腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)圍手術(shù)期的快速康復(fù)護(hù)理

唱榮艷 陳蘆斌周 花

(解放軍第四五一醫(yī)院全軍腹腔鏡中心，西安 710054)

·臨床研究·

腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)圍手術(shù)期的快速康復(fù)護(hù)理

唱榮艷 陳蘆斌*周 花

(解放軍第四五一醫(yī)院全軍腹腔鏡中心，西安 710054)

目的 探討腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)圍手術(shù)期運(yùn)用快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)護(hù)理的臨床效果。方法 選取我科2013年1～12月40例行腹腔鏡腎腫瘤剜除術(shù)患者，按住院號(hào)單雙號(hào)分為對(duì)照組和FTS組各20例。對(duì)照組給予外科常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理，F(xiàn)TS組實(shí)行外科快速康復(fù)護(hù)理。 結(jié)果 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率差異均無顯著性(P>0.05)。與對(duì)照組相比，F(xiàn)TS組術(shù)后排氣早[(30.3±11.7)h vs. (43.0±15.5)h,t=-2.924，P=0.006]，開始進(jìn)食早[(26.6±12.1)h vs. (56.1±18.1)h,t=-6.059,P=0.000]，下床活動(dòng)早[(33.6±16.8)h vs. (66.9±28.6)h，t=-4.490，P=0.000]，留置導(dǎo)尿管時(shí)間短[(40.2±18.5)h vs. (83.4±39.6)h,t=-4.420，P=0.000]，留置引流管時(shí)間短[(50.3±22.5)h vs. (102.9±46.0)h,t=-4.594，P=0.000]，住院時(shí)間短[(5.5±1.5)d vs. (9.0±2.1)d,t=-5.911，P=0.000]。 結(jié)論 實(shí)施外科快速康復(fù)護(hù)理可減少術(shù)后不良反應(yīng)，縮短住院時(shí)間，既保證手術(shù)治療的效果，也實(shí)現(xiàn)了快速康復(fù)的目標(biāo)，值得臨床推廣。

腹腔鏡； 腎腫瘤； 快速康復(fù)外科

腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)已成為腎癌根治的金標(biāo)準(zhǔn)，隨著影像診斷水平的提高和技術(shù)的進(jìn)步，越來越多早期無癥狀的腎腫瘤被檢出[1]，對(duì)于T1期腎癌，2012年歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)推薦的治療方案為保留腎單位的腎部分切除術(shù)[2]，臨床效果滿意。因此，腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)已廣泛應(yīng)用于腎癌的治療并逐漸取代了傳統(tǒng)開放式手術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，有效提高了患者的生存質(zhì)量和生存率[1，3]?？焖倏祻?fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)是指在圍手術(shù)期采取一系列有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的優(yōu)化干預(yù)措施以有效減少手術(shù)患者的心理及生理方面的創(chuàng)傷應(yīng)激，降低并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦，加速患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間[4]。本研究選取2013年1～12月40例行腹腔鏡腎腫瘤剜除術(shù)患者，分別實(shí)施FTS護(hù)理和外科常規(guī)護(hù)理進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇腎腫瘤直徑<4 cm且證實(shí)無腎靜脈癌栓和明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者[5]40例在全麻下行后腹腔鏡腎腫瘤剜除術(shù)。年齡35～70歲，(52.5±17.5)歲。病變位于左側(cè)24例，右側(cè)16例。B超及CT提示腎錯(cuò)構(gòu)瘤26例(腫瘤直徑2.2～4.0 cm，平均3.1 cm)，腎癌14例(腫瘤直徑3.2～4.0 cm，平均3.6 cm)，術(shù)前均經(jīng)B超、CT或MRI明確診斷，TNM分期均為T1期。按住院號(hào)單雙號(hào)分為對(duì)照組和FTS組各20例，2組一般資料見表1，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有可比性。

表1 2組一般資料比較(n=20)

1.2 方法

2組均在氣管插管全麻下行后腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)，術(shù)者為同一組醫(yī)生。對(duì)照組采用外科常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理措施，F(xiàn)TS組通過查閱大量資料，綜合應(yīng)用已證實(shí)有效的各種措施，制定快速康復(fù)護(hù)理方案，方案實(shí)施前均由患者及家屬簽署知情同意書。2組護(hù)理方案見表2。

表2 護(hù)理方案

FTS組的具體護(hù)理措施如下：

1.2.1 心理護(hù)理 全腹腔鏡下腎癌剜除術(shù)對(duì)腹腔內(nèi)臟器擾動(dòng)小，比開放腎根治術(shù)有較明顯優(yōu)勢(shì)，但因其開展時(shí)間相對(duì)較短，患者不了解，術(shù)前心理負(fù)擔(dān)較重，對(duì)手術(shù)成功、術(shù)后恢復(fù)及腫瘤復(fù)發(fā)等問題較為擔(dān)心，故應(yīng)做好患者的心理護(hù)理?；颊哌M(jìn)入病區(qū)責(zé)任護(hù)士即熱情接待，自我介紹并向患者介紹病區(qū)環(huán)境，幫助患者盡快熟悉病房環(huán)境，最大限度減輕陌生醫(yī)療環(huán)境對(duì)患者造成的心理沖擊。適時(shí)向患者介紹術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、目的，介紹手術(shù)方式及麻醉配合流程。向患者闡明腹腔鏡技術(shù)目前在臨床應(yīng)用已十分廣泛，實(shí)踐證明這是一種安全、有效的微創(chuàng)外科技術(shù)。堅(jiān)定患者的治療信心，以積極的心態(tài)接受手術(shù)，最大限度地降低心理因素對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生的負(fù)效應(yīng)，達(dá)到快速康復(fù)的目的。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 為了避免常規(guī)護(hù)理中因長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁水產(chǎn)生饑餓、口渴、脫水、煩躁或低血糖等不利影響而加重應(yīng)激反應(yīng)[6]，快速康復(fù)護(hù)理要求患者在術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h禁水，并于術(shù)前2 h給予10%葡萄糖液400 ml口服，以將患者機(jī)體調(diào)節(jié)至一個(gè)合理的代謝狀態(tài)利于進(jìn)行手術(shù)操作。鑒于患者術(shù)前常規(guī)機(jī)械灌腸可能引起脫水、水電解質(zhì)失衡，快速康復(fù)護(hù)理取消術(shù)前機(jī)械性灌腸，不需做腸道準(zhǔn)備。

1.2.3 術(shù)中護(hù)理 提供保溫措施，手術(shù)室溫度一般要調(diào)節(jié)至24～26 ℃，手術(shù)臺(tái)使用加熱毯，輸液時(shí)采用加熱裝置，將靜脈輸注液及腹腔沖洗液加溫到40 ℃左右。

1.2.4 術(shù)后護(hù)理

1.2.4.1 有效的鎮(zhèn)痛 FTS組術(shù)后給予患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)泵，并配以適當(dāng)?shù)姆潘莎煼ǎ缏犚魳?、深呼吸等，分散患者的注意力，減輕疼痛。

1.2.4.2 早期活動(dòng) 術(shù)后指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)，以避免由于長(zhǎng)期臥床而造成肌肉強(qiáng)度降低，組織氧化能力及肺功能受損，甚至形成下肢深靜脈血栓。術(shù)后6 h即可在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和幫助下做深呼吸、四肢活動(dòng)，每次5～10 min，次日晨鼓勵(lì)患者坐起，并在攙扶下離床走動(dòng)，慢慢延長(zhǎng)活動(dòng)時(shí)間。

1.2.4.3 早期進(jìn)食 告知患者術(shù)后早期進(jìn)食，可在麻醉清醒后4～6 h適當(dāng)給予飲水，術(shù)后24 h可進(jìn)食清淡流質(zhì)飲食，3 d內(nèi)可過度到半流質(zhì)飲食直至恢復(fù)正常飲食。飲食原則：少量多餐，以高蛋白、高維生素、高熱量、低脂易消化的食物為主，多食蔬菜水果，保持大便通暢。

1.2.5 各引流管的護(hù)理 術(shù)后放置腎周引流管和尿管，妥善固定，經(jīng)常擠捏，保持通暢，避免引流管扭曲、折疊、阻礙引流，密切觀察引流液顏色、性質(zhì)、量并記錄。尿管術(shù)后24 h觀察尿量、尿色正常即可拔除；腎周引流管為血性液體，如短時(shí)間出血較多或持續(xù)引流出鮮紅色液體，立即加快輸液速度并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師給予相應(yīng)處理，引流量<20 ml/d時(shí)可考慮拔管。

1.2.6 出院隨訪 堅(jiān)持長(zhǎng)期隨訪，向患者說明隨訪的主要目的是檢查是否有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和新生的腫瘤。第1次隨訪在術(shù)后4～6周進(jìn)行，前3年每6個(gè)月隨訪一次，以后每年隨訪一次，隨訪內(nèi)容包括血尿常規(guī)、血生化、胸部X線片、腹部B超及CT檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

見表3。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無顯著性(P>0.05)。術(shù)后FTS組腹脹2例，對(duì)照組腹脹4例、嘔吐2例，2組發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05)，分別予以鼓勵(lì)早期活動(dòng)、止吐治療后癥狀緩解。FTS組術(shù)后排氣、開始進(jìn)食、開始下床活動(dòng)均早于對(duì)照組，且留置尿管、引流管時(shí)間和住院時(shí)間短，住院費(fèi)用少(P<0.05)。

表3 2組手術(shù)結(jié)果比較(n=20)

3 討論

快速康復(fù)護(hù)理是近年來臨床廣泛使用的一項(xiàng)新護(hù)理措施，是優(yōu)化綜合應(yīng)用圍手術(shù)期處理、外科學(xué)以及護(hù)理學(xué)的技術(shù)為患者提供的一種更加科學(xué)化、系統(tǒng)化、快速化的護(hù)理模式，力圖將患者的并發(fā)癥發(fā)生率及病死率等降到最低[7]。經(jīng)臨床驗(yàn)證快速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù)還能夠顯著縮短患者的住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，保證醫(yī)療衛(wèi)生資源利用程度的最大化。

本研究在腹腔鏡下腎剜除術(shù)的整個(gè)圍術(shù)期中，護(hù)士始終都以患者為中心，給予患者全面、綜合、快速的護(hù)理服務(wù)，滿足患者的身心需要，術(shù)前心理護(hù)理細(xì)致、體貼，讓患者了解手術(shù)、麻醉等情況，消除患者恐懼、焦慮以及抑郁等負(fù)性情緒，鼓勵(lì)患者以積極心理狀態(tài)應(yīng)對(duì)手術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備中特意取消機(jī)械灌腸，在不影響患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的基礎(chǔ)上有效保證了患者充足的睡眠時(shí)間，使患者的身心達(dá)到最佳狀態(tài)以利于手術(shù)的順利開展。在手術(shù)實(shí)施過程中，醫(yī)護(hù)人員要求特別重視患者的保溫、保暖，嚴(yán)密觀察術(shù)中的不良反應(yīng)情況，在一定程度上降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者臟器功能的維護(hù)。術(shù)后通過有效鎮(zhèn)痛、早期進(jìn)食、早期活動(dòng)護(hù)理等有效加強(qiáng)心肺功能，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，同時(shí)避免泌尿系感染，也明顯減少下肢深靜脈血栓形成，為患者康復(fù)過程的縮短提供有效的保證。本研究顯示，F(xiàn)TS組肛門排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，通過實(shí)施快速康復(fù)外科護(hù)理措施，護(hù)理人員不再盲目遵循常規(guī)護(hù)理措施，而能夠根據(jù)患者的心理狀態(tài)、疾病情況，在遵循臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，從而達(dá)到快速康復(fù)的效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 孔桃紅，凌冬蘭，張巧珍.后腹膜腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理.國際護(hù)理學(xué)雜志，2011，30(6)：872-874.

2 方群鷹，張雪培.低溫保護(hù)技術(shù)在腹腔鏡腎部分切除術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展.中國微創(chuàng)外科雜志，2013,13(5)：461-463.

3 沙珍萍，謝慶環(huán)，趙 萍.腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)后并發(fā)癥的原因分析與護(hù)理.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17(13)：1556-1558.

4 劉 庚.1例單孔腹腔鏡肝內(nèi)膽管囊腺瘤切除術(shù)病人的快速康復(fù)護(hù)理.護(hù)理研究，2012,26(6)：1723-1724.

5 宋體松,張成輝,吳永兵,等.后腹腔鏡腎小腫瘤剜除術(shù)12例報(bào)告.中國微創(chuàng)外科雜志，2010,10(8)：722-725.

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7 游小菊.中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理在膽道圍手術(shù)期快速康復(fù)中的效果評(píng)價(jià).中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2012,10(12)：83-84.

(修回日期：2015-08-17)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Perioperative Fast Track Surgery Nursing During Laparoscopic Cone-shaped Renal Tumor Resection

ChangRongyan,ChenLubin,ZhouHua.

MilitaryCenterofLaparoscopy,No. 451HospitalofPLA,Xi’an710054,China

Correspondingauthor:ChenLubin,E-mail: 1803713281@qq.com

Objective To investigate the clinical effectiveness of fast track surgery (FTS) nursing during laparoscopic cone-shaped resection of renal tumor. Methods Forty patients who was planned to accept laparoscopic cone-shaped renal tumor resection was divided into either FTS group (n=20) or control group (n=20) according to odd-even number of their admission IDs. The control group was given routine perioperative nursing procedure, and the FTS group was given FTS nursing. Results The operation time, intraoperative blood loss and incidence of complications had no statistical significance between the two groups (P>0.05). As compared to the control group, patients in the FTS group experienced a shorter anal exhaust time [(30.3±11.7) h vs. (43.0±15.5) h,t=-2.924,P=0.006], shorter post-operative fasting time [(26.6±12.1) h vs. (56.1±18.1) h,t=-6.059,P=0.000], earlier ambulation [(33.6±16.8) h vs. (66.9±28.6) h,t=-4.490,P=0.000], shorter urethral catheterization [(40.2±18.5) h vs. (83.4±39.6) h,t=-4.420,P=0.000], shorter drainage time [(50.3±22.5) h vs. (102.9±46.0) h,t=-4.594,P=0.000], and shorter length of hospitalization [(5.5±1.5) d vs. (9.0±2.1) d,t=-5.911,P=0.000].Conclusions FTS nursing procedure can reduce the rate of post-operative complications and shorten hospitalization stay. It can not only guarantee the efficacy of surgical treatment but also help the patient to achieve the goal of fast rehabilitation, being worthy of extensive application.

Laparoscopy; Renal tumor; Fast track surgery

A

1009-6604(2016)01-0038-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.01.011

2015-05-26)

*通訊作者，E-mail：1803713281@qq.com