為少數(shù)幾個(gè)綜合變量集合作為新的變量的多元統(tǒng)計(jì)分析方法，這種統(tǒng)計(jì)方法可以在盡可能保留變量信息的基礎(chǔ)上降低變量維數(shù)，減少信息的丟失且能得出有效結(jié)果。中醫(yī)證候的要素紛繁復(fù)雜，因此有不少學(xué)者嘗試用主成分和因子分析法找出辨證的主要癥狀因子，并進(jìn)行證型分布研究，即所謂的“抓主癥”——滿足主要癥狀條件即可判斷為某一證型。但這種統(tǒng)計(jì)分析的前提是假設(shè)各因子之間是相互獨(dú)立的，而中醫(yī)理論認(rèn)為證候與證候之間、證候與癥狀、癥狀與舌脈之間存在廣泛聯(lián)系，相互之間并非能達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的單純獨(dú)立，并且存在及其復(fù)雜的線性或非線性關(guān)系，所以他們的統(tǒng)計(jì)思路不完全符合中醫(yī)證候理論，也意味著方法學(xué)選擇上的錯(cuò)誤。

2.3回歸分析和判別分析不少學(xué)者通過(guò)此類分析方法建立證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，該方法特點(diǎn)首先需要依據(jù)專家的經(jīng)驗(yàn)，確定所研究的證候類型歸屬，然后通過(guò)對(duì)新觀測(cè)病例四診信息的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，建立一個(gè)所謂的最佳判別函數(shù)和回歸方程。雖然判別函數(shù)和回歸方程是對(duì)數(shù)據(jù)的數(shù)學(xué)層面的總結(jié)，但是它們的建立是以專家主觀判斷為前提，因此根據(jù)此類方法建立證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，其實(shí)就是根據(jù)專家經(jīng)驗(yàn)建立標(biāo)準(zhǔn)，有循環(huán)論證之嫌，因而其客觀性較差。

3　證候標(biāo)準(zhǔn)化研究現(xiàn)存問(wèn)題與展望

迄今為止，關(guān)于中醫(yī)“證候”的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化研究已然取得一定的成果，但就其本質(zhì)而言仍未取得實(shí)際意義上的重大突破。其原因有以下幾方面：①證候名稱及其概念的規(guī)范并沒(méi)有完全統(tǒng)一。由于歷史原因，對(duì)于同一種證候名詞的理解因人而異，而證候名及其概念的規(guī)范恰恰是制定證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的先決條件；②中醫(yī)證候分型標(biāo)準(zhǔn)制定的方法學(xué)有待進(jìn)一步提高與完善。目前尚無(wú)公認(rèn)的根植于中醫(yī)基礎(chǔ)理論的證候研究的方法學(xué)?，F(xiàn)采取多學(xué)科交叉聯(lián)合，以證型標(biāo)準(zhǔn)化方法學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合不同病種之間的差異，來(lái)制定中醫(yī)常見病種證候標(biāo)準(zhǔn)；③目前中醫(yī)證候分型標(biāo)準(zhǔn)的研究仍停留在證候的靜態(tài)研究上?！白C”是疾病發(fā)展過(guò)程中某一階段的病理概括、是一疾病個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程的表述。因此中醫(yī)證候分型標(biāo)準(zhǔn)化研究，應(yīng)建立在動(dòng)態(tài)臨床病例模型研究的基礎(chǔ)上，充分挖掘證候的內(nèi)涵與特質(zhì)。

總之，利用符合中醫(yī)辨證規(guī)律的數(shù)理方法，對(duì)無(wú)法與西醫(yī)相對(duì)應(yīng)的常見疾病的中醫(yī)證候進(jìn)行多中心合作、大基數(shù)樣本的臨床流行病學(xué)調(diào)查，根據(jù)所獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，提取證候要素，是目前建立證候標(biāo)準(zhǔn)化研究方法的可行之路。除此之外，如何科學(xué)、合理的將建立在臨床病例信息采集基礎(chǔ)上的，使用符合中醫(yī)辨證分型規(guī)律的數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析方法，分析的結(jié)果所建立的證候分析標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化成操作性、實(shí)用性強(qiáng)的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)滿足臨床工作中實(shí)際的需求，也是目前中醫(yī)證候分型標(biāo)準(zhǔn)化研究中非常重要的環(huán)節(jié)。這需要將撰寫好的標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)用到臨床實(shí)際中進(jìn)行多中心的驗(yàn)證，同時(shí)結(jié)合專家咨詢與論證，不斷修改直至完善可行。

盡管目前還沒(méi)有成熟的數(shù)理方法應(yīng)用到中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)化研究當(dāng)中，但隨著多領(lǐng)域、多學(xué)科交叉探索的深入，未來(lái)會(huì)發(fā)現(xiàn)更合適中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)化研究的統(tǒng)計(jì)模型與計(jì)算方法，相信合乎中醫(yī)主流思想的證候研究的方法學(xué)不久的將來(lái)將會(huì)有所突破。

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Analysis of Statistical Methods for TCM Syndrome Classification Standardization

LI Zun
(Department of Rheumatology, Longhua Hospital affiliated to Shanghai University of TCM, Shanghai 200032, China)

Abstract：The deficiency of TCM syndrome classification criteria has hindered the development of clinical and scientific research of modern Chinese medicine to a great extent. Therefore, how to formulate the TCM syndrome classification standard becomes the urgent problem to be solved. For now, there is a big difference between the TCM Syndrome Classification Standardization of syndrome type of statistical processing method, correct data analysis method can ensure the development of very high clinical reliability standards, and how to choose the method of statistics has become the key point. Using mathematical method conforming to the law of the differentiation of syndromes, clinical epidemiological investigation of multi center cooperation and large Radix samples for common diseases of TCM syndrome were investaged, according to the obtained data, the syndrome elements was selected, which is the feasible way to establish the standardized research method of syndrome standardization at present.

Keywords：TCM syndrome; TCM syndrome classification; standardization; statistical methods

收稿日期：（本文編輯：李海燕本文校對(duì)：李海燕2016-01-26）

基金項(xiàng)目：※上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃（No：LH 02.32.005）

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2016.08.069

文章編號(hào)：1672-2779（2016）-08-0148-03