我國(guó)手術(shù)意外險(xiǎn)推廣所面臨的困境

■ 宋 科李志遠(yuǎn)王衛(wèi)東于志新陳 東

我國(guó)手術(shù)意外險(xiǎn)推廣所面臨的困境

■ 宋 科①李志遠(yuǎn)①王衛(wèi)東①于志新①陳 東①

手術(shù)意外險(xiǎn) 手術(shù)意外 醫(yī)療爭(zhēng)議 醫(yī)療糾紛 醫(yī)患關(guān)系

手術(shù)難免會(huì)發(fā)生醫(yī)方無過錯(cuò)、非預(yù)見性的手術(shù)意外，但目前國(guó)內(nèi)缺乏無過錯(cuò)行為損害補(bǔ)償方式，患方只能自己承擔(dān)這種不利后果，常常因經(jīng)濟(jì)原因而與醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議。手術(shù)意外險(xiǎn)可以有效地保障發(fā)生手術(shù)意外時(shí)患方的經(jīng)濟(jì)利益，緩解醫(yī)患矛盾，但在推廣過程中卻面臨著多種困難。作者對(duì)手術(shù)意外險(xiǎn)推廣的過程中所面臨的困難進(jìn)行了總結(jié)分析，并提出建議，期望該險(xiǎn)種得到更好的推廣。

【Key words】accident insurance of surgery， surgical accident， doctor-patient conflicts， medical dispute， doctor patient relationship

【Abstract】Non-fault， unpredictable surgical accident will inevitably occur during surgical operations. According to the status quo of lack of no-fault compensation， patients can only undertake the adverse consequences by themselves， which might lead to medical dispute eventually due to the economic reasons. The accident insurance of surgery which eff ectively protects the economic interests of patients and eases the doctorpatient conflicts is confronted with the promotion dilemma now. This paper summarized and analyzed the diffi culties in the processing of promoting accident insurance and gave recommendations， expecting better promotion for this insurance.

Author’s address：Fu Wai Hospital， CAMS & PUMC， No.167， Beilishi Road， Xicheng District， Beijing， 100037， PRC

手術(shù)意外險(xiǎn)是針對(duì)非預(yù)見性的手術(shù)意外而設(shè)立的險(xiǎn)種。非預(yù)見性指的是手術(shù)之前未確定的、僅具有可能性的事件，包括但并不限于手術(shù)知情同意書所列舉的可能發(fā)生的不利后果，以及針對(duì)該不利后果在術(shù)前已經(jīng)確定的手術(shù)計(jì)劃。手術(shù)意外指的是術(shù)中、術(shù)后患者所發(fā)生的一系列病理改變，可能會(huì)造成患者死亡、殘疾或費(fèi)用的增加等后果。在手術(shù)過程中，難免會(huì)發(fā)生醫(yī)方無過錯(cuò)、非預(yù)見性的手術(shù)意外，手術(shù)意外會(huì)造成患方額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，我國(guó)又缺乏相應(yīng)的無過錯(cuò)行為損害補(bǔ)償方式［1］，因此會(huì)成為醫(yī)患發(fā)生爭(zhēng)議的原因之一。手術(shù)意外險(xiǎn)可以承擔(dān)起一部分無過錯(cuò)行為損害的補(bǔ)償責(zé)任，緩和日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系，其推廣有著深遠(yuǎn)的意義，但在推廣過程中卻面臨著諸多困難。

1　來自于患方的困難

1.1患方風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不高

患方多數(shù)沒有醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)計(jì)不足，加之現(xiàn)在某些媒體宣傳醫(yī)院時(shí)過于強(qiáng)調(diào)手術(shù)成功率，弱化了患方的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，導(dǎo)致患者風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不高，認(rèn)為手術(shù)意外險(xiǎn)作用不大而不愿購(gòu)買。

1.2患方不愿額外承擔(dān)手術(shù)意外險(xiǎn)費(fèi)用

患方認(rèn)為己方已經(jīng)承擔(dān)了數(shù)額較大的手術(shù)費(fèi)用，而醫(yī)院手術(shù)意外發(fā)生幾率那么低，因此沒有必要額外多花錢再買一份手術(shù)意外險(xiǎn)，造成家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。

1.3迷信思想作祟

有的患者較為迷信，常見于老年患者，自稱認(rèn)為意外險(xiǎn)是一種“詛咒”，買了后反倒容易出現(xiàn)意外，不買心里還踏實(shí)一些，表示在家時(shí)就不買任何保險(xiǎn)，所以不會(huì)購(gòu)買手術(shù)意外險(xiǎn)。

1.4家屬意見不一致

某些老年患者的手術(shù)費(fèi)用源于多名子女，子女對(duì)手術(shù)意外險(xiǎn)看法各異，達(dá)不成一致意見時(shí)也不會(huì)購(gòu)買。

1.5對(duì)保險(xiǎn)公司信譽(yù)存在疑慮

在一項(xiàng)針對(duì)住院患者商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的調(diào)查中，6.3%的患方認(rèn)為理賠難，4.7%的患方認(rèn)為信譽(yù)度低［2］，同樣的質(zhì)疑也存在于手術(shù)意外險(xiǎn)之中?；挤奖硎救f一出了手術(shù)意外而保險(xiǎn)公司不理賠怎么辦，沒有時(shí)間去跟保險(xiǎn)公司糾纏理賠一事。

2　來自醫(yī)方的困難

2.1有些醫(yī)生對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)未予足夠重視

我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教育模式中，沒有重視對(duì)醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育，從業(yè)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足［3］，導(dǎo)致有些醫(yī)生不注重術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)告知，泛泛而談，甚至片面強(qiáng)調(diào)手術(shù)成功率，間接影響到患方的手術(shù)意外險(xiǎn)購(gòu)買積極性。

2.2醫(yī)生對(duì)手術(shù)意外險(xiǎn)了解不夠充分

有些醫(yī)生對(duì)手術(shù)意外險(xiǎn)了解不足。此外，保險(xiǎn)公司在推廣手術(shù)意外險(xiǎn)時(shí)，在有些情況下會(huì)影響到醫(yī)生工作，導(dǎo)致其對(duì)手術(shù)意外險(xiǎn)推廣所持的態(tài)度比較漠然。

2.3醫(yī)院無相應(yīng)用房提供給保險(xiǎn)公司使用

醫(yī)院和保險(xiǎn)公司既不是合作關(guān)系，也不存在利益關(guān)系，且根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》，醫(yī)院沒有相應(yīng)用房交付保險(xiǎn)公司使用，但為了患者投保方便，只能將投保點(diǎn)設(shè)在一個(gè)角落，也會(huì)影響到手術(shù)意外險(xiǎn)的推廣。

3　媒體對(duì)手術(shù)意外險(xiǎn)推廣影響

3.1部分媒體對(duì)手術(shù)意外險(xiǎn)報(bào)道不全面

2005年4月18日，“阜外醫(yī)院不投保不能做手術(shù)？院方稱為病人著想”［4］一文發(fā)表。時(shí)隔不久，另外一篇“手術(shù)意外險(xiǎn)遭遇意外”［5］發(fā)表，兩文作者從院方作為第一受益人是否合適、保費(fèi)金額等幾個(gè)方面進(jìn)行了評(píng)述。首先，兩者都未談及手術(shù)意外風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)程度；其次，兩者忽略了保險(xiǎn)本意——保險(xiǎn)是在社會(huì)團(tuán)結(jié)、互助共濟(jì)原則上建立的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，是社會(huì)經(jīng)濟(jì)保障制度的重要組成之一；再次，他們未從發(fā)生手術(shù)意外的患方角度思考及討論，顯然有失偏頗。這些不全面的報(bào)道也影響了手術(shù)意外險(xiǎn)的大范圍推廣。

3.2主流媒體對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)宣傳力度不足

極少有媒體對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行正面宣傳，造成公眾對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知度不高。有些醫(yī)院在媒體過度宣傳手術(shù)成功率等內(nèi)容，使民眾對(duì)手術(shù)有了較高心理預(yù)期，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)，間接導(dǎo)致患方購(gòu)買手術(shù)意外險(xiǎn)意識(shí)降低。

4　保險(xiǎn)業(yè)自身缺陷對(duì)手術(shù)意外險(xiǎn)的影響

4.1國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)較國(guó)外相對(duì)落后

跟國(guó)外保險(xiǎn)業(yè)相比，我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)存在相關(guān)法律法規(guī)、監(jiān)督管理、管理模式、信息化等方面存在落后情況［6］，造成保險(xiǎn)深度不到3%，民眾購(gòu)買保險(xiǎn)意識(shí)較差。在保險(xiǎn)業(yè)這種大環(huán)境下，手術(shù)意外險(xiǎn)的推廣必然受到影響。

4.2失信問題導(dǎo)致保險(xiǎn)信任度不足

某些保險(xiǎn)代理人員素質(zhì)較低，保險(xiǎn)公司違規(guī)經(jīng)營(yíng)等現(xiàn)象，造成民眾對(duì)保險(xiǎn)業(yè)有“投保容易，索賠難；收錢迅速，賠款拖拉”［7］的不良印象。這是手術(shù)意外險(xiǎn)大范圍推廣中的較大阻力。

5　國(guó)家對(duì)手術(shù)意外險(xiǎn)推廣力度不足

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］20號(hào)文件《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見的通知》中第十二條指出：積極發(fā)展醫(yī)療意外傷害保險(xiǎn)和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。之后，國(guó)家對(duì)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)進(jìn)行了大范圍推廣，而手術(shù)意外險(xiǎn)卻較少進(jìn)行宣傳，也未出臺(tái)相應(yīng)細(xì)則，導(dǎo)致手術(shù)意外險(xiǎn)的推廣范圍和醫(yī)院推廣力度降低。

6　對(duì)策及建議

6.1應(yīng)出臺(tái)手術(shù)意外險(xiǎn)鼓勵(lì)性政策及措施

手術(shù)意外險(xiǎn)的推廣過程中面臨著多方面、多因素影響，導(dǎo)致其進(jìn)展緩慢。我國(guó)暫無類似于新西蘭無過錯(cuò)行為損害補(bǔ)償機(jī)制的政策——新西蘭意外事故委員會(huì)對(duì)手術(shù)意外患者有一定的補(bǔ)償以減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在此國(guó)情之下，手術(shù)意外險(xiǎn)不失為針對(duì)手術(shù)意外患方的一種有效經(jīng)濟(jì)保障手段，國(guó)家應(yīng)出臺(tái)相應(yīng)細(xì)則及鼓勵(lì)措施來推廣該險(xiǎn)種。

6.2媒體應(yīng)客觀認(rèn)知、宣傳手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

媒體應(yīng)正面告知民眾手術(shù)中必然蘊(yùn)藏的風(fēng)險(xiǎn)，提高他們的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，讓民眾認(rèn)識(shí)到手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是一種無法避免的客觀存在，學(xué)會(huì)理性面對(duì)這種不良后果，進(jìn)而選擇手術(shù)意外險(xiǎn)來規(guī)避這種不良后果所帶來的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

6.3保險(xiǎn)業(yè)需加強(qiáng)規(guī)范管理

國(guó)家應(yīng)出臺(tái)相應(yīng)法律法規(guī)規(guī)范保險(xiǎn)業(yè)。此外，保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)也應(yīng)通過自律來提高服務(wù)水平，避免個(gè)別公司、個(gè)別業(yè)務(wù)員導(dǎo)致的信譽(yù)降低問題，提高民眾購(gòu)買保險(xiǎn)的廣度與深度。大環(huán)境好了之后，手術(shù)意外險(xiǎn)的推廣才能更順利進(jìn)行。

6.4關(guān)于保費(fèi)及賠償建議

保費(fèi)及賠償問題，是否可根據(jù)相應(yīng)病種及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度等因素確定保費(fèi)金額，由醫(yī)保統(tǒng)一支付，通過投保量的擴(kuò)大而降低保費(fèi)，然后交由相關(guān)公司或部門運(yùn)作。當(dāng)發(fā)生手術(shù)意外時(shí)，若患方對(duì)臨床診療過程無異議時(shí)，根據(jù)術(shù)式、臨床結(jié)果、所用器械等因素計(jì)算出險(xiǎn)金額，給予患方一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償；當(dāng)患方對(duì)臨床診療過程有異議時(shí)，手術(shù)意外險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制停止，患方可自行通過法律程序主張自己的權(quán)利。誠(chéng)然，這將涉及多領(lǐng)域、多行業(yè)的研究及協(xié)作，作者旨在拋磚引玉，期待有更好的方案或措施化解日益增多的醫(yī)患矛盾，建設(shè)和諧醫(yī)患關(guān)系。

［1］ Brennan TA，Leape LL，Laird NM. Incidence of adverse eventsand negligence in hospitalized patients.Results of the Harvard Medical Practice Study I［J］. The New England Journal of Medicine，1991，324（6）:370.

［2］ 孫敏，劉丹萍，汪凱.住院患者商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)狀況及影響因素調(diào)查報(bào)告［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2007，28（12）:44-46.

［3］ 吳澤全，段素玲，張?jiān)迫A，等.加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2002（5）:48-49.

［4］ 湯慧梅，張玉瑋.阜外醫(yī)院不投保不能做手術(shù)？院方稱為病人著想 ［N］.北京娛樂信報(bào)，2005-04-18.

［5］ 周文杰.手術(shù)意外險(xiǎn)遭遇意外［J］.世界醫(yī)學(xué)雜志，2005（5）:8-9.

［6］ 孫廣亞，盧敏，邵若愚.淺析國(guó)外保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展對(duì)我國(guó)的啟示［J］.時(shí)代經(jīng)貿(mào)，2013（10）:82.

［7］ 肖本華.對(duì)我國(guó)保險(xiǎn)公司失信原因的深層次分析［J］.中南民族大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，23（8）:112-113.

宋 科：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院醫(yī)務(wù)處初級(jí)研究員

E-mail：htht194910@163.com

Difficulties on promoting surgery accident insurance /

SONG Ke， LI Zhiyuan， WANG Weidong， YU Zhixin，CHEN Dong// Chinese Hospitals. -2016，20（5）:69-70

①中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院，100037 北京市西城區(qū)北禮士路167號(hào)

2016-01-08］（責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美）