“寧失其穴，勿失其經(jīng)”在委中穴臨床針刺中的應(yīng)用*

杜鑫

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸科，北京　100010）

“寧失其穴，勿失其經(jīng)”在委中穴臨床針刺中的應(yīng)用*

杜鑫

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸科，北京100010）

通過追本溯源，系統(tǒng)闡釋“寧失其穴，勿失其經(jīng)”的理論內(nèi)涵，并通過列舉臨床選取委中穴進行長期針刺治療疾病的過程中所出現(xiàn)的局部損傷這一不良事件以及通過詳細介紹委中穴局部解剖，將“寧失其穴，勿失其經(jīng)”具體理論應(yīng)用于臨床針刺選取委中穴變通中，并且系統(tǒng)闡述避開委中穴而選取委中穴上2寸（“委中上”，同身寸）的原因和依據(jù)。

寧失其穴，勿失其經(jīng)；理論內(nèi)涵；委中穴；針刺

1“寧失其穴，勿失其經(jīng)”理論內(nèi)涵

“寧失其穴，勿失其經(jīng)”源于明·楊繼洲《針灸大成·卷二》：“言能識本經(jīng)之病，又要認交經(jīng)正經(jīng)之理，則針之功必速矣。故曰：寧失其穴，勿失其經(jīng)；寧失其時，勿失其氣?！保?］“寧失其穴，勿失其經(jīng)”是楊氏根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論，強調(diào)在經(jīng)脈辨證的基礎(chǔ)上，臨床治療疾病時循本經(jīng)取穴的重要性。

對于“寧失其穴，勿失其經(jīng)”的理解，可概括為以下幾種觀點：1）“寧失其穴”的“穴”為病變所處之穴，“勿失其經(jīng)”的“經(jīng)”為受病之經(jīng)［2］；此種觀點認為臨床針灸治療疾病時可不選取病變所處之穴，只要取穴不離開受病經(jīng)脈循行的路線則對療效影響不大。2）“勿失其經(jīng)”的“經(jīng)”指受病之經(jīng)，指病經(jīng)穴位，而不應(yīng)該是整條病經(jīng)?！皩幨溲ǎ鹗浣?jīng)”是強調(diào)在經(jīng)脈辨證的基礎(chǔ)上，必須循病經(jīng)取穴為主，可兼選表里經(jīng)之穴；這一原則只有在四肢部完全適用，與現(xiàn)代針灸學(xué)理論和針灸臨床實踐相一致，而并不完全適用于其他部位［3］。3）“寧失其穴，勿失其經(jīng)”強調(diào)的是經(jīng)脈辨證［4-5］，即經(jīng)脈辨證是臨床治療的前提和基礎(chǔ)。4）“寧失其穴，勿失其經(jīng)”強調(diào)的是重經(jīng)勝于重穴［5］。5）“寧失其穴，勿失其經(jīng)”對于初學(xué)者而言，是取穴時遵循的原則［2，4］；即當(dāng)初學(xué)者在取穴時難以做到準確無誤，故在取穴時只要不偏離其所選經(jīng)脈循行路線，則對療效影響不大。

筆者認為，以上幾種觀點各有其可取之處。首先，經(jīng)脈是人體氣血運行的通道，其脈內(nèi)可深入體腔，連屬于五臟六腑，外可淺出于體表、肌肉，聯(lián)絡(luò)于筋骨、皮毛，以濡養(yǎng)于周身；又是針灸調(diào)治經(jīng)脈氣血、針感傳導(dǎo)的運載體系。穴位（腧穴）是人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血輸注于軀體外部的特殊部位，也是疾病的反映點和針灸等治法刺激點［6］。針灸治病調(diào)整經(jīng)脈是通過針灸穴位來實現(xiàn)的。其次，所有腧穴對所在經(jīng)脈病變的治療作用具有普遍性，即“共性”，這是針灸臨床選穴的基礎(chǔ)和前提；但某些腧穴由于經(jīng)氣會聚的差異，對某些病癥具有特殊的治療作用，即“個性”，這是獲得最佳臨床療效的關(guān)鍵和保障［7］。也就是說，每一條經(jīng)脈上的穴位對所在經(jīng)脈的病變有普遍性治療作用，這是它們的“共性”，但是同一經(jīng)脈上不同的穴位，由于所處的部位不同、穴性不同，穴位與穴位之間的主治作用也就存在差異，這是它們的“個性”。從現(xiàn)代針灸學(xué)理論講，在人體四肢部，由于每一條經(jīng)脈處于1～2個神經(jīng)節(jié)段上，因而每一條經(jīng)脈上穴位與穴位之間、穴位與非穴位之間的主治作用基本相同，而在軀干部，因同一條經(jīng)脈的不同穴位所處的神經(jīng)節(jié)段不同，穴位與穴位之間的主治作用存在差異，同一經(jīng)脈的穴位與非穴位之間主治作用也存在差異。

故綜上所述，筆者認為，同一條經(jīng)脈的腧穴具有主治本經(jīng)、本臟或本腑病癥的共同作用，即“經(jīng)脈所過，主治所及”。同一經(jīng)脈的穴位與穴位之間、穴位與非穴位之間的主治作用存在差異性。穴位與穴位之間、穴位與非穴位之間主治作用的差異性因穴位所處部位的不同、穴性的不同而有大有小。故臨床選穴治療疾病，首先要分析確定病變所在的經(jīng)絡(luò)，再以此為基礎(chǔ)選取治療穴位，針刺時通過調(diào)整針刺方向、角度，以不偏離其所在經(jīng)絡(luò)。當(dāng)病變位于四肢部時，以循本經(jīng)取穴為主，選取病經(jīng)四肢部之穴位來治療，這是因為四肢部每條經(jīng)處于不同的神經(jīng)節(jié)段，因而經(jīng)與經(jīng)之間的主治作用有較大差別，選穴是一定要選病經(jīng)之穴，即“勿失其經(jīng)”。當(dāng)病變位于軀干（包括頭面部）時，由于病變部位與近部所選腧穴位置相同，處于同一神經(jīng)節(jié)段，近部則以選取病變部位的腧穴為主，而遠部循經(jīng)選取病經(jīng)之穴，即“勿失其經(jīng)”。

*基金項目：國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃資助項目（2014CB543 203）；北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展專項經(jīng)費資助項目（ZYLX201412）。

作者簡介：杜鑫（1987-），男，碩士研究生，住院醫(yī)師，主要從事針灸治療腦血管病以及針灸治療優(yōu)勢病種的研究。

2　委中穴局部解剖及其臨床針刺

2.1委中穴局部解剖委中穴（國際標準代號為BL40），又名郄中、血郄，足太陽膀胱經(jīng)之合穴、下合穴，該穴的功能主治正如“四總穴歌”中所云“腰背委中求”［8］，主治腰背痛、下肢痿痹等病癥。關(guān)于委中穴的定位，《針灸甲乙經(jīng)》曰“在腘中央橫紋中動脈”［9］，國家標準［10］詳細闡述為：“在腘橫紋中點，當(dāng)股二頭肌肌腱與半腱肌肌腱的中間?！睂τ谖醒ň植拷馄蕠鴥?nèi)外做過大量的研究，崔懷瑞等［11］選用40例經(jīng)甲醛固定的成人下肢標本，依據(jù)國頒標準定位委中穴后進針，解剖觀測進針層次及其毗鄰的重要神經(jīng)血管，研究發(fā)現(xiàn)委中穴由淺入深依次為皮膚、淺筋膜、腘筋膜、腘筋膜深面疏松結(jié)締組織及腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭之間，繼續(xù)深刺，深面的結(jié)構(gòu)為脛神經(jīng)、腘靜脈和腘動脈，針體內(nèi)下有脛神經(jīng)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭支伴內(nèi)側(cè)腓腸動、靜脈經(jīng)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭近端外側(cè)深面入肌，針體外下有脛神經(jīng)腓腸肌外側(cè)頭支伴外側(cè)腓腸動、靜脈經(jīng)腓腸肌外側(cè)頭近端內(nèi)側(cè)深面入肌。同時通過定位測量針刺委中穴各層次的深度，發(fā)現(xiàn)當(dāng)伸膝直刺進針，針體由皮膚到腘筋膜的深度為（0.81± 0.20）cm，到脛神經(jīng)的深度為（1.55±0.32）cm，到腘靜脈的深度為（2.84±0.38）cm，到腘動脈的深度為（3.58±0.39）cm，并得出委中穴針刺的適宜深度均值為1.55 cm的結(jié)論。

2.2委中穴臨床針刺變通筆者在臨床選取委中穴治療疾病的過程中發(fā)現(xiàn)，委中穴長時間針刺可造成局部損傷，引起不良事件的發(fā)生，如皮下血腫、皮下結(jié)節(jié)，從而引起膝關(guān)節(jié)屈伸不利等，而影響患者的日常生活質(zhì)量。國內(nèi)也有較多臨床針刺委中穴引起不良事件發(fā)生的案例報道，如穴位注射引起的膝關(guān)節(jié)不自主劇烈抽動［12］，如針刺致筋膜間隙綜合征［13］等等。所以，臨床醫(yī)生在選穴針刺時“熟悉局部解剖特征”、“熟練手法操作”、“控制針體深度”就顯的尤為重要。筆者通過長期的觀察并總結(jié)發(fā)現(xiàn)，在選取委中穴針刺時，選取委中穴上2寸（“委中上”，同身寸，下同）進針，既避免了長期針刺委中穴可能造成的局部損傷，又起到了治療疾病的目的。委中穴為足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)穴，該經(jīng)的循行《靈樞·經(jīng)脈》記載為“膀胱足太陽之脈，起于目內(nèi)眥，上額，交巔。……其支者，從腰中，下挾脊，貫臀，入腘中?！┕侵列≈竿鈧?cè)”［14］。從本記載中可以得之，足太陽膀胱經(jīng)上經(jīng)過委中穴的一支從腰中分出，夾脊旁，通過臀部，進入腘窩中，而“委中上”則位于該分支。根據(jù)前文論述，“經(jīng)脈所過，主治所及”，位于下肢部的委中穴與“委中上”具有共同的主治作用，當(dāng)長期針刺委中穴存在引起局部損傷的風(fēng)險時，本著“寧失其穴，勿失其經(jīng)”的原則，可選取委中穴上2寸“委中上”針刺，針刺時患者俯臥位，伸膝，直刺進針，從而達到治療疾病目的。

2.3臨床應(yīng)用舉隅

2.3.1中風(fēng)后偏癱臨床中風(fēng)患者常遺留單側(cè)偏癱，直接影響患者生存質(zhì)量。筆者在臨床治療中風(fēng)后偏癱，常選用委中穴進行針刺來改善患者下肢活動不利癥狀，而筆者發(fā)現(xiàn)長時間針刺委中穴可引起局部皮下結(jié)節(jié)，以致患者膝關(guān)節(jié)屈伸不利。后經(jīng)長時間總結(jié)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)選取委中穴進行針刺時，可選取委中穴上2寸（“委中上”）進針，患者仰臥位抬起患側(cè)下肢，術(shù)者用左手握住患肢踝關(guān)節(jié)，以術(shù)者肘部頂住患肢膝關(guān)節(jié)，以1.5寸毫針刺入穴位，進針0.8～1寸，小幅度提插，以下肢抽動為度，不留針，每日1次。既避免了長期針刺委中穴可能造成的局部損傷，又達到改善偏癱側(cè)下肢活動不利的目的。

2.3.2坐骨神經(jīng)痛坐骨神經(jīng)痛臨床主要表現(xiàn)為沿坐骨神經(jīng)徑路及其分布區(qū)疼痛，一般疼痛范圍經(jīng)過臀部沿股后和小腿后側(cè)至足外側(cè)［15］。筆者在臨床治療坐骨神經(jīng)痛在常規(guī)選穴的同時，常選用委中穴進行針刺減輕患者疼痛，選穴針刺時，常避開委中穴選取委中穴上2寸（“委中上”）進針，患者俯臥位伸膝，術(shù)者常規(guī)消毒后以1.5寸毫針刺入穴位，進針0.8～1寸，小幅度提插，以下肢疼痛徑路出現(xiàn)放射感為度，留針30 min，每日1次，效果顯著。

2.3.3腰痛腰痛又稱腰背痛，以自覺腰部疼痛為主癥［16］，“四總穴歌”中云“腰背委中求”［8］，可見針灸治療腰背痛在古代便已有記載。筆者臨床治療慢性腰背痛在腰部局部選穴的同時，常遠端選取委中穴進行針刺減輕患者疼痛。選穴針刺時，常避開委中穴選取委中穴上2寸（“委中上”）進針，患者俯臥位伸膝，術(shù)者常規(guī)消毒后以1.5寸毫針刺入穴位，進針0.8～1寸，進針后作小幅度提插捻轉(zhuǎn)，得氣后留針30 min，每日1次，效果顯著。

3　小結(jié)

臨床中常常選取委中穴進行針刺以治療腰背痛、下肢痿痹等疾病，委中穴局部解剖由淺入深依次為皮膚、淺筋膜、腘筋膜、腘筋膜深面疏松結(jié)締組織、脛神經(jīng)、腘靜脈和腘動脈等，委中穴解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，決定了臨床選取該穴長期針刺的過程中容易引起局部損傷的風(fēng)險，從而嚴重影響了患者的生活質(zhì)量?！敖?jīng)脈所過，主治所及”，同一條經(jīng)脈的腧穴具有主治本經(jīng)、本臟或本腑病癥的共同作用，根據(jù)“寧失其穴，勿失其經(jīng)”的原則，當(dāng)病變位于四肢部時，以循本經(jīng)取穴為主，選取病經(jīng)四肢部之穴位來治療。委中穴與“委中上”屬足太陽膀胱經(jīng)，當(dāng)膀胱經(jīng)病變時，可選取委中穴與“委中上”，故在臨床取委中穴治療疾病時可選取委中穴上2寸（“委中上”）進針，既避免了長期針刺委中穴可能造成的局部損傷，又起到了治療疾病的目的。針刺委中穴上2寸（“委中上”）具體治療作用，目前尚缺乏大樣本的隨機臨床研究，故今后可對該位置進行局部解剖學(xué)研究以及組織大樣本隨機臨床試驗，以獲取循證支持。

［1］楊繼洲.針灸大成［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.

［2］丁渡明.淺議“寧失其穴，勿失其經(jīng)”［J］.中國針灸，1993，13（3）:51.

［3］杜小正，秦曉光，尹少蘭.“寧失其穴，勿失其經(jīng)”之我見［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，23（8）:1508-1510.

［4］張歐.從“寧失其穴，勿失其經(jīng)”探討經(jīng)穴主治及取穴規(guī)律［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2002，29（4）:227.

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（本文編輯：張震之，滕曉東）

Application of“Rather Missing the Acupoint than Missing the Meridian”at Weizhong（BL 40）in acupuncture

DU Xin
（Department of Acupuncture and Moxibustion，Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100010，China）

By tracing the origin，systematically illustrate the theoretical connotation of“Rather Missing the Acupoint than Missing the Meridian”，and by listing the emergence of adverse event that there are some partial damage in the process of acupuncture at Weizhong （BL 40）for a long-term treatment of the disease，and by introducing detailed the local anatomy of Weizhong（BL 40），apply the theory of “Rather Missing the Acupoint than Missing the Meridian”to clinical acupuncture in selecting Weizhong（BL 40），and also systematically expounded the reasons and basis why avoid Weizhong（BL 40）and select two inches above weizhong（“Weizhongshang”，body cun）.

Rather Missing the Acupoint than Missing the Meridian；theoretical connotation；Point Weizhong（BL 40）；acupuncture

10.11656/j.issn.1672-1519.2016.07.06

R245.31

A

1672-1519（2016）07-0406-03

2016-04-13）