彩色多普勒超聲檢查及血液透析動靜脈內(nèi)瘺超聲檢查指南的臨床應用探析

李玉燕 高士洪（河南省平頂山市中醫(yī)醫(yī)院，河南 平頂山 467000）

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彩色多普勒超聲檢查及血液透析動靜脈內(nèi)瘺超聲檢查指南的臨床應用探析

李玉燕 高士洪
（河南省平頂山市中醫(yī)醫(yī)院，河南 平頂山 467000）

【摘要】目的 通過對慢性腎功能不全需進行血液透析患者動靜脈造瘺前、后，利用彩色多普勒超聲進行血管檢查，探討彩色多普勒規(guī)范化超聲檢查在造瘺術(shù)前血管評估，術(shù)后橈動脈-頭靜脈瘺（RCF）監(jiān)測及術(shù)后并發(fā)癥檢查中不可取代的價值。方法 對2011年～2015年在我院利用RCF進行血透患者行超聲檢查，對其超聲表現(xiàn)進行分析及動態(tài)隨訪觀察，并收集其臨床資料予以臨床對照。結(jié)果 擬行橈動脈-頭靜脈造瘺術(shù)前評估患者21例，其中3例因血管不符合超聲入選標準未予手術(shù)，已行內(nèi)瘺術(shù)，內(nèi)瘺成熟順利透析患者28例，內(nèi)瘺并發(fā)癥導致功能障礙不能順利透析者8例。結(jié)論 彩色多普勒規(guī)范化超聲檢查對于透析患者動靜脈內(nèi)瘺造瘺前血管評估，最優(yōu)血管及造瘺位置的選擇，術(shù)后其內(nèi)瘺成熟度的評價及并發(fā)癥的診斷有其不可取代的價值。

【關(guān)鍵詞】彩色多普勒超聲；檢查指南；慢性腎功不全；血液透析

1 資料與方法

2011年～2015年因慢性腎功不全行自體橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺術(shù)患者，及已行內(nèi)瘺術(shù)在我院透析患者共58例，男性患者36例，女性患者22例，年齡33～69歲。儀器：PHLIPS IU-elit超聲診斷儀，探頭：L12-3頻率5～12 Hz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露術(shù)側(cè)上肢及頸、肩部，對擬行造瘺患者順序全程檢查術(shù)側(cè)腋動脈、肱動脈、橈動脈及尺動脈，并探測術(shù)側(cè)頭靜脈全程及通常腋靜脈及鎖骨下靜脈［1］，主要檢查橈動脈及頭靜脈，對已行內(nèi)瘺術(shù)患者順序跟蹤檢查其流入道動脈，瘺口及流出道靜脈全程；對上述行超聲檢查患者需觀察內(nèi)容：二維觀察其血管走行、管腔內(nèi)徑、管壁厚度、管腔內(nèi)回聲，彩色多普勒超聲觀察其血流充盈情況，PW取樣容積位于血管中央并保持與管腔平行，θ≤60°，記錄血流頻譜參數(shù)，利用IU-elit自帶自動分析系統(tǒng)計算管腔流量；對擬行手術(shù)的橈動脈、頭靜脈進行標記，并標記頭靜脈瘺口水平以上近心端側(cè)支以備術(shù)中結(jié)扎。

2 結(jié) 果

臨床已經(jīng)進行評估，擬行橈動脈-頭靜脈造瘺術(shù)前評估患者21例，其中3例因血管不符合超聲入選標準未予手術(shù)，已行內(nèi)瘺術(shù)，內(nèi)瘺成熟順利透析患者28例，內(nèi)瘺并發(fā)癥導致功能障礙不能順利透析者8例。

對上述例患者臨床資料與超聲檢查結(jié)果對照分析，結(jié)果如下：

擬行造瘺并血管條件良好入選病例其超聲表現(xiàn)：術(shù)側(cè)上肢動脈管壁光滑，橈動脈內(nèi)徑2 mm或以上，管腔內(nèi)透聲好，血流頻譜均呈三相血流頻譜，包絡線光滑，頻窗存在，同側(cè)靜脈血流通暢，頭靜脈內(nèi)徑約2 mm，或扎止血帶后管腔內(nèi)徑＞2 mm，3例未入選病例均因頭靜脈近腕關(guān)節(jié)處管腔纖細，無自主血流，前臂中段內(nèi)徑1.5 mm左右，扎止血帶后內(nèi)徑無明顯增寬。

造瘺成功及內(nèi)瘺成熟順利透析患者進行動態(tài)觀察評估，瘺口可觸及震顫，超聲檢查其流入道動脈管腔較術(shù)前增粗，血流頻譜呈高速低阻血流，瘺口處血流呈五彩鑲嵌高速湍流，包絡線毛糙呈毛刺狀，流出道靜脈血流動脈化。

內(nèi)瘺并發(fā)癥及內(nèi)瘺功能障礙不能順利透析病例8例，其功能障礙主要臨床表現(xiàn)為血流量不足，其中狹窄3例，靜脈狹窄1例，吻合口狹窄2例，靜脈狹窄表現(xiàn)為血管內(nèi)壁增厚，狹窄處血流速度增快，瘺口狹窄處血流峰值流速/流入道動脈血流峰值流速比＞3；流出道靜脈狹窄表現(xiàn)為狹窄處血流的流速/頭側(cè)約20 mm處血流流速＞2。血栓形成3例，均發(fā)生于流出道靜脈，表現(xiàn)為管腔內(nèi)低回聲充填，CDFI：充填處無血流信號顯示。頭靜脈分支血管1例，表現(xiàn)為吻合口遠端及手背迂曲擴張靜脈，可觸及震顫。PW：血流速度增快，并呈搏動性血流頻譜。1例為血腫，表現(xiàn)為血管周圍皮下不規(guī)則混合性回聲。

3 討 論

血液透析是現(xiàn)代慢性腎功能衰竭患者進行腎臟替代治療的主要手段，維持血液透析必須需要血液通路。建立和維持一個有效的血管通路是血液凈化的前提［2］。因此，建立和維持良好的血管通路對透析患者尤為重要。而自體動靜脈瘺（AVF）因其并發(fā)癥少，遠期通暢率高，安全，對患者生活影響小而被作為透析通路的首選。內(nèi)瘺部位的選擇一般原則是：先上肢后下肢，先非慣用側(cè)，后慣用側(cè)，先遠心端，后近心端。因此前臂橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺最常使用，又稱為標準內(nèi)瘺［2］。本文主要討論橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺超聲檢查及評估。

造瘺前血管評估：對于擬造瘺患者，超聲檢查順序全程檢查其術(shù)側(cè)肢體腋動脈、肱動脈、橈動脈及尺動脈，觀察其通常度，管壁厚度，是否存在斑塊，管腔是否存在狹窄，測量其腕部橈動脈及尺動脈內(nèi)徑，腕部橈動脈內(nèi)徑至少達2 mm。如果腕部橈動脈內(nèi)徑不滿意，則測量腕部尺動脈內(nèi)徑；探測術(shù)側(cè)頭靜脈全程及通常腋靜脈及鎖骨下靜脈，觀察內(nèi)容同上。在前臂中段略低位置扎止血帶，另前臂遠端靜脈充血約3 min，然后測量所有內(nèi)徑＞2 mm腕部靜脈，并著重檢查頭靜脈。于術(shù)前將腕部橈動脈及頭靜脈沿其走行進行標記，并標記瘺口以上近心端頭靜脈分支以備術(shù)中結(jié)扎。在超聲標記過程中應測量頭靜脈至皮膚表面距離。如果其深度≥5 mm，則透析時很肯能難以觸及，難以保證穿刺成功［3］。

成熟度評價：《血液透析動靜脈內(nèi)瘺超聲檢查指南》要求，超聲檢查目的為評價內(nèi)瘺通暢性，檢查內(nèi)瘺并發(fā)癥。其檢查要求檢查順序為流出道靜脈、瘺口處、流出道靜脈及其屬支，并檢查瘺口遠心端動脈。

如有狹窄，應測量其近瘺口處流入道、瘺口處血流速度，并分段測量流出道靜脈血流速度。多普勒角度≤60°，瘺口血流/流入道動脈血流、靜脈可疑狹窄處血流/相連靜脈血流比值為其診斷依據(jù)。推薦標準：流速比值≥2.5，狹窄≥50%。

報告內(nèi)容：瘺口處是否通暢，流入道、流出道血流情況，分段描述其血流特征，血流速度，血流方向。有無并發(fā)癥，如存在應進一步描述病變位置、范圍、嚴重程度。流出道靜脈粗大屬支位置、內(nèi)徑及血流情況等。超聲診斷應包括：①瘺通暢性；②并發(fā)癥；③其他發(fā)現(xiàn)［4］。

成熟度預測：在美國，AVF成熟通常定義為：瘺口可適用于每月6～8次300～350 mL/min流量的透析治療。內(nèi)瘺血流量≥500 mL/min時，維持透析的可能性為血流量≤500 mL/min是的近2倍。同時測量靜脈管腔內(nèi)徑和血流量，可提高判斷內(nèi)瘺是否勝任透析的準確性。如靜脈直徑≥4，且血流量≥500 mL/min，則95%的AVF成熟。如果兩個條件中有一條為滿足，則瘺口成熟率僅為33%［3］。

使用儀器內(nèi)置血管測量條件測量流量時，注意應選擇走行較平直段測量，取樣容積應平行于管壁。檢查時應注意探頭應輕觸皮皮膚，切勿加壓，并使用足量耦合劑，注意減少因檢查者外力對血管尤其是靜脈血管加壓對血管影響，避免造成狹窄假象。并應注意隨時調(diào)節(jié)儀器條件，使處于最佳檢查狀態(tài)，并隨時調(diào)整探頭方向全程跟蹤血管。

血管通路是慢性腎病患者長期透析的需要，是患者的“生命線”，而慢性腎功能不全患者的可用血管有限，血管十分寶貴。超聲檢查在造瘺前清晰顯示擬選血管情況，并通過超聲評估評估患者血管情況，篩選適合入選血管，合理選擇最佳血管位置，并在術(shù)前予以標記，可增加外科手術(shù)成功率，避免因血管不符合條件而盲目手術(shù)；在術(shù)后檢查可清晰顯示內(nèi)瘺血管管壁情況，評價其通路血流狀況，對于功能障礙的AVF，可明確診斷其并發(fā)癥，并根據(jù)其不同情況，給予臨床建議指導，便于臨床早期干預。目前可用于血管評估的檢查主要有：彩色多普勒超聲、磁共振成像、局部血管造影等。彩色多普勒超聲檢查快速，無創(chuàng)，重復性好，目前是主要檢查方法。而且超聲檢查價格低廉，慢性腎功不全患者，大多已失去勞動能力，家庭負擔多較重，超聲檢查和其他檢查相比，價格低廉也為其不可替代優(yōu)勢，極大程度減輕了患者的經(jīng)濟負擔。但是，超聲檢查結(jié)果也受檢查者經(jīng)驗及檢查流程影響較大。因此，在檢查過程中必嚴格按照規(guī)范要求順序檢查，便于控制檢查質(zhì)量；并應嚴格按照規(guī)范要求使報告內(nèi)容標準化，有利于與臨床醫(yī)師溝通，利用醫(yī)師理解超聲報告。

綜上所述，對于慢性腎病透析患者，造瘺前及造瘺后的血管超聲檢查有不可替代價值。檢查的規(guī)范化對于其結(jié)果的質(zhì)量控制及其對臨床的價值很有意義，值得在廣大超聲醫(yī)師檢查過程中推廣應用。

參考文獻

［1］ 田浩，郁正亞.彩色多普勒超聲評估動靜脈內(nèi)瘺的成熟［J］.中華臨床醫(yī)師雜志，2011，5（2）：1019-1025.

［2］ 楊曉梅，王革.血液透析中心培訓手冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：65-68.

［3］ 溫朝陽，童一砂（譯）.血管經(jīng)典超聲教程［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：191-197.

［4］ 中國超聲醫(yī)師協(xié)會超聲分會編著.血管和淺表器官超聲檢查指南［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：82-83.

中圖分類號：R445.1

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）17-0079-02