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    關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征的療效觀察

    2016-11-07 12:30王續(xù)鵬劉玉強(qiáng)劉寧梁振雷胡濱
    中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2016年26期
    關(guān)鍵詞:關(guān)節(jié)鏡踝關(guān)節(jié)圍手術(shù)期護(hù)理

    王續(xù)鵬 劉玉強(qiáng) 劉寧 梁振雷 胡濱

    【摘要】 目的 探討關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征的臨床療效。方法 回顧性總結(jié)28例行踝關(guān)節(jié)鏡下診斷和治療的踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者的臨床效果和圍術(shù)期護(hù)理措施。結(jié)果 28例患者均獲隨訪, 最長(zhǎng)24個(gè)月, 最短6個(gè)月, 平均隨訪時(shí)間(19.3±5.4)個(gè)月?;颊咧袃?yōu)25例, 良2例, 可1例, 優(yōu)良率96.43%。未出現(xiàn)手術(shù)切口感染和神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下診斷和治療踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征, 術(shù)后配合全面細(xì)致的圍術(shù)期護(hù)理, 并正確指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練, 對(duì)術(shù)后恢復(fù)患者踝關(guān)節(jié)功能及提高術(shù)后療效有重要意義。

    【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)鏡;踝關(guān)節(jié);踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征;圍手術(shù)期護(hù)理

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.082

    踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征指由于各種原因?qū)е碌耐鈧鸬孽钻P(guān)節(jié)軟組織損傷, 出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)摩擦撞擊引起踝關(guān)節(jié)組織疼痛、腫脹和活動(dòng)受限, 其病理基礎(chǔ)表現(xiàn)為脛骨和距骨頸前方骨贅形成, 長(zhǎng)期踝關(guān)節(jié)骨贅與關(guān)節(jié)滑膜軟組織相撞引起組織瘢痕形成和滑膜炎, 嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)變形和疼痛[1]。近年微創(chuàng)外科學(xué)發(fā)展迅速, 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在診斷和治療踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的應(yīng)用也逐漸增加和成熟, 具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者痛苦少及術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn), 逐漸在臨床上廣泛應(yīng)用。本院對(duì)28例踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者實(shí)施踝關(guān)節(jié)鏡下診斷和治療并取得良好的臨床效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 選取2011年2月~2014年2月 28 例踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者, 男 19 例, 女 9例;年齡 19~51 歲, 平均年齡(36.32±7.65)歲;左踝 15 例, 右踝 13 例;病程 4.5個(gè)月~

    8 年?;颊呔胁煌潭鹊耐鈧?, 并首先接受保守治療且效果不佳。術(shù)前根據(jù)踝關(guān)節(jié)骨刺的 Scranton 和 McD-ermott 分類方法對(duì)受傷類型進(jìn)行分類, 其中Ⅱ度 10 例, Ⅲ度 18 例。

    1. 2 方法

    1. 2. 1 手術(shù)方法 所有患者均實(shí)施硬膜外麻醉并取仰臥位, 在患肢大腿根部加用氣壓止血帶, 壓力為33.2~37.2 kPa。術(shù)區(qū)消毒鋪巾, 由助手進(jìn)行牽引。術(shù)前標(biāo)記內(nèi)外踝骨性標(biāo)志及踝關(guān)節(jié)鏡的3個(gè)前側(cè)入口。 在C臂監(jiān)視下置入1枚克氏針進(jìn)行骨牽引, 由前內(nèi)側(cè)入口處向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入20 ml生理鹽水, 使用蚊式鉗逐層分離到關(guān)節(jié)層面, 依次探查脛距間隙、脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)、距骨頂端、內(nèi)踝、外踝軟骨, 再自內(nèi)向外仔細(xì)探查三角韌帶深面及下脛腓聯(lián)合韌帶的外側(cè)溝及前下方, 保證無(wú)任何遺漏病變。用刨刀清理撞擊組織, 充分暴露脛骨前部和距骨上部, 用髓核鉗夾部分組織送檢。對(duì)于較大的骨贅做一小切口予以切除直到暴露正常的皮質(zhì)骨。手術(shù)結(jié)束后用生理鹽水反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔后仔細(xì)逐層縫合切口, 加用無(wú)菌敷料和厚棉墊覆蓋后彈力繃帶后予以加壓包扎。術(shù)后1個(gè)月組織腫脹消退后可向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉, 2 ml/次, 1 次/周, 5次為1個(gè)療程。

    1. 2. 2 護(hù)理方法

    1. 2. 2. 1 術(shù)前護(hù)理 對(duì)合并有急性外傷史的患者, 在予以急診清創(chuàng)后即按RICE原則緊急處理[2]。術(shù)前詳細(xì)全面進(jìn)行全身狀況的評(píng)估, 盡快完善各項(xiàng)術(shù)前檢查。對(duì)于突然住院的患者大多合并不同程度的焦慮和恐懼心理, 注意給予適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理;術(shù)前給予適當(dāng)?shù)孽钻P(guān)節(jié)肌肉鍛煉, 包括股四頭肌收縮練習(xí)、膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的伸屈鍛煉以及小腿肌群抗阻練習(xí)等;術(shù)前給予常規(guī)備皮, 范圍為足尖至踝膝關(guān)節(jié);對(duì)于合并足蘚的患者在術(shù)前給予適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

    1. 2. 2. 2 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后要求患者去枕平臥至少6 h, 禁食6 h, 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征, 做好術(shù)后心理護(hù)理。術(shù)后保持患肢抬高20~30°。注意手術(shù)保持切口清潔, 對(duì)于發(fā)現(xiàn)有滲出的及時(shí)換藥加壓包扎, 術(shù)后2周予以拆除縫線。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)部位疼痛的患者予以常規(guī)使用止痛泵, 及時(shí)去除引起疼痛的因素, 并且根據(jù)長(zhǎng)海痛尺進(jìn)行疼痛評(píng)分[3], 結(jié)果顯示在患肢制動(dòng)情況下疼痛達(dá)到峰值的平均時(shí)間是術(shù)后7 h, 平均疼痛評(píng)分為2.61分。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化, 注意觀察患足局部有無(wú)紅、腫、熱、痛急性炎癥表現(xiàn), 注意檢查患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)及肢體末端血液循環(huán)情況。術(shù)后應(yīng)注意觀察患肢情況, 警惕骨筋膜間隔綜合征的發(fā)生, 必要時(shí)行切開(kāi)減壓。

    1. 2. 2. 3 康復(fù)訓(xùn)練 踝關(guān)節(jié)術(shù)后早期容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛和腫脹, 后期容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[4]。若踝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)時(shí)間過(guò)遲則容易引起踝關(guān)節(jié)韌帶粘連攣縮, 甚至?xí)绊戸钻P(guān)節(jié)的伸屈功能。根據(jù)患者個(gè)體情況制定康復(fù)計(jì)劃, 根據(jù)循序漸進(jìn)與被動(dòng)主動(dòng)相結(jié)合的原則, 詳細(xì)記錄每日運(yùn)動(dòng)情況。術(shù)后保持患側(cè)踝關(guān)節(jié)跖屈<10°。在患者清醒后, 逐漸開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)及踝足部肌肉的舒縮訓(xùn)練。此外患者在做足趾活動(dòng)的同時(shí)也要同時(shí)做踝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)以減少關(guān)節(jié)內(nèi)粘連性束帶的形成。一般情況下術(shù)后3~5 d開(kāi)始下地活動(dòng), 逐漸開(kāi)始負(fù)重訓(xùn)練, 術(shù)后2~4 周可恢復(fù)正?;顒?dòng), 術(shù)后6周可做單腿站立、跑“8”字形等訓(xùn)練, 可在一定程度上增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)反射性動(dòng)力的穩(wěn)定作用[5]。

    1. 2. 2. 4 出院指導(dǎo) 患者平均住院時(shí)間為(7.2±2.4)d, 在住院中后期開(kāi)始指導(dǎo)出院后的鍛煉。主管護(hù)士與患者及家屬共同制定出院后康復(fù)鍛煉計(jì)劃, 并由最親近的家屬監(jiān)督、反饋。

    1. 3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)茍氏標(biāo)準(zhǔn)[6]分為優(yōu)、良、可三個(gè)等級(jí)。優(yōu):踝關(guān)節(jié)無(wú)疼痛, 踝關(guān)節(jié)功能正?;蚪咏?;良:勞累后踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)輕度疼痛或不適, 關(guān)節(jié)背伸或跖屈受限10~15°;可:有時(shí)可感到踝關(guān)節(jié)酸痛無(wú)力, 踝關(guān)節(jié)背伸或跖屈受限16~30°。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

    2 結(jié)果

    28例患者均獲隨訪, 最長(zhǎng)24個(gè)月, 最短6個(gè)月, 平均隨訪時(shí)間(19.3±5.4)個(gè)月?;颊咧袃?yōu)25例, 良2例, 可1例, 優(yōu)良率96.43%。未出現(xiàn)手術(shù)切口感染和神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。

    3 討論

    踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征指各種原因引起的踝關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍組織間由于長(zhǎng)期的慢性摩擦造成的踝關(guān)節(jié)疼痛的疾病狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)該疾病的發(fā)生既可以是造成踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)改變的原因, 也可以是因踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)改變的結(jié)果, 分為骨性撞擊和軟組織撞擊兩大類。踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷扭傷后造成外踝韌帶以及下脛腓前韌帶受到內(nèi)翻應(yīng)力的牽拉而發(fā)生斷裂。此外, 踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷會(huì)引起韌帶斷端嵌入到前外側(cè)溝內(nèi), 而撕裂韌帶在愈合過(guò)程中可能形成增生、肥厚以及瘢痕。

    踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征一般分為:前外側(cè)撞擊綜合征、內(nèi)側(cè)撞擊綜合征、前撞擊綜合征和后撞擊綜合征。受傷后踝關(guān)節(jié)周圍軟組織通常出現(xiàn)為肥厚、排列紊亂的纖維性瘢痕組織。而骨性結(jié)構(gòu)則表現(xiàn)為為增生的骨贅, 周圍的滑膜、滑囊組織常表現(xiàn)為炎癥性增生、充血。損傷部位相對(duì)應(yīng)的關(guān)節(jié)間隙壓痛。踝關(guān)節(jié)被動(dòng)跖屈、背伸結(jié)合內(nèi)翻、外翻時(shí)可誘發(fā)疼痛。臨床上表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)周圍的疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等。

    近年來(lái)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在骨科疾病的治療中發(fā)揮著越來(lái)越大的作用, 踝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)已經(jīng)逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的切開(kāi)手術(shù)成為治療踝關(guān)節(jié)疾病的首選術(shù)式。該術(shù)式也是介于保守治療與踝關(guān)節(jié)融合與置換術(shù)之間的過(guò)渡性治療方法[7]。 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療踝關(guān)節(jié)前部撞擊綜合征可以有效緩解踝關(guān)節(jié)疼痛, 明顯提高患者生活質(zhì)量。

    綜上所述, 關(guān)節(jié)鏡下診斷和治療踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征, 術(shù)后配合全面細(xì)致的圍術(shù)期護(hù)理, 并正確指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練, 對(duì)術(shù)后恢復(fù)患者踝關(guān)節(jié)功能及提高術(shù)后療效有重要意義, 值得在臨床上推廣應(yīng)用。

    參考文獻(xiàn)

    [1] 金日, 金光文, 李林, 等.關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)清理術(shù)治療8例踝關(guān)節(jié)前部撞擊綜合征.延邊大學(xué)學(xué)報(bào), 2009, 32(4):278-279.

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    [3] 趙繼軍.疼痛護(hù)理學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社, 2002:24.

    [4] 林希龍, 何偉, 王巖峰.踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)及康復(fù)治療.中國(guó)矯形外科雜志, 2006, 6(14):419-420.

    [5] 王正義.足踝外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006:680.

    [6] 茍三懷.踝關(guān)節(jié)開(kāi)放性骨折脫位內(nèi)固定治療.中華骨科雜志, 1993, 13(4):276-277.

    [7] 洪劍飛, 夏冰, 畢擎, 等.創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)病變的關(guān)節(jié)鏡診治.浙江臨床醫(yī)學(xué), 2007, 9(4):447.

    [收稿日期:2016-07-18]

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