馬鴻杰主任醫(yī)師治療血尿經(jīng)驗(yàn)初探

尤　嘉

（天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津　300193）

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馬鴻杰主任醫(yī)師治療血尿經(jīng)驗(yàn)初探

尤嘉

（天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津300193）

摘要：血尿?yàn)槟I臟疾病常見癥狀之一，病位多在腎與膀胱，病機(jī)總屬熱傷腎絡(luò)與氣陰虧虛，病性為虛實(shí)夾雜。馬鴻杰老師臨證首辨虛實(shí)，臟腑辨證與八綱辨證相結(jié)合，治療標(biāo)本兼顧。對(duì)于邪熱內(nèi)結(jié)者，治以清熱透表、涼血止血；脾腎虧虛者，治以補(bǔ)脾益腎、益氣固攝；陰虛火旺者，治以滋陰瀉火、涼血止血；氣滯血瘀者，治以行氣活血止血。

關(guān)鍵詞：血尿；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；馬鴻杰；血淋

馬鴻杰，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，從事腎內(nèi)科臨床、研究20余載，對(duì)于急、慢性腎小球腎炎，腎病綜合征，腎功能衰竭等腎臟疾病的治療具有豐富經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療血尿。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將吾師治療血尿的經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1　病因病機(jī)概述

血尿以小便中混有血液甚至血塊為主要表現(xiàn)，歷代醫(yī)家將其歸為“溺血”、“溲血”、“尿血證”等范疇[1]。中醫(yī)古籍對(duì)血尿論述較多，《素問·氣厥論篇》指出：“胞移熱于膀胱，則癃，溺血”，清代醫(yī)家李用粹在《證治匯補(bǔ)·溺血》中指出：“或肺氣有傷，妄行之血，隨氣化而下降胞中，或脾經(jīng)濕熱內(nèi)陷之邪，乘所勝而下傳水府……或小腸結(jié)熱，或心包伏暑”。吾師在繼承歷代醫(yī)家觀點(diǎn)的基礎(chǔ)之上結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為血尿病位主要在腎與膀胱，與心、脾、肺、小腸等臟腑亦有所關(guān)聯(lián)，其根本病因在于熱傷腎絡(luò)與氣陰虧虛。對(duì)于本病的辨證，應(yīng)著重辨明虛實(shí)，吾師認(rèn)為實(shí)證血尿主要責(zé)之氣火亢勝、熱結(jié)下焦，而虛證血尿則多因脾腎不固、氣不攝血。而在疾病的發(fā)展變化中，往往出現(xiàn)由實(shí)證向虛證的轉(zhuǎn)化。

熱傷腎絡(luò)為實(shí)證血尿的主要病因，從疾病證候虛實(shí)而言，火熱之中又有實(shí)火和虛火之分?！毒霸廊珪ぱC》提出：“血本陰精，不宜動(dòng)也，而動(dòng)則為病。血主營(yíng)氣，不宜損也，而損則為病”外感風(fēng)熱之邪入里化熱，濕熱之氣損傷下部脈絡(luò)則迫血妄行，此為實(shí)火；腎陰虧虛，失于滋養(yǎng)，虛熱內(nèi)擾，此為虛火。脾腎氣陰虧虛為虛證血尿之本。脾主統(tǒng)血，為后天之本，脾氣健旺則氣足而統(tǒng)攝血行于脈中；腎主藏精納氣，腎氣虧虛、腎陽不足則封藏失司，血溢脈外出現(xiàn)血尿。

瘀血作為血尿的病理因素與病理產(chǎn)物，貫穿于疾病的全過程中?！堆C論·吐血》中說：“氣為血之帥，血隨之而運(yùn)行；血為氣之首，氣得之而靜謐?！蹦I病日久，氣機(jī)阻滯，瘀血損傷脈絡(luò)、血溢脈外，故而出現(xiàn)血尿。而離經(jīng)之血留積于內(nèi)，蓄結(jié)便為瘀血，阻礙氣血正常運(yùn)行，進(jìn)一步導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，使出血難止。

2　辨證論治

2.1邪熱內(nèi)結(jié)證見：發(fā)熱、咳嗽、咽喉紅腫，口干引飲，小便頻數(shù)、尿色鮮紅、舌紅苔黃、脈數(shù)。治以清熱透表、涼血止血為主，方選小薊飲子合連翹散加減。常用生地黃、小薊、白茅根、側(cè)柏葉以涼血止血，配伍蒲黃炭、藕節(jié)、三七等化瘀止血藥，使止血而不留瘀。伴咽喉紅腫明顯者，可配伍銀花、連翹、重樓、錦燈籠以疏風(fēng)清利咽喉。伴水腫、舌紅苔黃者，可與萹蓄、瞿麥、白花蛇舌草以清熱利濕，效果顯著。

2.2陰虛火旺證見：腰膝酸軟、耳鳴、尿血、潮熱盜汗、五心煩熱、舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)尿血、潮熱盜汗、五心煩熱、舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治以滋陰瀉火、涼血止血，臨證擬知柏地黃丸為基礎(chǔ)方。知柏地黃丸為滋陰清熱之地黃、山藥、山茱萸、滋補(bǔ)腎陰，知母、黃柏、黃芩滋陰降火，配伍小薊、鹿銜草等涼血止血。對(duì)于虛熱明顯者，可適量加入柴胡、青蒿、地骨皮以滋陰清熱。心煩失眠者，可加酸棗仁、遠(yuǎn)志以寧心安神。

2.3脾腎虧虛證見：面色萎黃、困倦乏力、納呆便溏、耳鳴、腰膝酸軟、舌淡少苔、脈細(xì)弱者。治以補(bǔ)益脾腎、益氣固攝，臨證常以補(bǔ)中益氣湯合腎氣丸加減。以黃芪、黨參、白術(shù)、防風(fēng)補(bǔ)氣健脾固表，桑寄生、杜仲、牛膝、菟絲子、山藥補(bǔ)腎助陽，配伍當(dāng)歸、仙鶴草、墨旱蓮、三七以止血，共收補(bǔ)脾益腎、固澀止血之功。此外，脾虛則運(yùn)化乏力，可加入砂仁、六神曲以健脾和胃。

2.4氣滯血瘀證見：面色晦暗，舌質(zhì)紫暗，有瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉澀。治以行氣化瘀止血，以小薊飲子為基礎(chǔ)方，加入活血行氣之品。吾師強(qiáng)調(diào)，瘀血內(nèi)阻所致腎性血尿在臨證治療中應(yīng)以行氣活血為主，涼血止血為輔。用藥方面，茜草、蒲黃善走血分，有活血行瘀之功；三七為血中氣藥，配伍川芎則行氣化瘀止血之力更強(qiáng)，輔小薊、白茅根、生側(cè)柏等涼血止血藥物，使氣行則血行，瘀血自除。

3　典型醫(yī)案

案1張某，女，33歲。2014年8月主因“發(fā)現(xiàn)肉眼血尿1日”就診?；颊咦C見：腰酸乏力，小腹拘急不適，小便頻數(shù)，尿色鮮紅，尿痛，便秘，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)；查尿常規(guī)：WBC 2+，紅細(xì)胞滿視野。中醫(yī)診斷：血淋病，濕熱下注證，治以清熱利濕、涼血止血。藥用：萆薢15 g，石菖蒲15 g，萹蓄15 g，瞿麥15 g，金銀花20 g，連翹15 g，石韋15 g，馬齒莧15 g，半枝蓮15 g，重樓10 g，薏苡20 g，砂仁6 g，生地黃30 g，小薊15 g，土茯苓15 g，車前子10 g，燈心草3 g，敗醬草15 g。共7劑，水煎服，每次150 ml，分早晚2次空腹服用。一周后復(fù)查尿常規(guī)正常，隨訪1個(gè)月，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：本例患者以尿色鮮紅、小便頻數(shù)、尿痛為主要臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬中醫(yī)之血淋病。濕熱蘊(yùn)結(jié)下注于膀胱，熱盛破血妄行，以致尿中帶血?；颊邼駸峄ソY(jié)之象明顯，故加金銀花、連翹、土茯苓、敗醬草以清熱解毒；石韋、車前子、燈心草以利濕通淋。馬齒莧、生地、小薊有清熱涼血止血之效，諸藥配伍，共收清熱解毒、涼血止血之功效。應(yīng)用大量苦寒藥物恐有傷胃之虞，薏苡仁利水滲濕、健脾，砂化濕行氣、溫中，與苦寒藥物配伍有顧護(hù)胃氣之效。

案2李某，男，40歲，2014年10月主因“發(fā)現(xiàn)血尿2年余，加重伴腰痛半月”就診?；颊?年前因鏡下血尿，診斷為腎小球腎炎。此后間斷復(fù)查尿常規(guī)，RBL波動(dòng)于100個(gè)/μl。半月前因感受風(fēng)寒出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽咽痛，復(fù)查尿常規(guī)：BLD 3+，相差鏡檢：紅細(xì)胞250000個(gè)/ml，腎性紅細(xì)胞90%。現(xiàn)癥見：腰酸乏力，時(shí)有耳鳴，咽干咽痛，五心煩熱，潮熱盜汗，納可，二便調(diào)，下肢微腫，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：尿血病，證屬陰虛火旺證，治以滋陰清熱、涼血止血。藥用：生地黃30 g，山藥15 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，金銀花20 g，連翹10 g，五味子6 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，桑寄生30 g，杜仲20 g，小薊10 g，藕節(jié)20 g。共14劑，水煎服，每次150 ml，分早晚2次空腹服用。二診：服藥二周藥已見效，諸證較前明顯減輕，無咽痛，納可，小便通暢，大便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔白，脈細(xì)。復(fù)查尿常規(guī)：BLD±，RBL 20個(gè)/μl。為鞏固療效，與前方去金銀花、連翹，加入太子參15 g，麥冬15 g。繼服1個(gè)月后，復(fù)查尿常規(guī)正常，隨訪3個(gè)月，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：外感之邪侵襲而致表證，血尿病程較長(zhǎng)，反復(fù)出血?jiǎng)t易導(dǎo)致氣陰耗損虧虛，此例患者首診屬表里同病，以陰虛火旺為本，外感表證為標(biāo)。在用藥方面，吾師以六味地黃湯為基礎(chǔ)方，靈活應(yīng)用對(duì)藥，寄生、杜仲配伍女貞子、墨旱蓮，有滋補(bǔ)肝腎之效。金銀花、連翹疏風(fēng)清熱，小薊、藕節(jié)涼血止血，諸藥搭配效果良好。二診時(shí)患者表邪已去，故在遵循原方治則基礎(chǔ)之上去疏風(fēng)清熱藥，加入太子參、麥冬以滋陰。太子參有補(bǔ)氣健脾、養(yǎng)陰生津之效，麥冬能滋腎陰、降虛火，全方以益氣養(yǎng)陰、涼血止血為主，效果頗為明顯。

4　體會(huì)

血尿病機(jī)較為復(fù)雜，臨證首先應(yīng)該明確其病因病機(jī)，辨明虛實(shí)，方可對(duì)癥用藥。血尿病程日久，虛實(shí)轉(zhuǎn)化可見虛實(shí)夾雜證，其病機(jī)以脾腎不固為本，濕熱蘊(yùn)結(jié)、瘀血內(nèi)阻為標(biāo)，外感之邪往往為誘發(fā)因素?，F(xiàn)代臨床中，慢性腎小球腎炎多以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓為主要表現(xiàn)，病情常反復(fù)發(fā)作，每遇外感、勞累等誘因即加重，纏綿難愈[2]，多屬血尿虛實(shí)夾雜證。西醫(yī)認(rèn)為，腎炎發(fā)病機(jī)制與免疫介導(dǎo)炎癥密切相關(guān)，多以降壓藥、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等藥物控制病情，然而療效并不完全理想。中醫(yī)以整體觀念為指導(dǎo)，辨病辨證相結(jié)合，在治療中結(jié)合患者癥狀體征辨證論治，標(biāo)本兼顧，以補(bǔ)脾益腎為主，兼以清熱利濕、化瘀止血，對(duì)該病治療具有確切療效。

參考文獻(xiàn)

[1]王永炎，嚴(yán)世蕓，李明富，等.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].2版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009:572-573.

[2]葛均波，徐永健，梅長(zhǎng)林，等.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013: 469-474.

Discussion on the Experience of Ma Hongjie in Treating Hematuria

YOU Jia
Graduate School, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300193, China

Abstract:Hematuria is one of the common symptoms of kidney disease, which is located in the kidney and bladder. Hematuria's cause is heat injury kidney collateral and qi yin deficiency, and the property is excess and deficiency. Ma Hongjie usually treats this disease by identifying the actual situation, combination the internal organs with the eight categories, temporary cure together. For those who are in the heat of the evil, treated with heat, cooling blood to stop bleeding through table. For those who are in the deficiency of spleen and kidney, treated of spleen and kidney, supplementing qi and kidney. For those who are hyperactivity of fire due to yin deficiency, treated by nourishing yin and purging fire, cooling blood to stop bleeding. For those who are in the qi stagnation and blood stasis, treated with qi and blood circulation and blood circulation.

Keywords:hematuria; clinical experience of famous doctor; Ma Hongjie; stranguria due to hematuria

收稿日期：（本文編輯：李海燕本文校對(duì)：馬鴻杰2015-12-25）

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2016.06.032

文章編號(hào)：1672-2779（2016）-06-0070-02