社區(qū)居家式失能老人長期照護服務研究進展

徐　萍　鐘清玲

(南昌大學護理學院，江西　南昌　330006)

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社區(qū)居家式失能老人長期照護服務研究進展

徐萍1鐘清玲

(南昌大學護理學院，江西南昌330006)

〔關鍵詞〕失能老人；長期照護；社區(qū)居家養(yǎng)老

到2015年,我國部分失能和完全失能老年人將達4 000萬人,占總體老年人口的19.5%,其中完全失能老年人達1 240萬人左右,占總體老年人口的6.05%〔1〕。向失能老人提供長期照護(LTC)服務項目，維護其自尊，提高生存質量，增強失能老人生活自理能力，成為普遍受關注的問題。

1LTC的定義

世界衛(wèi)生組織(WHO)將LTC定義為，由非專業(yè)護理者和專業(yè)人員進行的護理活動，以保證生活不能完全自理的人能獲得最大可能的獨立、自主、參與、個人滿足及人格尊嚴。美國醫(yī)療保險協(xié)會〔2〕對LTC的定義是指在較長時期內為患有慢性疾病、認知障礙、機體功能性損傷的人提供持續(xù)的護理服務。鄔滄萍〔3〕將老年人LTC定義為是由于老年人因生理、心理受損，生活不能自理，因而在一個相對較長的時期內，甚至在整個生命存續(xù)期內都需要他人給予的各種幫助的總稱，主要內容包括日常生活照料、醫(yī)療護理照料等。婁方麗等〔4〕認為包括專業(yè)護理，也包括家庭、社區(qū)提供的非專業(yè)性照料及服務保障系統(tǒng)等，是在特定的經(jīng)濟、政治、文化及社會背景下，由不同的社會部門所構成的制度性體系。一般認為LTC時間界定為6個月以上。因為一般6個月以內的照護工作，家庭成員尚可承擔，時間再長則成為家庭異常沉重甚至難以承受的負擔〔5〕。

2社區(qū)居家式LTC的特點

社區(qū)居家式LTC是家庭式和機構式相結合的一種模式。其服務對象為年齡在60歲以上，居住在社區(qū)或家庭中身心功能障礙者且需要依賴他人幫助日常生活的老年人，服務內容包括生活照料類、醫(yī)療護理類、精神慰藉類等服務，分為專業(yè)人員提供的專業(yè)性服務和非專業(yè)人員提供的協(xié)助照料服務。LTC服務由社會或社區(qū)的專門組織和機構中的專業(yè)人員和從業(yè)人員及少量志愿者提供，不同于家庭式LTC，是社會化的服務形式。在財政支持上，均可采取政府購買服務、社會購買服務、低償服務、有償服務(自己購買服務)、志愿者服務等方式〔6〕。

3國外社區(qū)居家式失能老人LTC服務

LTC制度是西方國家在第二次世界大戰(zhàn)后為應對老齡化問題而建立起來的一種老年社會保障制度。經(jīng)過不斷的探索和努力已經(jīng)建立各具特色的居家式LTC服務模式，比較具有代表性的有美國、加拿大、日本、英國等國家。

3.1供給模式美國從20世紀90年代開始實行老年人LTC制度，各州政府出于降低醫(yī)療補助成本，減輕財政壓力的考慮，從各方面鼓勵開展社區(qū)居家養(yǎng)老服務。近二三十年來比較受到肯定的社區(qū)LTC服務模式是針對老人的全程護理服務項目(PACE)模式。它是針對中、重度身心功能障礙者的照護計劃，具有四項特質：①服務的個體化、彈性化；②完整、多元的服務；③跨專業(yè)團隊；④按人計價制度〔7〕。

在加拿大有3種類型的LTC模式：包括安寧照護、居家照護及機構照護。比較具有代表性的是在魁北克等省份實施的維持自理能力的綜合服務項目(PRISMA)服務項目。這個服務體系的特點包括①不同地區(qū)和地域的各級管理者和決策者之間的協(xié)調合作。②單一的自主功能測量系統(tǒng)(SMAF)評估系統(tǒng)。③個案管理過程。④個體化的服務計劃。⑤單一的評估工具。⑥系統(tǒng)信息化臨床圖表系統(tǒng)(CCC)系統(tǒng)，即延續(xù)信息監(jiān)測系統(tǒng),可了解老人在接受長期照護后，機體功能、自理能力等方面的動態(tài)變化〔8〕。

英國的居家養(yǎng)老模式是“申請-審批”制度，由政府直接管理，地方政府根據(jù)《國家老年護理服務框架》制定當?shù)氐男枨笤u估標準〔9〕，對居家護理服務申請者進行評估。服務流程上基本按照“申請服務→評估→計劃→干預→評估”流程管理〔10〕。

日本目前是世界上人口壽命最長的國家，并較早就進入了老齡化社會。與之相適應的是，日本于2000年就出臺了《長期照護保險法》〔11〕，并建立一整套完善的老年LTC(介護)體系：①職業(yè)化照護工作機構；②專業(yè)化標準化照護人才教育，包括醫(yī)師、護士、介護士、營養(yǎng)師、理療師、義肢裝具士等；③ 建立規(guī)范的流程、標準和質量控制體系，照護的等級按需求分為6 級；④有系統(tǒng)的法律保障和保險制度〔12〕。

3.2服務內容國外失能老人社區(qū)LTC體系中的服務供給主體普遍由跨學科團隊人員組成，但其照護服務內容因其服務模式及社會制度的不同而各具特色。

美國的PACE服務模式中，提供LTC服務的人員包括醫(yī)生、護士、社工、營養(yǎng)師、職業(yè)治療師、理療師、娛樂治療師等〔13〕。LTC的內容包括家庭照護、社區(qū)合居設施和機構護理等。家庭照護分為健康護理和生活照料兩個方面，類型一般有：①家庭健康護理：包括傳統(tǒng)的治療、護理；②家庭保健輔助：在護士的指導下，家庭保健助理提供簡單的傷口護理、下床活動護理、移動翻身、家庭康復鍛煉等的護理和幫助；③個人照料：社工為老人提供日?；顒诱樟?，如幫助起床、穿衣、吃飯、吃藥和鍛煉提醒等照料，還有備餐、洗餐具、打掃洗熨等家務勞動〔14〕。而加拿大居家LTC項目提供3種類型的服務內容包括康復護理、家庭生活護理及臨終護理〔15〕。英國居家護理根據(jù)服務性質不同分為：個人照顧,如洗漱、穿衣、進食等日常生活照料；家務援助，如打掃衛(wèi)生、購物、鋪床等；醫(yī)療服務，如換藥、藥物治療等。根據(jù)服務量的不同可分為：高強度的家庭護理(每周≥10 h和≥6次訪視)、中等強度的家庭護理(每周5～10 h和≤ 6 次訪視)、低強度的家庭護理(每周≤ 5 h)〔16〕。日本的介護保險制度要求由老年人提申請后，經(jīng)調查員進行家訪評估，最后由審定委員會確定介護等級。一般而言，介護等級越高要求照護的時間越長，需要照護的內容也就越多。介護服務形式包括家居訪問介護和機構介護。家居訪問介護由護士和家庭介護人員，幫助其完成介護、家務等，按主治醫(yī)生的指示,護士或保健員上門訪問,幫助進行醫(yī)療介護工作;理療師或作業(yè)療法師上門訪問,幫助進行功能訓練;內外科醫(yī)生、口腔科醫(yī)生或藥劑師等上門訪問,對于病情控制進行指導〔17〕。

3.3資金來源美國LTC服務費用支付來源于醫(yī)療保險、醫(yī)療救助及按人計價等方式〔7〕。在加拿大，幾乎所有家庭護理開支由公共系統(tǒng)來承擔。多數(shù)省份已經(jīng)把資金分配和提供相關服務的權力移交給區(qū)域或地方衛(wèi)生當局〔18〕。英國的LTC籌資由國家和(或)地方稅收及使用者的自付費用組成。只有少數(shù)人有享受公共資源的資格。通常是以需求為基礎的，且條件非常苛刻〔19〕。日本介護發(fā)生的服務費用是由政府出資、參保上繳的保險金和個人承擔3部分構成。其中政府承擔50%(中央政府承擔25%，縣級政府承擔12.5%，市、町、村承擔12.5%)，享受介護服務的個人一般負擔10%〔20〕。

3.4服務滿意度發(fā)達國家的失能老人的LTC服務模式和內容基本上是按照失能老人的實際需求來制定，并由國家或地方政府進行監(jiān)督實施的。因此，服務項目和內容的多樣化對提高失能老人的生活滿意度起到重要作用。

在美國，對于已加入PACE項目的老年人，研究發(fā)現(xiàn)其照護服務的滿意度較高，而相對于未加入者，已獲得LTC服務的老年人在生活質量、機體功能狀態(tài)、生存時間和居家時間等方面都有較大的提升〔13〕。Stewart等〔21〕研究發(fā)現(xiàn)加拿大的PRISMA模式中，為居家老年人所提供的綜合照護服務，能減少軀體功能下降和障礙的發(fā)生率，并且能提高老年人的生活滿意度。英國的社區(qū)LTC服務由政府直接進行管理，評估、照料、追蹤、回訪等工作由個案管理人員提供個體化的服務。有調查研究顯示，這種個案式管理照顧服務，大大提高老年人的生活滿意度并降低老年人入住養(yǎng)老院的比例〔22〕。

4國內社區(qū)居家式失能老人LTC服務

我國部分省份地區(qū)嘗試利用社區(qū)服務資源，為失能老人提供一系列的綜合服務，逐步開始建立起社區(qū)居家LTC服務體系。此種服務模式有利于衛(wèi)生資源的合理配制，同時在提高失能老人的生存質量，降低其醫(yī)療護理費用和減輕家庭負擔等方面起到明顯作用〔23〕。有學者〔24〕提出應向失能老人提供的LTC服務應包括：①個人照料，即個人日常生活照料；②健康照料，即主要側重非治療性的健康服務；③社會心理服務，即提供咨詢、精神慰藉等；④居住服務，即提供住房；⑤看護服務，即24 h生活監(jiān)護服務;⑥臨終關懷，即臨終者提供終前照料。也可分為生理照料、情感照料、精神照料、社會照料等。因此，國內已有部分社區(qū)參照此標準開展的照護工作包括：飲食照料、衛(wèi)生清潔服務、代辦服務、陪同看病服務、聊天解悶等日常生活照護為主的服務〔25〕。而LTC服務的費用支付主要包括政府購買服務、個人支付等方式。

雖然更多的失能老人愿意選擇居家養(yǎng)老，但就目前社區(qū)已開展的LTC服務，大多數(shù)失能老人的生活滿意度和社區(qū)所提供的照護服務滿意度都比較低〔26～28〕。影響失能老人生活滿意度的因素包括：老人的性別、失能程度、醫(yī)保類型、經(jīng)濟狀況、患病狀況等〔27,28〕

胡艷馨〔29〕對長春市4個社區(qū)的失能老人進行了老年LTC服務需求的調查研究。研究發(fā)現(xiàn)失能老人希望享有的居家LTC服務按順序依次是上門醫(yī)療、康復護理、家務輔助、日間照護、家庭病床、其他、接載老人進行戶外活動；這與倪榮等〔26〕的研究結果相類似，失能老人希望提供的社區(qū)服務需求主要有家庭康復(65.16%)、定期探訪(61.05%)、幫助配藥(60.00%)、家庭護理(52.68%)、健康咨詢(50.53%)。

5小結

國外已有許多國家建立起比較成熟的LTC服務體系，包括統(tǒng)一規(guī)范化評估標準與服務準入標準，專業(yè)團隊或機構提供個性化的照護服務，嚴格的LTC服務質量控制標準及規(guī)范化的管理等，特別是在服務供給方式、服務內容、長期護理保險制度、人力資源管理、監(jiān)管制度等方面。近5年來，圍繞失能老人的LTC問題，國內也有比較多的研究成果：健康狀況、長期照護供需情況、長期照護服務內容、社區(qū)居家式長期照護服務模式的構建等。

首先，比較國內外的研究可以發(fā)現(xiàn)，我國的研究成果以調查性研究居多，應用性研究較少。今后的研究可以考慮從失能老人社區(qū)居家式LTC的行業(yè)規(guī)范、從業(yè)人員的準入標準、失能老人等級照護規(guī)范制度等方面進行深入研究。其次，國內的社區(qū)居家式LTC服務體系的研究，更多是停留在現(xiàn)狀分析、指標構建、對策和建議等，研究的廣度和深度亟待拓展。另外，針對失智老人的研究較少。由于研究對象的特殊性，給研究帶來一定的困難，但若要建立起完善的失能老人社區(qū)居家式LTC體制，必須將失智老人納入到研究對象中，這樣才能比較全面地開展失能失智老人的LTC服務的研究工作，逐步建立起符合我國國情的，“以居家養(yǎng)老為基礎，社區(qū)養(yǎng)老為依托，機構養(yǎng)老為補充”的LTC服務體系。

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〔2015-03-20修回〕

(編輯王一涵)

基金項目：江西省高校人文社會科學研究項目(JC1532)

通訊作者：鐘清玲(1971-)，女，博士，教授，碩士生導師，主要從事護理教育、臨床護理的研究。

〔中圖分類號〕C913

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)12-3076-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.12.116

1江西科技學院護理學院

第一作者：徐萍(1982-)，女，在讀碩士，講師，主要從事護理教育、老年護理的研究。