經(jīng)腹腹腔鏡解剖性嗜鉻細胞瘤切除術(shù)的圍手術(shù)期護理

黃明輝 李艷 呂甜 霍慶祥 張寒 呂文偉 馬魏魏 郭偉立

經(jīng)腹腹腔鏡解剖性嗜鉻細胞瘤切除術(shù)的圍手術(shù)期護理

黃明輝 李艷 呂甜 霍慶祥 張寒 呂文偉 馬魏魏 郭偉立

【摘要】總結(jié)2012年1月～2015年12月56例行經(jīng)腹腹腔鏡解剖性嗜鉻細胞瘤切除術(shù)的圍手術(shù)期護理。術(shù)前應(yīng)加強心理護理和健康教育，降壓、擴容期間，監(jiān)測患者血壓、脈搏變化；充分做好胃腸道的準備；術(shù)后監(jiān)測患者生命體征，預(yù)防低血壓的發(fā)生，預(yù)防并發(fā)癥。本組56例手術(shù)順利，均痊愈出院，未發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】圍手術(shù)期護理；解剖性；腹腔鏡嗜鉻細胞瘤切除術(shù)

腎上腺嗜鉻細胞瘤（Pheochromocytoma， PHEO）是指在腎上腺髓質(zhì)或異位的類似的嗜鉻性組織內(nèi)生長的一種能分泌大量兒茶酚胺的腫瘤［1］。嗜鉻細胞瘤危象會引起心血管系統(tǒng)損害、腎上腺危象、腦血管意外、酮癥酸中毒等［2］。自從1992年Gagner［3］首次報道了腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，目前已經(jīng)成為腎上腺手術(shù)的標準治療方法。腎上腺解剖位置比較特殊，周圍毗鄰重要臟器及大血管，解剖關(guān)系復(fù)雜。圍手術(shù)期危險性大，手術(shù)成功的首要環(huán)節(jié)是做好充分的圍手術(shù)期護理準備工作。2012年1月～2015年12月我院開展經(jīng)腹腹腔鏡解剖性腎上腺腫瘤切除術(shù)（Anatomical Transperitoneal Laparoscopic Adrenalectomy，ATLA）56例，經(jīng)過系統(tǒng)而細致的圍手術(shù)期護理，療效滿意?，F(xiàn)將成功的個案護理匯報如下。

1　臨床資料

1.1臨床資料

收治患者56例，男30例，女26例，平均年齡（43.56±13.81）歲，體質(zhì)指數(shù)（22.63±2.78）kg/m2，左側(cè)29例，右側(cè)27例，腫瘤最大徑平均（3.80±2.31）cm。所有患者根據(jù)影像學(xué)及內(nèi)分泌學(xué)檢查，首先定性、定位診斷出外科腎上腺疾病，明確診斷。根據(jù)臨床癥狀、實驗室檢查及術(shù)后病理結(jié)果，均診斷為嗜鉻細胞瘤。

1.2術(shù)前準備

1.2.1術(shù)前行降壓、擴容、控制心率治療，保持圍手術(shù)期生命體征的穩(wěn)定，降低手術(shù)風(fēng)險，術(shù)前準備的要點：（1）控制高血壓，增加微循環(huán)血容量，預(yù)防術(shù)中高血壓危象發(fā)生。對于無明顯血壓升高的嗜鉻細胞瘤患者仍需術(shù)前兒茶酚胺阻斷處理［4］。對于單純應(yīng)用α-腎上腺素能受體阻滯劑效果欠佳者，考慮加用卡托普利二聯(lián)控制血壓。（2）控制心率。（3）補充血容量：可縮短單純應(yīng)用α-腎上腺素能受體阻滯劑進行術(shù)前準備的時間，更加有效的擴充有效循環(huán)血量，減少術(shù)后發(fā)生低血壓的可能性。

1.2.2術(shù)前藥物準備的標準：（1）血壓穩(wěn)定在120/80 mm Hg，心率＜80～90次/分；（2）無陣發(fā)性血壓升高、心悸、多汗現(xiàn)象；（3）體重呈增加趨勢，紅細胞壓積＜45%；（4）輕度鼻塞，四肢末端發(fā)涼感消失或有溫暖感，甲床紅潤等表明微循環(huán)灌注良好。

1.3術(shù)前護理

1.3.1術(shù)前宣教：由于嗜鉻細胞瘤分泌兒茶酚胺的不同，臨床表現(xiàn)多變，術(shù)前準備時間較長，住院時間相對較久。因此，對嗜鉻細胞瘤患者進行相應(yīng)的術(shù)前宣教，讓患者及其家屬掌握本病的基本特點，配合治療是關(guān)系到手術(shù)成敗的關(guān)鍵。對患者多尊重，保持同情心，為患者提供舒適安靜的住院環(huán)境，進行有針對性的心理指導(dǎo)，為手術(shù)和麻醉提高理想環(huán)境。

1.3.2控制高血壓：術(shù)前應(yīng)用鈣離子拮抗劑聯(lián)合或替代ɑ-受體阻滯劑，達到控制血壓和心率失常的目的。α-受體阻滯劑，酚芐明，劑量為每日20～90 mg，分2～3次口服，用藥2～4周，使血壓控制在100～140/60～90 mm Hg。強調(diào)各班護士密切觀察患者血壓，監(jiān)測服藥前后的血壓變化，觀察并記錄患者血壓波動的誘因及發(fā)作情況的變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供信息及依據(jù)［5］。

1.3.3控制心率對于心率超過140次/min，曾有心律不齊，或者用α-受體阻滯劑后心率加快或心律不齊等情況，需加用β-受體阻滯劑，如普萘洛爾10mg，每日3次，責(zé)任護士常規(guī)使用心電監(jiān)護，加強巡視，使心率控制在＜90次/min，做到術(shù)前2天停藥。

1.3.4補充血容量對癥狀典型的PHEO，常規(guī)于術(shù)前日輸血400 ml，遵醫(yī)囑給予代血漿制品或右旋糖酐500 ml及平衡生理鹽水等，術(shù)前1天輸液量應(yīng)在3 000 ml左右［6］。責(zé)任護士針對不同患者給予個性化輸液管理，盡量避免夜間輸液，保證患者有效休息，為次日手術(shù)提供良好狀態(tài)。

1.3.5術(shù)前藥物準備的時間和標準推薦7～10天，發(fā)作頻繁者需4～6周，責(zé)任護士遵醫(yī)囑合理、安全用藥、定時監(jiān)測患者體重，觀察以下指標：血壓、心率、體重，以及有無鼻塞癥狀等。

1.3.6少數(shù)病例，尤其是雙側(cè)PHEO，需加用皮質(zhì)激素，手術(shù)室護士做到及時進行術(shù)前給藥。

1.4術(shù)后護理

1.4.1嚴密監(jiān)測血壓變化，通過中心靜脈壓調(diào)控血容量，術(shù)后監(jiān)護72 h密切監(jiān)測生命體征變化。本組患者術(shù)后均轉(zhuǎn)入監(jiān)護病房，全面評估患者病情并監(jiān)測生命體征變化。（1）術(shù)前酚芐明適量，一般不超過80 mg/d。（2）阻斷腫瘤血流前，至少補液2 000 ml。（3）血壓下降至收縮壓80 mm Hg，靜推去甲腎上腺素1～2 mg，使收縮壓維持在120 mm Hg左右。（4）快速輸血輸液。（5）少數(shù)病例，尤其是雙側(cè)PHEO，需加用皮質(zhì)激素。（6）使用麻黃堿。（7）密切觀察病情變化，如有腎上腺皮質(zhì)功能不全，及時補充。

1.4.2疼痛護理：術(shù)后疼痛感較為明顯，責(zé)任護士首先評估患者疼痛程度，并告知患者緩解疼痛的措施，根據(jù)患者疼痛因素評分，提供針對性的護理措施，如保持病房安靜、減少探視，通過分散患者注意力，變換舒適體位等方法來緩解疼痛，必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥物進行止痛，使患者處于舒適狀態(tài)并監(jiān)測血壓變化，然后做好記錄。術(shù)后低熱小于38℃，大多由于吸收熱，持續(xù)高熱應(yīng)考慮感染的發(fā)生。

1.4.3輸液通道及引流管護理：管道妥善安置、固定各管道，包括腹腔引流管、導(dǎo)尿管、深靜脈置管、淺靜脈留置針等。觀察術(shù)后腹腔引流管的引流量、性質(zhì)，如果引流量持續(xù)增多，鮮紅色，有術(shù)后出血的可能，及時匯報醫(yī)生，及時處理。術(shù)后引流量持續(xù)小于每天5 ml，可以考慮拔出引流管。

1.4.4早期的床上活動以及盡早下床活動：術(shù)后麻醉清醒后，強調(diào)早期的床上活動，讓患者家屬按摩四肢、多翻身，術(shù)后第2天先在床邊坐起，適應(yīng)后可在家人攙扶下下床活動。有助于胃腸功能及全身功能的恢復(fù)，早通氣。防止四肢血栓、綴積性肺炎、褥瘡、電解質(zhì)紊亂等的發(fā)生。嚴密觀察，出現(xiàn)并發(fā)癥及時處理。

1.4.5PHEO術(shù)后需嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、心率變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的心血管和代謝并發(fā)癥。持續(xù)性低血壓多提示血容量不足，可以輸血、補液擴容治療。療效不滿意可加用去甲腎上腺素，或者多巴胺，靜脈滴注維持血壓穩(wěn)定。血壓過高可用硝普鈉或者硝苯地平緩釋片，維持血壓在130/80 mm Hg，避免大的波動。心率過快，可用美托洛爾，使之穩(wěn)定在80次/ min左右。

1.4.6腎上腺危象：少數(shù)病例，尤其是雙側(cè)PHEO，需加用糖皮質(zhì)激素，謹防危象發(fā)生。術(shù)后出現(xiàn)厭食、腹脹、惡心、嘔吐、精神差、嗜睡、肌肉酸痛、血壓下降、發(fā)熱等，考慮腎上腺危象?？尚g(shù)后第1天強的松龍50 mg，每6小時1次，肌注；術(shù)后第2天，每8小時1次；術(shù)后第3天，每12小時1次；術(shù)后第4、5天，每日1次；改為口服強的松20～25 mg/d，其后每天遞減2.5 mg至10～15 mg/d后，方可出院；其后每月遞減5 mg至5 mg/d維持。腎上腺功能恢復(fù)正常需6～12個月，期間注意神志、精神、血壓變化，復(fù)查血漿皮質(zhì)醇及ACTH水平?jīng)Q定能否停用激素。本組均未發(fā)生腎上腺危象。如果發(fā)生危象，可在最初的1～2 h內(nèi)快速靜脈滴注氫化可的松100～200 mg，5～6 h的總劑量達到500～600 mg；第2、3天每日補充300 mg；其后每日減少100 mg。同時應(yīng)用血管活性藥物，并注意防止出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。

1.5手術(shù)方法的設(shè)計

氣管插管全麻后，留置導(dǎo)尿管，取健側(cè)70～80°臥位。先切開Toldt線，切開后腹膜及結(jié)腸韌帶，用吸引器下推結(jié)腸后顯露腎門，沿左生殖靜脈找到左腎靜脈，循著左腎靜脈可找到左腎上腺中央靜脈，然后很容易找到腎上腺腫瘤。在胰尾、脾臟、左腎上極之間創(chuàng)造就出一個安全的手術(shù)空間。右側(cè)手術(shù)首先在右腎靜脈與下腔靜脈夾角處游離，向外上方游離即可抬起右腎上腺及腫瘤，此處血管網(wǎng)豐富，尤其嗜鉻細胞瘤患者。于右腎靜脈與下腔靜脈交匯處沿下腔靜脈向上約4～6 cm處的后外側(cè)多可見右腎上腺中央靜脈，Hem-o-lok夾切斷或保留，分離腎上腺肝臟面及腎上極平面。如此在下腔靜脈、右腎靜脈、腎上極、肝臟下就創(chuàng)造出一個安全手術(shù)空間。在左右兩側(cè)安全的手術(shù)空間內(nèi)操作，即可安全的切除腎上腺腫瘤或者保留部分腎上腺正常組織，減少出血、周圍臟器損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

2　結(jié)果

56例手術(shù)成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)后平均住院日平均為（4.0±1.8）d，術(shù)后平均（2.0±0.5）d排氣，術(shù)后平均（24.0±10.5）h下床活動，術(shù)后（2.5±0.5）d拔除腹腔引流管，術(shù)后1天拔除導(dǎo)尿管，術(shù)中、術(shù)后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理均證實為腎上腺腺瘤。術(shù)后隨訪2～38月，復(fù)查電解質(zhì)均在正常范圍，腫瘤無復(fù)發(fā)。多數(shù)患者血壓恢復(fù)正常，僅12例僅用小劑量降壓藥物即可控制血壓至正常。

2.1預(yù)后

（1）PHEO的預(yù)后與年齡、良惡性、有無家族史及治療早晚有關(guān)。（2）良性者5年生存率＞95%，但約50%仍持續(xù)高血壓。（3）復(fù)發(fā)率為6.5%～17%，復(fù)發(fā)者惡性率50%，家族性、腎上腺外及右側(cè)者更易復(fù)發(fā)。（4）惡性不可治愈，5年生存率約50%。

2.2 隨訪

腫瘤有無殘余，病理難于鑒別良惡性，易復(fù)發(fā)、多發(fā)，特別是家族發(fā)病者。隨訪內(nèi)容：隨訪時需測量血壓，除檢查腎上腺B超和血兒茶酚胺，臨床癥狀、CT掃描。隨訪方案：（1）推薦術(shù)后10～14天復(fù)查血尿生化指標，判斷腫瘤是否殘留、有無轉(zhuǎn)移。（2）散發(fā)單側(cè)病例每年1次，至少連續(xù)10年。（3）腫瘤體積巨大的高危群體和遺傳性PHEO者，每6～12個月復(fù)查1次臨床生化指標，終生隨訪［7］。

3　討論

嗜鉻細胞瘤具有臨床表現(xiàn)不確定和多變的特點，對嗜鉻細胞瘤患者進行相應(yīng)的術(shù)前護理是關(guān)系到手術(shù)成敗的關(guān)鍵［8］。雖然術(shù)者妥善的處理腎上腺中央靜脈周圍的解剖關(guān)系、創(chuàng)造安全手術(shù)空間是腹腔鏡腎上腺手術(shù)的關(guān)鍵，了解腎上腺中央靜脈的正常解剖及變異有助于減少出血的危險，采用經(jīng)腹腹腔鏡解剖性腎上腺腫瘤切除術(shù)，更能體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，但圍手術(shù)期間護理也同等重要，護理應(yīng)針對PHEO患者治療的特殊性和圍手術(shù)期間的具體情況，尤其在心理護理、引流液觀察和潛在的致命并發(fā)癥的先兆表現(xiàn)觀察等方面，采取個體化的護理措施，確?；颊甙踩冗^圍手術(shù)期。

參考文獻

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Perioperative Nuring of Anatomical Transperitoneal Laparoscopic Adrenalectomy for Pheochromocytoma

HUANG Minghui LI Yan LV Tian HUO Qingxiang ZHANG Han LV Wenwei MA Weiwei GUO Weili Department of Urology， The Affiliated Luoyang Central Hospital of Zhengzhou Unversity， Luoyang He'nan 471000， China

［Abstract］This paper summarizes the perioperative nuring of 56 cases undergoing anatomical transperitoneal laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma from January 2012 to December 2015. Preoperative care focused on psychological care， health education， monitoring patients blood pressure and pulse during the period of antihypertensive and dilatation drugs. Make full of the gastrointestinal tract. After the surgery，the key points in nursing were monitoring patients vital signs， prevention the happening of the low blood pressure， prevention of complications. The 56 patients were successfully operated and discharged without perioperative complications

［Key words］Perioperative nuring， Anatomical， Laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma

【中圖分類號】R473

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）13-0227-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.13.155

作者單位：鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院泌尿外科，河南 洛陽 471000