胸腔鏡解剖性肺切除手術(shù)常見意外情況及其處置

梅建東 劉倫旭

1 概述

自20世紀(jì)90年代初出現(xiàn)胸腔鏡解剖性肺葉切除治療非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）的報(bào)道[1]以來，以胸腔鏡（Thoracoscope）為代表的微創(chuàng)技術(shù)在肺部疾病診治中的應(yīng)用被逐漸拓展，手術(shù)技術(shù)也日趨成熟，甚至還被用于涉及支氣管及肺血管等結(jié)構(gòu)重建的復(fù)雜成形手術(shù)[2-4]；與此同時(shí)，文獻(xiàn)中也出現(xiàn)了一些胸腔鏡解剖性肺切除手術(shù)中相關(guān)意外情況的報(bào)道，這其中最為直接的體現(xiàn)是對(duì)胸腔鏡中轉(zhuǎn)開胸原因的分析，常見原因包括血管損傷出血、鄰近結(jié)構(gòu)損傷、胸膜腔粘連、肺裂發(fā)育不全、腫瘤因素、淋巴結(jié)外侵、解剖變異等[5-13]，將上述中轉(zhuǎn)開胸原因進(jìn)行具體分類，大致可歸為解剖因素、病理因素、手術(shù)操作技術(shù)性因素等方面，本文將結(jié)合我們自身臨床實(shí)踐中遇到的一些問題以及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)胸腔鏡解剖性肺切除手術(shù)中各種可能的意外情況進(jìn)行系統(tǒng)梳理，以期為臨床提供參考。

2 解剖因素

2.1 肺裂發(fā)育不全 肺裂發(fā)育不全或未發(fā)育是肺手術(shù)中較為常見的解剖學(xué)變異。在胸腔鏡解剖性肺切除手術(shù)過程中，對(duì)于肺動(dòng)脈分支的處理，較為常用的方法之一是經(jīng)葉間裂解剖并顯露肺動(dòng)脈，進(jìn)而通過腔鏡切割縫合器離斷[14]，但對(duì)于葉間裂未發(fā)育或發(fā)育不全的患者，通過該方法游離肺動(dòng)脈較為困難，這也使之成為不少中心開展胸腔鏡肺葉切除手術(shù)時(shí)中轉(zhuǎn)開胸的重要原因之一[6,11-13]，同時(shí)，肺裂發(fā)育情況也是胸腔鏡解剖性肺切除手術(shù)中轉(zhuǎn)開胸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[9]。對(duì)于肺裂發(fā)育不全所造成的手術(shù)困難，可通過不經(jīng)肺裂的胸腔鏡肺葉切除方法加以克服[15]，最具代表性的方法即“單向式”胸腔鏡肺葉切除[16,17]，該方法僅在肺門解剖，依次離斷血管及支氣管，最后處理肺實(shí)質(zhì)，我們目前尚未出現(xiàn)因肺裂發(fā)育問題所致的中轉(zhuǎn)開胸[18,19]。此外，Walker等[20]行上葉切除時(shí)所采用的“后路法”亦可避免應(yīng)肺裂發(fā)育不全所致的肺上葉切除的操作不便。

2.2 血管變異 肺動(dòng)脈分支數(shù)量及發(fā)出部位有較多變異，例如右肺動(dòng)脈分支，少數(shù)情況下可有數(shù)支后升支動(dòng)脈由肺動(dòng)脈葉間段發(fā)出，甚至可由中葉動(dòng)脈或背段動(dòng)脈發(fā)出至上葉；肺靜脈各分支的變異則相對(duì)較少，右肺中葉靜脈通常匯入肺上靜脈，少數(shù)情況下亦可匯入肺下靜脈；此外，肺上靜脈及肺下靜脈還可能出現(xiàn)心包外共干的情形[21]。對(duì)于上述變異，術(shù)中解剖時(shí)加以仔細(xì)辨認(rèn)，多可避免誤傷或出血。我們以往曾經(jīng)發(fā)生過左側(cè)肺上及肺下靜脈，因心包外共干被誤斷，后中轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)行靜脈袖式成形[18]。需要格外加以重視的是肺隔離癥，其往往存在血管變異，血供多來源于體循環(huán)，偶有隔離肺異常血管損傷導(dǎo)致出血[19]或因血管變異而中轉(zhuǎn)開胸[11]的情形，對(duì)此，術(shù)前可仔細(xì)評(píng)估胸部增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT），確定隔離肺異常血管走行，必要時(shí)可行CT血管三維重建，術(shù)中再仔細(xì)加以辨認(rèn)，避免將隔離肺的供血?jiǎng)用}誤認(rèn)為粘連帶，從而導(dǎo)致嚴(yán)重出血。

3 病理因素

3.1 胸膜腔粘連/閉鎖 胸膜腔粘連，尤其是胸膜腔閉鎖，曾被認(rèn)為是胸腔鏡手術(shù)的禁忌癥之一[22]，這也是胸腔鏡解剖性肺切除手術(shù)中轉(zhuǎn)開胸的一個(gè)常見原因[5,6,12,18]。胸膜腔粘連限制了肺的萎陷，放置Trocar時(shí)易致肺的損傷，甚至因缺乏操作空間，致使腔鏡手術(shù)難以實(shí)施；同時(shí)，游離胸膜腔粘連將延長手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中出血及肺損傷的可能。

對(duì)于胸腔鏡肺手術(shù)中胸膜腔粘連的處理，王俊教授曾進(jìn)行過一些總結(jié)，例如對(duì)條索狀或局限性膜狀粘連，可直接予以切斷，但須注意對(duì)粘連帶內(nèi)血管的處理；對(duì)于彌漫性膜狀粘連，可經(jīng)手術(shù)切口進(jìn)行鈍性游離，其中一對(duì)切口的距離需小于10 cm，以便手指可在兩切口間打通一個(gè)腔隙，再通過器械進(jìn)行游離，直至可切除病變[23]。臨床上術(shù)前常不易判斷胸腔內(nèi)是否存在粘連，為避免不必要的損傷，每臺(tái)手術(shù)開始時(shí)均應(yīng)注意這一問題。在作第一個(gè)切口，即觀察孔時(shí)，進(jìn)入胸膜腔前應(yīng)囑麻醉醫(yī)師開始單肺通氣，患側(cè)氣道開放，中彎鉗鈍性分離進(jìn)入胸膜腔時(shí)若可聞及氣體進(jìn)入胸腔的聲音，則多無嚴(yán)重粘連，否則需考慮到胸膜腔廣泛粘連的可能，應(yīng)加以核實(shí)。對(duì)于胸腔內(nèi)粘連帶或局限性粘連，處理相對(duì)簡單；若證實(shí)為胸膜腔廣泛粘連，我們通常先以手指經(jīng)觀察孔進(jìn)行鈍性分離，如能成功進(jìn)行鈍性游離并置入胸腔鏡觀察，則可繼續(xù)作操作孔切口，以同樣的方法在操作孔周圍進(jìn)行鈍性分離，進(jìn)而借助器械（如環(huán)鉗）與手指共同進(jìn)行鈍性分離，在各孔之間建立隧道，可為胸腔鏡操作提供空間，再以電凝鉤及吸引器配合，游離粘連；如若無法通鈍性分離進(jìn)入胸腔或建立隧道，則提示粘連較為致密，通常需轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)，此即處理胸膜腔粘連的“隧道法指征”。

3.2 肺門結(jié)構(gòu)致密粘連 肺門結(jié)構(gòu)如支氣管與動(dòng)脈之間致密粘連也是術(shù)中常見的困難意外情形之一，這也是胸腔鏡解剖性肺切除手術(shù)中轉(zhuǎn)開胸的常見原因[5,6,11-13]。我國結(jié)核發(fā)病率有上升趨勢，在結(jié)核高發(fā)地區(qū)，患者存在肺門致密粘連的情況更為常見。除結(jié)核等慢性炎癥之外，接受術(shù)前新輔助治療者也常存在肺門組織纖維化、致密粘連。對(duì)于影像學(xué)提示肺門或縱隔鈣化者，合并肺門致密粘連的幾率較大，通過對(duì)胸腹部、肺門及縱隔鈣化灶的評(píng)估，可預(yù)測胸腔鏡解剖性肺切除手術(shù)中轉(zhuǎn)開胸的可能性[7]。

對(duì)肺門致密粘連的患者，肺靜脈一般都能夠順利游離出來，常見的問題往往是肺動(dòng)脈與支氣管之間存在致密粘連淋巴結(jié)，解剖過程中可能出現(xiàn)肺動(dòng)脈損傷出血，對(duì)此，我們最常采取的措施是采用“預(yù)阻斷”策略，即一旦發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈與支氣管間解剖困難時(shí)，改為游離肺動(dòng)脈近心端，以胸腔鏡下可釋放的無損傷血管阻斷鉗阻斷肺動(dòng)脈近心端，再繼續(xù)解剖，如此使困難解剖變得容易，即便出現(xiàn)損傷，出血亦在控制之下，保證了手術(shù)的安全性[24]。第二個(gè)策略是在離斷肺靜脈后，如遭遇支氣管與肺動(dòng)脈致密粘連，此時(shí)可直接切開支氣管，為肺動(dòng)脈處理讓出空間，在處理肺動(dòng)脈后再閉合支氣管殘端，此種情況主要出現(xiàn)于左上肺葉切除。第三種策略為支氣管肺動(dòng)脈同時(shí)切割縫合，常用于因結(jié)核性淋巴結(jié)鈣化包裹支氣管肺動(dòng)脈，使其融為一體；此時(shí)用厚組織釘一同離斷葉支氣管和葉肺動(dòng)脈，然后其殘端用3-0 Prolene線間斷褥式縫合加固。

3.3 腫瘤/腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)外侵 腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)外侵多可通過術(shù)前影像學(xué)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，設(shè)計(jì)手術(shù)方式時(shí)加以考慮，偶有術(shù)中發(fā)現(xiàn)因腫瘤或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)外侵，需改為開胸手術(shù)的病例，包括腫瘤累及胸壁、累及肺門結(jié)構(gòu)或縱隔大血管等[7,11,18,25,26]，術(shù)中發(fā)現(xiàn)此類情形時(shí)，需結(jié)合自身腔鏡下操作的能力，無需強(qiáng)求全腔鏡下完成手術(shù)，必要時(shí)盡早中轉(zhuǎn)開胸。對(duì)于部分患者，如腫瘤累及上腔靜脈，亦可嘗試腔鏡下行上腔靜脈部分切除成形[27]。中央型肺癌或肺門轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)侵及支氣管或肺動(dòng)脈時(shí)，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的中心，可嘗試在胸腔鏡下行支氣管/肺動(dòng)脈成形[3,28-31]，我們?cè)缭?012年即開始探索胸腔鏡雙袖式成形肺葉切除治療有局部外侵的中央型肺癌[2]。

4 操作技術(shù)性因素

由于各種各樣操作原因所致的意外情況，在手術(shù)中相對(duì)更為常見，應(yīng)盡量通過提高操作技能加以避免，其中最為緊急的當(dāng)屬血管意外損傷所致的出血，其他還包括術(shù)野滲血、切口出血、鄰近結(jié)構(gòu)損傷等，在此分別加以描述。

4.1 手術(shù)創(chuàng)面滲血 手術(shù)中解剖肺門結(jié)構(gòu)或進(jìn)行淋巴結(jié)清掃時(shí)，部分術(shù)者習(xí)慣于通過鈍性分離或剪刀銳性解剖，其主要弊端在于引起手術(shù)創(chuàng)面較多滲血，影響術(shù)野清晰度，可能造成解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)不清，甚或誤傷。對(duì)此，我們的解決方案是采用吸引器與電鉤配合，以吸引器暴露，同時(shí)清除煙霧及術(shù)野出血，電凝鉤切開組織的同時(shí)止血，形成了“吸引-電凝無血化游離技術(shù)”，操作過程中保證了術(shù)野的清潔，減少出血，且利于顯露，進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)清掃的時(shí)候，可以超聲刀代替電凝鉤，同樣可達(dá)到無血化的解剖。

4.2 手術(shù)切口出血 手術(shù)切口出血是胸腔鏡手術(shù)中較為常見的問題之一，切口出血可能影響術(shù)野的顯露，或?qū)е络R頭模糊，甚至有少數(shù)患者術(shù)后因切口出血需再次手術(shù)探查止血。對(duì)此，作胸腔鏡觀察孔及操作孔時(shí)應(yīng)盡量沿肋骨上緣進(jìn)胸，同時(shí)對(duì)切口內(nèi)組織予以充分止血；其次，通過放置Trocar及切口保護(hù)套，減少器械進(jìn)出胸腔時(shí)對(duì)切口的擾動(dòng)，減少出血機(jī)會(huì)；第三，關(guān)胸前應(yīng)仔細(xì)檢查切口有無滲血，并給予相應(yīng)處理后方可關(guān)胸。

4.3 大血管損傷出血 術(shù)中各種原因所致的大血管損傷出血無疑是胸腔鏡解剖性肺切除手術(shù)最為棘手且緊急的意外情況，尤其是肺動(dòng)脈、上腔靜脈等大血管損傷出血更是如此，其中以肺動(dòng)脈損傷出血較為常見[19,32,33]。在文獻(xiàn)報(bào)道中，血管損傷出血也是胸腔鏡解剖性肺切除手術(shù)中轉(zhuǎn)開胸最為常見的一個(gè)原因[5-8,11,13,25,26,34-41]，部分中心的資料中血管損傷出血甚至占了所有中轉(zhuǎn)開胸病例的三分之一以上[6,11,25,26,33,35-37]。導(dǎo)致大血管意外損傷的具體原因包括銳性解剖損傷、切割縫合器撕裂、鈍性解剖時(shí)撕裂、合成夾或線結(jié)脫落、能量器械損傷等[19,33,42]。對(duì)這一問題的處置，最為重要的是注意防范血管損傷，術(shù)前需加強(qiáng)對(duì)血管變異、致密粘連等可能導(dǎo)致血管損傷情形的評(píng)估，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管解剖困難時(shí)，可采用前文提及的“預(yù)阻斷”策略處理，必要時(shí)盡早改為開胸手術(shù)，以避免發(fā)生難以控制的出血。

對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的血管損傷出血，首要的問題是保持鎮(zhèn)靜，避免慌亂中鉗夾或縫合，導(dǎo)致破口進(jìn)一步擴(kuò)大，使出血愈加不可控。我們?cè)O(shè)計(jì)了“吸引-側(cè)壓止血技術(shù)”（suction-compressing angiorrhaphy technique, SCAT）進(jìn)行處理，約90%的血管損傷出血通過該方法成功處理，無需中轉(zhuǎn)開胸，而且出血不多[19]。我們?cè)谑中g(shù)過程中采用“吸引-電凝無血化游離技術(shù)”進(jìn)行解剖，吸引器頭端帶有側(cè)孔，一旦有出血發(fā)生，可及時(shí)以吸引器通過側(cè)壁壓迫的方法控制住出血，同時(shí)可借助吸力清除積血，清楚顯露出血部位；如吸引器不在胸腔內(nèi)時(shí)，一旦發(fā)生出血，吸引器置入胸腔也較其他器材如紗布等方便快捷。如出血量很大，需馬上再借助另一吸引器清除積血。一旦出血被控制，則下一步評(píng)估血管破口的部位及大小，小于5 mm的破口，通?？山柚鲏浩葥p傷部位，以5-0 Prolene線在破口兩端直接縫合后打結(jié)（我們稱之為滾動(dòng)縫合）；大于5 mm但不超過血管管徑1/3的破口，可在吸引器控制出血后，以Allis鉗輕輕鉗夾破口，移除吸引器后再以Prolene線雙重連續(xù)縫合修補(bǔ)破口（我們稱之為鉗夾縫合）；若破口超過管徑1/3或Allis鉗阻礙縫合，則需游離血管近心端并加以阻斷，再以Prolene線連續(xù)縫合修補(bǔ)破口（我們稱之為阻斷縫合）[19,43]。

近年來，隨著胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的逐漸成熟，其他一些中心也分享了他們處理胸腔鏡解剖性肺切除手術(shù)中血管損傷出血的一些經(jīng)驗(yàn)。Yamashita等[33]總結(jié)了26例胸腔鏡手術(shù)中血管損傷出血的處理，半數(shù)中轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)，6例改為胸腔鏡輔助小切口處理，其他一些小的出血?jiǎng)t主要依靠止血材料處理。Miyazaki[32]對(duì)胸腔鏡術(shù)中血管損傷的處理則主要采用紗布棒或肺實(shí)質(zhì)壓迫止血，盡量保持腔鏡視野清晰，進(jìn)而嘗試采用止血材料（TachoSil?）覆蓋破口，并采用紗布?jí)浩葦?shù)分鐘，兩次嘗試無效后則中轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)。此外，如出血難以腔鏡下處理，可通過壓迫暫時(shí)控制出血，為中轉(zhuǎn)開胸爭取時(shí)間[34,42]。

需要強(qiáng)調(diào)的是胸腔鏡下大出血的處理，需以患者安全為第一宗旨，如評(píng)估后術(shù)者認(rèn)為無法在胸腔鏡下控制出血，需盡快中轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)，中轉(zhuǎn)開胸并不意味著手術(shù)失敗。

4.4 乳糜漏 胸腔鏡肺切除手術(shù)中偶可出現(xiàn)胸導(dǎo)管或其分支損傷，導(dǎo)致術(shù)后乳糜胸，多由于清掃淋巴結(jié)所致，以右側(cè)手術(shù)居多，發(fā)生率約2.5%[44-46]。為預(yù)防術(shù)后乳糜漏，清掃淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)注意對(duì)管道樣結(jié)構(gòu)的處理，尤其是清掃2、4組淋巴結(jié)時(shí)，對(duì)于由淋巴結(jié)內(nèi)發(fā)出的管道樣結(jié)構(gòu)，應(yīng)以超聲刀或鈦夾仔細(xì)處理，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)明顯乳糜漏，必要時(shí)可預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管。

4.5 血管或支氣管誤斷 少數(shù)情況下，胸腔鏡解剖性肺葉切除過程中可能出現(xiàn)非病變肺葉血管或支氣管被誤斷的情況。Decalume等[35]匯總了歐洲6個(gè)中心共3,076例胸腔鏡解剖性肺切除手術(shù)的資料，其中3例行右肺上葉切除的患者肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端被誤斷，2例右肺上葉切除手術(shù)中誤斷中間支氣管，1例左肺上葉切除術(shù)中于心包內(nèi)將肺上靜脈及肺下靜脈一并切斷，1例右肺上葉切除時(shí)誤斷中葉靜脈。導(dǎo)致上述誤傷的主要原因多在于術(shù)中對(duì)肺門結(jié)構(gòu)的顯露不佳，從而引起誤判，因而術(shù)中離斷肺門結(jié)構(gòu)前應(yīng)進(jìn)行充分確認(rèn)，如難以較好顯露或一旦出現(xiàn)誤傷，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開胸，以減少對(duì)患者的損傷。

4.6 肺扭轉(zhuǎn) 無論開胸手術(shù)或胸腔鏡手術(shù)，在關(guān)胸后均有發(fā)生肺扭轉(zhuǎn)的可能，右肺中葉因體積較小，易出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)，如能早期發(fā)現(xiàn)，尚可通過胸腔鏡手術(shù)予以復(fù)位，如肺葉明顯梗死，則需行肺葉切除[47-49]。近年來還有人觀察到上葉切除術(shù)中常規(guī)離斷肺下韌帶可能增加肺扭轉(zhuǎn)的發(fā)生，因而提出保留肺下韌帶，但該觀點(diǎn)并未得到廣泛認(rèn)可[50]。對(duì)術(shù)后肺扭轉(zhuǎn)的問題，關(guān)鍵應(yīng)在于預(yù)防，關(guān)胸時(shí)應(yīng)在胸腔鏡觀察下進(jìn)行肺復(fù)張，確認(rèn)殘余肺葉復(fù)張良好且位置正常，其后可維持雙肺通氣。對(duì)過于游離的肺葉，可將殘留的兩個(gè)肺葉作適當(dāng)縫合，防止肺肺扭轉(zhuǎn)的發(fā)生。

4.7 其他組織器官損傷 胸腔鏡肺手術(shù)中還可能出現(xiàn)其他一些重要結(jié)構(gòu)的損傷，例如喉返神經(jīng)、氣管、食管、膈肌、甚至脾臟等[35,44,46]。其中喉返神經(jīng)損傷多由于清掃淋巴結(jié)時(shí)所致。淋巴結(jié)清掃時(shí)能量器械的使用亦可造成食管或氣管的熱損傷。此外，偶有氣管插管球囊過度充氣致氣管撕裂的報(bào)道[8,35]。Decalume等[35]報(bào)道的資料中還包含1例切割縫合器致食管損傷的病例，因切割縫合器前端夾閉部分食管致其損傷，因而，在放置切割縫合器時(shí)應(yīng)注意檢查有無副損傷。左胸手術(shù)時(shí)對(duì)膈肌的按壓也有傷及脾臟的可能。

5 其他

5.1 術(shù)中病變定位困難 隨著低劑量螺旋CT篩查的推廣，以肺部小結(jié)節(jié)，特別是磨玻璃樣結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)的早期肺癌，在手術(shù)病例中有增加趨勢。對(duì)于肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的定位，術(shù)前可通過CT引導(dǎo)下穿刺定位[51]，注射硬化劑或染料，放置彈簧圈等。但少數(shù)情況下可能出現(xiàn)定位困難的情況，例如定位鋼絲脫落或術(shù)前未能穿刺定位等，對(duì)于這種情況，如術(shù)中難以捫及結(jié)節(jié)，可嘗試通過術(shù)中超聲對(duì)肺內(nèi)結(jié)節(jié)進(jìn)行定位[52]。我們?cè)诜谓Y(jié)節(jié)手術(shù)中常采用“縫線定位法”，即采用腔鏡肺鉗經(jīng)副操作孔將肺葉向主操作孔牽拉，經(jīng)主操作孔以手指進(jìn)行觸診，捫及結(jié)節(jié)后以縫線在相應(yīng)肺表面標(biāo)記，再依此標(biāo)記行局部切除[53]。我們的經(jīng)驗(yàn)，≥7 mm的結(jié)節(jié)距肺表面2 cm之內(nèi)，術(shù)中都能通過手指捫及結(jié)節(jié)。此外，極少數(shù)情況下，術(shù)前未做穿刺定位，通過上述方法定位時(shí)手指無法捫及結(jié)節(jié)，在無其他辦法的情況下，可根據(jù)解剖標(biāo)志進(jìn)行定位，即測量結(jié)節(jié)至縱隔面、肺尖或葉間裂的距離，以此判斷結(jié)節(jié)所在的大致部位，再以縫線標(biāo)記后行亞肺葉切除，切開肺組織尋找病灶。

5.2 切割縫合器機(jī)械故障 目前臨床所用的腔鏡切割縫合器有較好的可靠性，盡管如此，依然偶有出現(xiàn)機(jī)械故障的時(shí)候，例如切割縫合器切割肺組織時(shí)被卡住，無法松開的情形。避免這一情形的重點(diǎn)是在放置切割縫合器時(shí)，擬切割組織中勿含有合成夾、鈦夾等異物，釘夾中勿殘留前次切割的縫合釘；還應(yīng)根據(jù)擬切割的組織厚度選擇合適的釘倉，避免成釘后爆裂、出血或漏氣等情形。

6 小結(jié)

胸腔鏡解剖性肺切除手術(shù)已逐漸成熟，但只有對(duì)各種術(shù)中意外情況有充分的認(rèn)識(shí)，才能盡量避免其發(fā)生。本文依據(jù)各種意外情形發(fā)生的原因不同，大致將其歸為解剖變異、病理因素及手術(shù)操作相關(guān)的意外情況，其中解剖變異及手術(shù)操作相關(guān)的意外情況，多數(shù)可通過術(shù)前仔細(xì)評(píng)估、術(shù)中保持良好的顯露及清晰的術(shù)野加以避免。各類手術(shù)意外情形中最為緊急與嚴(yán)重的情況當(dāng)屬大血管損傷所致的出血，處理這一情況時(shí)應(yīng)視自身技術(shù)熟練程度，以安全為第一位，對(duì)于出血較多或腔鏡下處理困難時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開胸，中轉(zhuǎn)開胸并不意味著手術(shù)失敗。