益氣健脾統(tǒng)血法治療腦血管淀粉樣變性致腦出血臨證舉隅

劉志華朱　鳳

（1河南省中醫(yī)院腦病科，鄭州　450002；2河南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)研究生2013級，鄭州　450002）

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益氣健脾統(tǒng)血法治療腦血管淀粉樣變性致腦出血臨證舉隅

劉志華1朱鳳2

（1河南省中醫(yī)院腦病科，鄭州450002；2河南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)研究生2013級，鄭州450002）

摘要：腦出血是臨床危急重癥，病情兇險，臨床治療棘手，病因病機(jī)多是風(fēng)陽痰火上沖腦竅，氣血逆亂，絡(luò)破血溢而致發(fā)病。但臨床上也可見氣虛血弱，血失所統(tǒng)，溢于脈外，發(fā)為中風(fēng)腦出血者。近年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，腦血管淀粉樣變性是老年患者腦出血的一個重要原因，這種腦出血具有反復(fù)出血的特點。筆者臨證從中醫(yī)“整體觀念”出發(fā)，根據(jù)氣血互根互用關(guān)系，采用益氣健脾統(tǒng)血之法，輔助治療腦出血，臨床效果顯著。

關(guān)鍵詞：健脾統(tǒng)血法；中醫(yī)藥療法；淀粉樣變性；腦出血；醫(yī)案

腦出血屬于中醫(yī)學(xué)“卒中”“薄厥”“中風(fēng)”范疇，該病具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點。腦出血病因復(fù)雜多樣，大多是由于高血壓小動脈硬化的血管破裂引起，其他還有腦血管畸形、動脈瘤、煙霧病、凝血功能障礙等。但臨床上腦血管淀粉樣變性引起的腦出血也不容忽視。

腦血管淀粉樣變性是一種少見的血管疾病，主要病理特征是β-淀粉樣蛋白聚集并沉積在腦實質(zhì)和腦血管壁上，導(dǎo)致血管損傷，引發(fā)腦出血。Vonsattel等[1]根據(jù)病變血管嚴(yán)重程度不同，將血管損害分三級：輕度病變僅僅有少量淀粉樣物質(zhì)沉積，多位于外膜及中膜平滑肌細(xì)胞周圍，血管結(jié)構(gòu)基本上保持完好，平滑肌細(xì)胞層數(shù)、形態(tài)基本上正常；中度血管病變可見淀粉樣物質(zhì)沉積較多，平滑肌細(xì)胞數(shù)目明顯減少；重度血管病變可見血管壁完全被淀粉樣物質(zhì)代替，平滑肌細(xì)胞嚴(yán)重缺失，甚至可見血管結(jié)構(gòu)破裂，血管壁少量滲血。結(jié)合腦淀粉樣血管病病理學(xué)特性，目前認(rèn)為[2]：1）該病是神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病Alzheimer?。ˋlzheimer disease AD）的其中一種形態(tài)學(xué)標(biāo)志；2）可能與遺傳相關(guān)，由于特異性基因突變引起，少數(shù)為常染色體顯性遺傳；3）與各種不同類型的血管炎有關(guān)；4）是一種自身免疫性疾病?？傊?，β-淀粉樣蛋白選擇性地沉積于腦皮質(zhì)及軟腦膜的中小動靜脈的中膜及外膜，致使小動脈失去正常功能、血管壁破壞，形成微小動脈瘤，血管破裂導(dǎo)致出血是該病發(fā)病主要形式。臨床上，淀粉樣變性所致腦出血易發(fā)生于腦葉的皮層及皮層下，可反復(fù)發(fā)作，數(shù)月或數(shù)年可多次發(fā)生。目前腦血管淀粉樣變性是老年人除高血壓性腦出血、動脈瘤破裂腦出血之外的自發(fā)性腦出血的重要原因之一[3]。目前淀粉樣變性所致腦出血多傾向于內(nèi)科保守治療，主要是由于該病易于反復(fù)多次出血，手術(shù)創(chuàng)傷大，且術(shù)后再次出血不能有效避免。近年來筆者在臨床工作中堅持審證求因、辨證論治，從中醫(yī)“整體觀念”出發(fā)，采用益氣脾健統(tǒng)血法輔助治療腦血管淀粉樣變性所致腦出血取得了較好療效，現(xiàn)贅述如下。

1　中醫(yī)理論基礎(chǔ)及治法方藥

氣血互為根本，相互依存，氣為血之帥，血為氣之母，氣能統(tǒng)血，氣能攝血，血與氣休戚相關(guān)，故《醫(yī)貫·血證論》說“血隨乎氣，治血必先理氣?！毖盒杏诿}中，全賴氣之固攝，氣之推動，如若氣虛失去固攝、統(tǒng)帥之力，則有出血可能?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗诽岢觥笆杵溲獨?，令其調(diào)達(dá)，而致和平。”也論述了舒暢調(diào)達(dá)氣血的重要性。腦血管淀粉樣變性所致腦出血，病初期有風(fēng)、陽、痰、火、氣滯、血瘀等標(biāo)實表現(xiàn)，治法以祛邪為主。但隨著病情發(fā)展，病后期虛象逐漸顯露或是邪實正虛并存，該階段疾病以氣、血、陰、陽等虛損為主，特別是氣虛癥狀明顯，故治法以扶正為要，重在補(bǔ)虛，健脾以益氣，益氣以攝血，預(yù)防該病再出血等情況。中風(fēng)病后期正氣大虛，氣虛則見血行無力，進(jìn)而血行瘀滯，血瘀則經(jīng)脈不通，肢體癱瘓，言語謇澀；氣虛血弱則見面色少華，神靜少語；氣血血瘀，則見脈弦細(xì)，舌暗或有瘀斑。根據(jù)古人“氣行則血行，氣滯則血瘀”的思想，治療上給予益氣健脾、祛瘀通絡(luò)之法。用藥方面善用紅參、黃芪、白術(shù)，配伍三七、當(dāng)歸等藥。

2　醫(yī)案舉例

崔某，女，78歲，河南鄭州人。于2015年2月6日以“意識不清，四肢運(yùn)動障礙2小時”為主訴入院，病案號226717。急診查頭顱CT：右側(cè)頂葉腦出血破入腦室系統(tǒng)。入腦病科住院治療，行右側(cè)側(cè)腦室前角鉆孔引流術(shù)以減壓，術(shù)后患者意識模糊，煩躁，精神差，面色萎黃，瘦弱，四肢活動差。繼續(xù)給予止血、脫水降顱壓、醒腦、營養(yǎng)腦細(xì)胞、維持水、電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療，經(jīng)過2周治療，患者神志轉(zhuǎn)清，基本情況好轉(zhuǎn)，能少量進(jìn)食，語聲低微，能簡單交流，雙側(cè)肢體活動無力。2015年2月20日患者再次出現(xiàn)意識不清，右側(cè)肢體運(yùn)動障礙，考慮再出血可能，復(fù)查頭顱CT：右側(cè)枕葉，左側(cè)顳葉，左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。住院期間患者再次腦葉出血，結(jié)合患者既往2年前曾出現(xiàn)腦葉出血病史，考慮腦血管淀粉樣變性可能。查看病患，神志清，精神差，面色無華，形體瘦弱，言語無力，左上肢時有活動，雙下肢活動差，納食少，食后飽脹，大便不成形，日行1～2次。舌體胖，舌質(zhì)暗、苔薄膩，左脈沉細(xì)，右脈細(xì)滑。四診合參，診斷中風(fēng)病腦出血，辨證脾胃虛弱，氣虛失統(tǒng)，血溢脈外，瘀阻腦絡(luò)。治則：益氣攝血，化瘀通絡(luò)。選用歸脾湯加味：紅參12g另燉，黃芪30 g，炒白術(shù)30 g，茯神30 g，炒白扁豆30 g，炒薏苡仁30 g，當(dāng)歸10 g，石菖蒲6 g，三七粉6g沖服，赤芍15 g，陳皮12 g，炙甘草6 g。7劑水煎，早晚溫服。1周后查房，患者精神好轉(zhuǎn)，左側(cè)肢體能活動，可簡單言語交流，進(jìn)食較前增加，大便恢復(fù)正常。復(fù)查頭顱CT顱內(nèi)積血較前吸收，腦水腫逐漸消退，未見再出血?；颊邭馓撗醢Y候改善，病情相對穩(wěn)定，繼續(xù)在上方基礎(chǔ)上加減，紅參10 g，黃芪40 g，加酸棗仁15 g服用1月余，患者病情穩(wěn)定，運(yùn)用上方藥物制作濃縮水丸，出院后長期服用，半年后隨訪患者病情穩(wěn)定，精神好轉(zhuǎn)，納眠可，未再出現(xiàn)病情反復(fù)。

3　討論

腦血管淀粉樣變性所致腦出血不同于一般性質(zhì)的腦出血，出血多位于腦葉或大腦皮層，由于腦血管變性，臨床常見反復(fù)腦葉出血。中醫(yī)辨證可以從脾胃血弱，氣血虧虛，氣不攝血入手，如果按照一般腦出血處理，單純治以熄風(fēng)化痰降火之法，往往療效欠佳，反而損傷患者正氣。正氣虛損，氣虛失固，氣不攝血，可能導(dǎo)致患者腦出血增加，甚至反復(fù)出血?；颊吣X出血初期風(fēng)火痰瘀之證是表象，脾虛氣弱失于統(tǒng)攝為根本，故選用歸脾湯加減施治。紅參大補(bǔ)元氣，益氣攝血，守而不走，黃芪補(bǔ)氣而兼以扶陽，走而不守，相須為用，具有益氣健脾，固攝止血作用。白術(shù)善補(bǔ)脾氣，《本草崇源》說：“凡欲補(bǔ)脾，則用白術(shù)”就是此意。當(dāng)歸味甘而重，專能補(bǔ)血，其氣輕而辛，善能行血，故用當(dāng)歸補(bǔ)而不滯，行而不散。當(dāng)歸與黃芪配伍，能益氣養(yǎng)血，和血通絡(luò)。三七止血而不留瘀，化瘀而不動血，應(yīng)用于此，正切病機(jī)。赤芍化瘀力專，而不破血，石菖蒲《重慶堂隨筆》：“石菖蒲舒心氣，暢心神，怡心情，益心志，妙藥也”，應(yīng)用此藥，則氣順而壅開，氣血和暢，不至于氣機(jī)壅塞，能醒神通竅。全方以補(bǔ)益脾氣為要，益氣健脾，化生有源，培補(bǔ)正氣，固攝血脈。同時補(bǔ)益之中兼有化瘀之品，“離經(jīng)之血即為瘀血”，故而應(yīng)用化瘀止血，養(yǎng)血散瘀治法促進(jìn)瘀血消散。

同時羅杰坤等[3]發(fā)現(xiàn)腦出血急性期應(yīng)用益氣健脾中藥可以增加大腦血流、改善微循環(huán)、促進(jìn)腦代謝、加快血腫吸收及損傷修復(fù)。在腦組織損傷區(qū)域的微循環(huán)重建之前，可以保護(hù)神經(jīng)元，減少神經(jīng)元壞死和凋亡，促進(jìn)病灶區(qū)腦組織新生血管的形成，進(jìn)而為神經(jīng)元的修復(fù)及功能重塑提供良好環(huán)境及條件，降低出血性腦病的不可逆性損害，改善臨床癥狀。所以在治療腦葉出血，特別是反復(fù)腦葉出血病患時，可以在西醫(yī)常規(guī)處理基礎(chǔ)上，合理應(yīng)用中醫(yī)中藥，其療效較單純西醫(yī)治療有所提高。臨床工作中要提高對該病的認(rèn)識，結(jié)合辨病辨證，靈活運(yùn)用益氣健脾統(tǒng)血法治療淀粉樣腦血管病所致腦出血。益氣健脾統(tǒng)血之法主要是培補(bǔ)正氣，固攝血脈，減少再出血，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，值得在治療腦血管淀粉樣變性所致腦出血這一疾病中進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

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[3]高永濤，劉紅林，陳小.腦血管淀粉樣變性腦出血的臨床特點及手術(shù)治療[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2014，13（4）: 358-359．

[4]羅杰坤，唐濤，黎杏群.補(bǔ)陽還五湯對腦出血大鼠腦內(nèi)Caspase-3活化的影響[J].湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，26（3）：12-13.

Clinical Case of the Benefiting Qi and Strengthening Spleen for Controlling Blood Therapy in Treating Intracerebral Hemorrhage caused by Amyloidosis

LIU Zhihua1, ZHU Feng2
( 1. Encephalopathy Ward, Henan Province Hospital of TCM, Zhengzhou 45002, China; 2. Grade 2013 Graduate, Henan University of TCM, Zhengzhou 450002, China)

Abstract:Cerebral hemorrhage is a clinical emergency and dangerous disease, which is intractable. Most pathogenesis of this disease is qi and blood confusion due to the wind, the fire and the phlegm, which made blood spill out of vessel. However, deficiency of qi and blood also leads to cases of cerebral hemorrhage. In recent years, it is found that cerebral amyloidosis is one major reason for the elderly patients with cerebral hemorrhage, which is characterized by repeated bleeding. The author treated the disease with benefiting qi and strengthening spleen for controlling blood therapy according to the holism of traditional Chinese medicine, and the relationship between qi and blood. The method has good curative effect.

Keywords:strengthening spleen for controlling blood therapy; therapy of TCM; amyloidosis; intracerebral hemorrhage; medical cases

收稿日期：（本文編輯：張文娟本文校對：張文娟2016-01-07）

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2016.08.062

文章編號：1672-2779（2016）-08-0133-02