中西醫(yī)結合專業(yè)兒科實習臨床帶教體會

郭亦男

（長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院兒科，長春　130021）

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中西醫(yī)結合專業(yè)兒科實習臨床帶教體會

郭亦男

（長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院兒科，長春130021）

摘要：中西醫(yī)結合專業(yè)兒科臨床帶教中重視中西醫(yī)結合的特點，采取如下措施：夯實基礎理論，提高臨床思維；實踐技能培訓，提高動手能力；重視病歷書寫，提高診治能力；加強醫(yī)患溝通，取得患者信任；出科考核制度，保證實習質量；為培養(yǎng)優(yōu)秀的中西醫(yī)結合兒科人才打下基礎。

關鍵詞：中西醫(yī)結合臨床；兒科；本科教育；臨床帶教

經(jīng)歷半個世紀的自主創(chuàng)新研究，中西醫(yī)結合醫(yī)學在臨床與基礎研究方面均取得了豐碩成果。如屠呦呦學者發(fā)明的青蒿素治療瘧疾獲得諾貝爾獎，乃中西醫(yī)結合的驕傲。中西醫(yī)結合兒科本科教育是以培養(yǎng)高級中西醫(yī)結合兒科人才為目標，其帶教工作與中醫(yī)兒科本科畢業(yè)實習的帶教工作不同，如何提高中西醫(yī)結合專業(yè)兒科的帶教質量，筆者將臨床帶教體會介紹如下，與同道共同探討。

1　夯實基礎理論　提高臨床思維

中西醫(yī)結合專業(yè)兒科的臨床帶教工作，要加強醫(yī)學生的中醫(yī)基礎理論、西醫(yī)基礎學習，提高臨床思維能力。臨床實習的醫(yī)學生，雖然已經(jīng)學習過中醫(yī)兒科學，西醫(yī)兒科學，但帶教過程中發(fā)現(xiàn)有些學生對兒科的基礎理論知識掌握的還不夠扎實，如小兒生理、病理的特點，辨證概要，小兒疾病發(fā)病機理、診斷標準，以及小兒用藥的特點等內容記的不牢。面對病情多變的復雜病例無從下手，診治思路不清晰，臨床思維能力待提高。為了加強醫(yī)學生中醫(yī)、西醫(yī)基礎知識的學習，除醫(yī)學生自行復習外，安排理論知識講座及病例討論（每周2～3次）。內容包括科室重點病小兒肺炎、支氣管哮喘、過敏性紫癜，常見病支氣管炎、腹瀉、腎炎、腎病、病毒性心肌炎、上呼吸道感染等疾病，講座的教師為科室內擅長治療該病的教師，從中醫(yī)的角度講授疾病的定義、病因病機、診斷、鑒別診斷、辨證論治、預防與調護，從西醫(yī)的角度講授疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷及治療、研究進展等。講座結束后，帶教教師再帶著醫(yī)學生們到病房查看典型病例，由實習醫(yī)學生來詢問患兒病史、進行體格檢查，帶教教師對病史詢問不足之處進行補充，并指出醫(yī)學生體格檢查中不正確的動作，作示范性操作，然后結合病例，對患兒應開展的檢查、中西醫(yī)診斷及中西醫(yī)治療情況進行討論，最后由帶教教師就典型病例的診斷及鑒別診斷、治療情況等方面進行總結分析，使得醫(yī)學生們對疾病的認識更加深刻，打好基礎。具有牢固的專業(yè)基礎知識，開闊的臨床思維是培養(yǎng)醫(yī)學生稱為臨床醫(yī)生的基本前提。

2　實踐技能培訓　提高動手能力

醫(yī)學是一門實踐性很強的專業(yè)，中西醫(yī)結合專業(yè)的人才，對中醫(yī)基本技能和西醫(yī)基本技能均應該熟練掌握。臨床帶教中對于中西醫(yī)結合兒科專業(yè)實習的醫(yī)學生，每周安排一次西醫(yī)基本技能培訓，內容包括小兒體格檢查，小兒身高、體重、體溫、血壓的測量，頭圍、囟門的測量，小兒心肺復蘇術、小兒腰椎穿刺術、小兒骨髓穿刺術、小兒胸腔穿刺術、小兒腹腔穿刺術等。實習醫(yī)學生在教學模型上進行反復的操作，熟練掌握基本操作技能。除此之外，中醫(yī)“望、聞、問、切”四診基本技能也是非常重要的，中醫(yī)基本技能的培訓融入到臨床帶教中，醫(yī)學生在診查患兒時，通過望、聞、問、切基本中醫(yī)技能，詳細詢問患兒病情，認真進行檢查。兒科有“啞科”之稱，多數(shù)患兒不能自行表述病情，多由家長介紹病情，但也存在表述不當?shù)那闆r，由于小兒肌膚薄嫩，體內陰陽氣血偏生偏衰的變化比較容易表現(xiàn)出來，即“有諸內，必形諸外”，所以望診是首位，小兒的診查要重視望診，通過“望神色、望形態(tài)、審苗竅、辨斑疹、察二便、看指紋”，記錄癥狀，判斷病情的輕重緩急。除望診外，還有聞診，聽聲音（喉中痰鳴、哭聲強弱）、嗅氣味（口氣、二便氣味），來推斷患兒情況；問診，是深入了解患兒病情的重要手段，包括問年齡、問病情、問個人史等，問診時要抓住主癥展開詢問病情，記錄患兒的主癥及伴癥，以及與鑒別診斷有關的未出現(xiàn)的癥狀，問診思路要清晰，避免泛泛詢問；切診包括切脈和按診，切診要注意小兒與成人的不同點，按診不僅包括中醫(yī)按診內容即顱囟、頸腋、四肢、皮膚、胸腹等，還要包括現(xiàn)代醫(yī)學觸診內容。在帶教過程中，在保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的前提下，由實習醫(yī)學生進行四診檢查和體格檢查，進一步提高學生的動手能力，教師則從旁指導，糾正不當之處，及時改正。

3　重視病歷書寫　提高診治能力

病歷書寫是醫(yī)學生的一項重要工作，也是醫(yī)學生必須具備的基本功，是臨床醫(yī)生對診療工作的一份全面記錄和總結，反映疾病診治的全過程，能夠體現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)療質量和技能水平[1]。病歷也是真實記錄患者病情的具有法律意義的醫(yī)療文件，在處理醫(yī)療糾紛時，作為重要依據(jù)，故需要認真對待[2]。中西醫(yī)結合兒科實習的醫(yī)學生進入臨床的第一天，帶教教師就會講解“如何寫好一份病歷？”講述兒科病歷的書寫與成人的病歷有不同之處，如需要記錄患兒的出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、預防接種史、母親的妊娠史等，這些病史的記錄對患兒疾病的判斷、轉歸、預后均有一定的影響，而且在小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診治過程中非常重要的。臨床帶教教師要詳細講述病歷書寫規(guī)范、準確用詞，將采集完整的病史及詳細的中西醫(yī)診查內容均記錄在病歷里、避免疏漏。有的醫(yī)學生病史記錄不詳細，醫(yī)學用詞不準確，對于電子病歷存在復制黏貼現(xiàn)象，帶教教師要及時批評指正、及時修改，并反復強調病歷書寫的嚴重性和重要性，質量差的病歷可以給醫(yī)生帶來醫(yī)療糾紛。病歷要記錄患兒癥狀及對鑒別診斷有意義的否認存在的癥狀，如記錄患兒發(fā)熱癥狀，要同時記錄發(fā)熱的熱峰，熱型呈不規(guī)則熱、持張熱、還是稽留熱等，以及發(fā)熱時是否伴有抽搐、是否伴有寒戰(zhàn)、是否伴有皮疹、如有皮疹則記錄皮疹與發(fā)熱的關系，是否伴有關節(jié)癥狀，是否伴有其他癥狀等，口服退熱藥物后體溫是否能夠降至正常等。詳細病史的記錄，是診斷、鑒別診斷和治療的依據(jù)，寫好一份病歷，也是醫(yī)學生診治能力的提高。

4　加強醫(yī)患溝通　取得患者信任

現(xiàn)在許多醫(yī)學生進入臨床后缺乏與病人溝通的心理準備，對復雜的人際關系無所適從，常常表現(xiàn)為對醫(yī)患關系認識不深，法律意識淡薄風險意識不強，在醫(yī)患溝通技巧上缺乏應對策略，與病人交往中普遍存在自信心不足、緊張、焦慮等心理狀態(tài)[3]。醫(yī)患溝通是醫(yī)學生臨床工作的一部分，良好的醫(yī)患溝通是了解患兒病情，提高診治療效的前提。近年來醫(yī)患關系緊張，如何正確處理醫(yī)患關系成為擺在醫(yī)生面前的重要課題，也是醫(yī)學生必須要培養(yǎng)的重要能力，這是成為合格醫(yī)師的重要條件。與患者之間建立良好的醫(yī)患溝通，就要想患者之所想，急患者之所急，多替患兒及家長著想。在兒科，醫(yī)患溝通既有與患兒之間的溝通又包括與家長之間的溝通。實習醫(yī)學生與患兒溝通時，應該有耐心、語言溫和，消除患兒的緊張情緒和恐懼心理，對于哭鬧患兒要盡量安撫，查體時動作要輕柔。在家長溝通時，有些家長在就診時由于擔心患兒病情，而表現(xiàn)為焦急，甚至急躁，語言混亂，介紹患兒病情不清楚，醫(yī)學生要安慰家長不要著急，并幫助家長理清思路，準確而全面的介紹病情。在向家長交待病情時，要客觀而又巧妙，如實的告知家長患兒的診斷、化驗檢查、治療方案、藥物的副作用、治療的轉歸等情況，取得患兒家長的信任，并愿意積極配合治療。與患兒及家長之間建立良好的醫(yī)患關系，取得患兒及家長的信任，也是一個優(yōu)秀醫(yī)生的必備條件。

5　出科考核制度　保證實習質量

出科考核制度，是保證醫(yī)學生實習質量和評價醫(yī)學生實習效果的途徑?？己酥贫劝ǎ浩綍r考勤、醫(yī)患溝通、中西醫(yī)基本技能、中西醫(yī)理論知識、病歷書寫。在臨床帶教中，有一些醫(yī)學生為了考研、找工作，不參加臨床實習，有一些醫(yī)學生實習態(tài)度不認真，建立出科考核制度，保證中西醫(yī)結合兒科帶教工作質量。

以百分制為評分標準：平時考勤10分，醫(yī)患溝通10分，中西醫(yī)基本技能考核各占10分，中西醫(yī)理論知識（包括常見病中西醫(yī)診斷、中醫(yī)兒科常用方劑、常用西藥的用法用量等等）各占20分，病歷書寫20分。以60分以上為及格，不及格者在全部課室實習結束后再在本科室重新按規(guī)定實習，直至考核及格為止。

根據(jù)中西醫(yī)結合專業(yè)的特點，制定臨床帶教方案，使得中西醫(yī)結合專業(yè)醫(yī)學生掌握中西醫(yī)兒科基本理論，熟悉中西醫(yī)臨床實踐技能，具有良好的臨床思維能力，提高醫(yī)患溝通技巧，培養(yǎng)更多優(yōu)秀的中西醫(yī)結合兒科人才。

參考文獻

[1]劉含.中醫(yī)兒科臨床帶教的實踐與體會[J].廣西中醫(yī)學院學報，2003(6): 139-140.

[2]黃鋼花，牟愛華.中醫(yī)兒科臨床帶教體會[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2006，8 (7):159.

[3]馬琦琳，肖奇明，馮莉娟，等.醫(yī)學生臨床學習中醫(yī)患心理分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2004，11(12):110.

Experience of the Instructor for Pediatric Internship of Integrated Chinese and Western Medicine

GUO Yinan
(Department of Pediatrics, The Affiliated Hospital of Changchun University of TCM, Changchun 130021, China)

Abstract:In order to cultivate more qualified medical professionals for pediatrics of integrated Chinese and Western medicine, instructors who supervised interns in this major attached importance to professional internship characterized by integration of Chinese and Western medicine taking the following measures: to establish solid foundation of medical theory for medical interns, to broaden their clinical horizons, to improve their practice skills, and to strengthen their regard to the significance of medical record writing and the capacity of communicating with patients successfully, all implemented within a check-up system.

Keywords:clinic of integrated medicine; Pediatrics; undergraduate education; instructor supervising medical interns

收稿日期：（本文編輯：張文娟本文校對：張文娟2015-12-17）

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2016.06.015

文章編號：1672-2779（2016）-06-0031-02