腹腔鏡人工補片治療直腸前突1例并文獻復習

姜緒平 吳慶華

陸愛國 王明亮 鄭民華

(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院普外科，上海 200025)

①(武警上海市總隊醫(yī)院普外科，上海 201103)

·新技術·新方法·

腹腔鏡人工補片治療直腸前突1例并文獻復習

姜緒平①吳慶華*

陸愛國 王明亮 鄭民華

(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院普外科，上海 200025)

本文報道2010年7月1例直腸前突經腹腔鏡人工補片治療，并結合國內外文獻進行分析總結，探討經腹腔鏡人工補片治療直腸前突的臨床價值。該病人經腹腔鏡人工補片治療后，直腸前突癥狀消失，術后無并發(fā)癥，隨訪56個月恢復良好。該術式具有創(chuàng)傷小，操作簡便，術后恢復快，并發(fā)癥少等優(yōu)點，臨床應用價值較高。

腹腔鏡; 直腸前突; 人工補片

直腸前突(rectocele)也稱直腸前膨出，是源于直腸陰道隔薄弱，直腸前壁在壓力下呈囊袋狀向前突入陰道內，為盆底松弛綜合征的一種表現(xiàn)，是造成女性出口梗阻性便秘的常見原因之一[1]。輕度的直腸前突目前臨床上多采用藥物保守治療，療效欠佳；中重度直腸前突主要采取手術治療，有經肛門、經陰道和經腹多種修補方式[2～5]，有各自的優(yōu)缺點。2010年7月，我們行經腹腔鏡人工補片治療直腸前突1例，隨訪56個月，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者女，33歲，有1次陰道分娩史。因排便困難3年，加重2周入院。排便時需用手指壓迫陰道后壁。查生命體征平穩(wěn)，肛門外形正常，肛門、陰道雙合指診直腸下段前壁向陰道后壁囊袋狀突出。排糞造影示直腸前壁明顯前突，深度約30 mm；結腸傳輸通過時間正常；肛門肌電圖正常。術前診斷直腸前突。于2010年7月18日手術，氣管插管全身麻醉，留置導尿管，膀胱截石位，頭低腳高30o，建立CO2人工氣腹，壓力約12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。臍部置10 mm trocar和0o腹腔鏡，左下腹2個5 mm trocar，右下腹5 mm、10 mm trocar。以無創(chuàng)抓鉗提起上段直腸及乙狀結腸，以超聲刀打開盆底腹膜，沿直腸前壁Denonvilliers筋膜前方及后壁的骶前間隙游離中、下段直腸，顯露囊狀前突的直腸前壁(圖1)，以1-0愛惜康縫線間斷縫合縮小直腸前壁囊袋(圖2)。將剪裁好的12 cm×5 cm聚丙烯網片(強生公司疝平片補片)置于直腸前壁與陰道后壁之間(圖3)，下端與會陰體、兩側與直腸側壁各固定2～3針，再連續(xù)縫合關閉盆底腹膜。手術時間100 min，術中出血約15 ml。術后24小時拔除尿管，進食半流食，術后第3天自主排出成形便，出院。隨訪56個月，便秘梗阻癥狀完全消失，無性交疼痛等不適。

圖1 顯露直腸前壁 圖2 間斷縫合縮小直腸前壁囊袋 圖3 置入網片

2 討論

直腸前突引起的出口梗阻型便秘在臨床上越來越常見，趙碩等[6]報道直腸前突在女性中檢出率高達30%～71%，尤其多見于經產婦，給患者造成極大的生理和心理痛苦。目前，國內臨床上普遍采用1999年全國便秘診治新進展學術研討會擬定的標準[7]，根據排糞造影檢查，將其分為3度：輕度，深度在0.6～1.5 cm；中度，深度1.6～3.0 cm；重度，深度在3.1 cm以上。中重度直腸前突保守治療效果多不理想，手術是主要手段。本例為中度直腸前突。

直腸前突是直腸前壁呈囊袋狀突入陰道形成的“內疝”。手術目的是消除突入陰道的囊袋，修補缺損，消滅薄弱區(qū)域，重建堅固的直腸陰道隔，恢復直腸正常的生理解剖形態(tài)，從而緩解梗阻性便秘的臨床癥狀。目前治療直腸前突的手術方式根據入路的不同可以分為經直腸、經陰道、經會陰和經腹部四大類。手術方式眾多，但缺點也較明顯。經直腸入路閉合式修補法只能縮小突出的囊袋，不能真正加強薄弱的直腸陰道隔，還存在修補不全、容易復發(fā)、遠期治愈率低等問題。開放式修補術需要切開或切除部分腸壁，創(chuàng)傷大，往往出血多，存在腸漏等嚴重并發(fā)癥。植入補片一旦感染即會修補失敗。經陰道入路修補不能切除直腸內多余的黏膜，并可發(fā)生陰道狹窄和縮短，有術后性交痛、直腸陰道瘺或黏膜壞死等并發(fā)癥。經會陰入路缺點也是不能切除直腸內多余的黏膜及創(chuàng)傷大、出血多、易感染等。經腹部開放式手術的缺點是創(chuàng)傷大，出血多，且視野限制，術中顯露不清[8]。

經腹腔鏡人工補片治療直腸前突有明顯的優(yōu)點：①手術相對簡單，可操作性強。Wong等[9]報道經腹腔鏡、機器人行直腸固定術治療直腸前突63例，癥狀改善明顯，但因鏡下操作復雜，手術時間長，費用高，該術式開展很少。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展及超聲刀的應用，腹腔鏡下游離直腸已經是非常容易、簡單的操作。與開腹手術相比，不僅微創(chuàng)，而且視野清楚，只要掌握腹腔鏡技術的結直腸外科醫(yī)生都可操作。②手術并發(fā)癥少。直腸前突手術并發(fā)癥主要有出血、感染、尿潴留及直腸陰道瘺等。經腹腔鏡手術是無菌手術，感染機會較經直腸、陰道的術式少，因感染、黏膜壞死而致直腸陰道瘺也減少。而且打開盆底腹膜后，在骶前間隙等直腸周圍的正常組織間隙游離直腸，與經會陰修補術相比出血較少。該例術中出血約15 ml，術后第2天拔除尿管，自行排尿。③近、遠期療效好，復發(fā)率低。該術式縮小了直腸前壁突出的囊袋，術后便秘癥狀消失；以人工補片加強薄弱的直腸陰道隔，恢復正常的生理解剖結構，而且人工補片系聚丙烯材料，術后在補片周圍會產生無菌性炎癥反應，直腸陰道隔更加堅固，因此有非常好的遠期療效。本例隨訪56個月，無復發(fā)。

該術式的要點是打開直腸陰道隔，顯露并縮小突出的直腸前壁，再以人工補片修補加強。難點在于完整打開直腸陰道隔而不要分破。我們的經驗是：術中分離直腸陰道隔時，可由助手以食指深入肛門，指示顯露直腸前壁薄弱處；以超聲刀替代電鉤準確沿著組織間隙分離，避免分破。理論上病程長，排糞造影顯示前突深度較大的病例，直腸陰道隔往往有粘連，較難分開。有人認為直腸前突有漸進性，只要有直腸前突存在，哪怕是輕度的，也應該手術治療[10,11]。我們認為直腸前突是盆底松弛綜合征的一種，出口梗阻性便秘的原因很多，而臨床排糞造影檢查中直腸前突的檢出率很高。為避免術后癥狀改善不明顯，建議術前行排糞造影檢查，排除先天性巨結腸、直腸內脫垂及慢傳輸性便秘；行肛門肌電圖檢查排除恥骨直腸肌綜合征等，并選擇中重度病例手術治療；術后指導科學合理的生活飲食習慣，并輔以心理疏導，加強手術療效。

總之，經腹腔鏡人工補片治療中重度直腸前突，具有微創(chuàng)、操作簡便、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，只要選擇合適的病例，術后指導養(yǎng)成合理飲食習慣等，該術式臨床應用價值較高。

1 任相海，江從慶，張廷濤，等.TST STARR+：治療出口梗阻型便秘的一項新術式.中華胃腸外科雜志，2015，18(1)：72-73.

2 王留珍，劉瀏榮，袁勛佇.經陰道入路聯(lián)合PPH治療重度直腸前突13例.中國實用醫(yī)刊，2013，40(21)：125-126.

3 劉持旺，劉愛榮.經會陰橫切口橫縫肛提肌治療直腸前突性功能性便秘.中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14(5)：410-412.

4 周 亮，洪流東，陳 富,等.經陰道修補術治療直腸前突48例.中國中西醫(yī)結合外科雜志，2014，20(1)：69-70.

5 王永彬，趙士彭，趙 發(fā),等.經會陰巴德補片植入治療直腸前突的臨床觀察.疑難病雜志，2014，13(2)：177-179.

6 趙 碩，王榮華.直腸前突的臨床治療進展.醫(yī)學綜述，2013,19(7)：1250-1252.

7 劉少瓊，李春花.直腸前突的手術治療概況.湖南中醫(yī)雜志，2012,28(1)：119-121.

8 喬峰妮，楊向東，曹暫劍，等.直腸前突的手術治療及其存在的問題與展望.結直腸肛門外科，2008,14(1)：53-57.

9 Wong MT,Meurette G,Rigaud J,et al.Robotic versus laparoscopic rectopexy for complex rectocele:a prospective comparison of short-term outcomes.Dis Colon Rectum,2011,54(3):342-346.

10 Block IR.Transrectal repair of rectocele using obliterative suture.Dis Colon Rectum，1986,29(11)：707-711.

11 Vamdam JH,Ginai AZ,Gosselink MJ,et al.Role of defecography in predincting clinical outcome of rectocele repair.Dis Colon Rectum，1997,40(2)：201-207.

(修回日期：2015-07-05)

(責任編輯：王惠群)

WuQinghua,E-mail:wqh007_007@sohu.com

Laparoscope; Rectocele; Artificial mesh

①(武警上海市總隊醫(yī)院普外科，上海 201103)

B

1009-6604(2016)01-0079-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.01.022

2015-04-25)

*通訊作者，E-mail：wqh007_007@sohu.com

Laparoscopic Artificial Mesh Repair for Rectocele: Case Report and Literature ReviewJiangXuping,WuQinghua*,LuAiguo*,etal.*DepartmentofGeneralSurgery,RuijinHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200025,China

【Summary】 This paper reported one case of rectocele treated with laparoscopic artificial mesh repair in July 2010. Along with domestic and foreign literature review, the clinical value of laparoscopic artificial mesh repair for rectocele was investigated. After treatment the rectocele symptoms disappeared, without postoperative complications. A follow-up for 56 months showed good result. The operation has advantages of minimal invasion, simple performance, fast recovery, and few complications, being worthy of clinical application.