腹腔鏡與開腹子宮闊韌帶肌瘤剔除術的比較

石麗萍許學嵐 王春平 周 明 曾秀華 黃曉玲 王麗娜 陳 艷

(深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院婦二科，深圳 518000)

·臨床論著·

腹腔鏡與開腹子宮闊韌帶肌瘤剔除術的比較

石麗萍*許學嵐 王春平 周 明 曾秀華 黃曉玲 王麗娜 陳 艷

(深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院婦二科，深圳 518000)

目的 探討腹腔鏡闊韌帶肌瘤剔除術的臨床應用價值。 方法 回顧性分析2008年1月～2014年8月子宮闊韌帶肌瘤剔除術95例資料，其中腹腔鏡手術50例，開腹手術45例，比較2組手術時間、術中出血量、下床活動及術后住院時間。 結果 腹腔鏡組1例中轉開腹，其余均成功完成手術。與開腹組相比，腹腔鏡組手術時間短[(62.6±10.2)min vs. (81.7±9.7)min,t=-9.302,P=0.000]，出血量少[(73.1±19.0) ml vs. (96.3±13.7) ml,t=-6.742,P=0.000]，下床活動早[(12.2±1.5) h vs. (23.1±1.8) h,t=-31.620,P=0.000]，術后住院時間短[(4.3±1.2) d vs. (6.0±0.8) d,t=-7.879,P=0.000]。 結論 腹腔鏡闊韌帶肌瘤剔除術安全可行，創(chuàng)傷小、術后恢復時間短，在操作技術熟練的情況下，值得推廣應用。

腹腔鏡; 闊韌帶肌瘤; 手術時間; 回顧性分析

闊韌帶肌瘤可分為真、假兩種類型，真性闊韌帶肌瘤源于子宮圓韌帶、周圍闊韌帶組織及卵巢子宮韌帶，不連接子宮；假性闊韌帶肌瘤連接子宮體或宮頸側壁，生長于闊韌帶周圍，輸尿管及子宮血管組織被推至盆腔，是子宮漿膜下肌瘤的一種類型。臨床上大多數為假性闊韌帶肌瘤。闊韌帶肌瘤是女性生殖系統常見的實體良性腫瘤，由于其生長位置特殊，鄰近血管及輸卵管，傳統開腹手術操作相對困難。隨著腹腔鏡技術的逐漸成熟，在腹腔鏡支持下行闊韌帶肌瘤剔除術已表現出諸多優(yōu)勢，但闊韌帶肌瘤與輸尿管子宮動脈距離較近，周圍有豐富的淋巴管血管，切除時常用電凝止血，容易對輸尿管造成熱損傷，術中如何避免出血及輸尿管損傷已成為熱點問題[1]。我院2008年1月～2014年8月在腹腔鏡下行闊韌帶肌瘤剔除術50例，根據肌瘤位置避開血管及遠離輸尿管做不同方向切口，將預防出血及輸尿管損傷作為手術成功的關鍵，與傳統開腹手術45例相比，取得滿意的臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組95例，自己觸及腹部包塊10例，尿頻3例，月經期延長7例，下腹隱痛2例，無癥狀體檢發(fā)現73例。婦科B超檢查發(fā)現盆腔包塊，術前診斷闊韌帶肌瘤47例，卵巢腫瘤可能7例，漿膜下肌瘤41例，均通過手術及病理檢查確認闊韌帶肌瘤。根據患者意愿及經濟條件等因素，行腹腔鏡下肌瘤剔除術50例(腔鏡組)，開腹肌瘤剔除術45例(開腹組)。術前均行常規(guī)婦科檢查及宮頸病理學檢查，排除子宮內膜病變，無手術禁忌證。2組年齡、體重指數、腹部手術史、術前B超提示腫瘤直徑無顯著差異(表1)，有可比性。

組別年齡(歲)體重指數肌瘤直徑(cm)術前診斷闊韌帶肌瘤卵巢腫瘤可能漿膜下肌瘤腹部手術史?腔鏡組(n=50)37．2±4．622．32±1．716．32±2．482242413開腹組(n=45)36．9±4．821．89±1．786．19±2．372531714t(χ2)值t=0．311t=1．152t=0．261χ2=1．270χ2=0．304P值0．7570．2520．7950．5300．581

*腔鏡組有剖宮產史5例、輸卵管切除術史4例、卵巢囊腫剝除術史2例、闌尾切除術史2例；開腹組有剖宮產史4例、輸卵管切除術史6例、卵巢囊腫剝除術史3例、闌尾切除術史1例

1.2 方法

腔鏡組：氣管插管全身麻醉，膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，置舉宮器，留置導尿管，頭低臀高位30°，氣腹針形成CO2氣腹，壓力13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。臍上緣穿刺10 mm trocar置鏡，分別于恥骨聯合上2橫指，左、右麥氏點置5、10、5 mm trocar，鏡下確認闊韌帶肌瘤位置、大小及周圍比鄰關系。注射器抽取生理鹽水20～100 ml加垂體后葉素，經皮注射于肌瘤周圍體部。用無損傷鉗提起闊韌帶前葉或后葉，于肌瘤表面最凸起近圓韌帶及子宮處，切開闊韌帶近子宮圓韌帶側，深達瘤體，切口長度約為肌瘤直徑的2/3，切口可稍偏大。電凝鉤打開肌瘤包膜，分離出包膜與肌瘤之分界，避免損傷輸尿管及血管。配合肌瘤抓鉗鉗夾肌瘤向上提拉，通過腹腔鏡沖洗管將生理鹽水注入肌瘤與包膜間隙，用剝瘤器逐步分離，旋切器旋切肌瘤取出送病理檢查。若遇管狀物，切勿輕易切斷，防止誤傷輸尿管。若遇小血管應先電凝，直至肌瘤完全分離。電凝后切斷基底部前，確認基底部周圍的子宮動脈及輸尿管走行，并反復檢查有無肌瘤碎屑遺留及活動性出血點。沖洗瘤腔，一般瘤腔無滲血或少量滲血。連續(xù)縫合切口邊緣的腹膜及瘤腔基底部。

開腹組：連續(xù)硬膜外阻滯，平臥位，取平行恥骨聯合上2橫指的橫切口或下腹部臍恥間正中縱行切口手術，注射器抽取生理鹽水20～100 ml加垂體后葉素，注射于肌瘤及子宮體部，將肌瘤與包膜分界分離，逐步使用分離鉗和剝瘤器分離肌瘤周邊組織，沖洗瘤腔，連續(xù)縫合切口邊緣的腹膜及瘤腔基底部，查瘤腔無滲血，逐層關腹。

1.3 觀察指標

從病歷中提取手術時間，出血量，術后下床時間(拔除尿管后可適當下地活動)，術后住院時間(切口愈合、體溫正常可出院)。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 腔鏡組和開腹組子宮闊韌帶肌瘤手術及術后情況

腔鏡組49例順利完成手術，1例肌瘤直徑約10 cm，向下至陰道旁，考慮縫合及止血困難，中轉開腹。開腹組均順利完成手術。2組均無大出血及鄰近器官損傷發(fā)生。相比于開腹組，腔鏡組手術時間短，出血少，下床活動早，術后住院時間短(P<0.05)，見表2。

組別闊韌帶肌瘤類型真性假性手術時間(min)出血量(ml)下床時間(h)術后住院時間(d)腔鏡組(n=50)64462．6±10．273．1±19．012．2±1．54．3±1．2開腹組(n=45)34281．7±9．796．3±13．723．1±1．86．0±0．8t(χ2)值χ2=0．287t=-9．302t=-6．742t=-31．620t=-7．879P值0．5920．0000．0000．0000．000

2.2 隨訪

所有患者出院時及術后1個月復查B超，均無輸尿管擴張；腔鏡組和開腹組出院時檢查各有2例盆腔血腫，大小分別約4.1 cm×3.0 cm，3.3 cm×1.9 cm和3.2 cm×3.2 cm， 2.8 cm×3.7 cm，無高熱、下腹痛及不規(guī)則陰道流血等癥狀，小便正常，術后1個月復查B超血腫均吸收。腔鏡組35例及開腹組30例術后3、6及12個月復查B超無異常，患者無不適。腔鏡組10例及開腹組8例隨訪6個月，B超檢查無異常。

3 討論

子宮闊韌帶肌瘤臨床較為少見，僅根據婦科影像學檢查很難確診，極易誤診為卵巢腫瘤[2]，約占子宮肌瘤的1.5%～2.0%[3]，闊韌帶內有生長豐富的血管，基底部有子宮動脈及輸尿管穿行。術中易誤傷輸尿管和周圍血管，致輸尿管漏、盆腔血腫及大出血，重者危及生命，故闊韌帶肌瘤手術曾為腹腔鏡手術慎重操作或禁忌證[4]。

隨著腹腔鏡技術在臨床的廣泛應用和術者經驗的不斷積累，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術有逐漸取代傳統開腹手術的趨勢[5,6]。由于子宮闊韌帶肌瘤屬特殊部位的病變，其周圍組織疏松，包膜相對較薄，在手術過程中，通過沖水可使手術視野清晰，辨別復雜組織結構，避免損傷輸尿管及基底部血管叢，減少并發(fā)癥的發(fā)生。吳麗芳等[7]報道在闊韌帶肌瘤剔除術中利用腹腔鏡配合水分離技術相比于常規(guī)腹腔鏡分離技術能夠縮短手術時間，術后效果良好。本研究中相比于開腹組，腹腔鏡組創(chuàng)傷小，下床活動早，住院時間短。

對我院成功進行腹腔鏡闊韌帶肌瘤剔除術的臨床資料歸納后，我們總結以下幾點經驗：①注射垂體后葉素稀釋液或單純生理鹽水時應將注射部位選為瘤體中心、表面、宮體、子宮膀胱反折腹膜及瘤體靠闊韌帶外側漿膜層，目的是止血、促進肌瘤收縮，推開膀胱及輸尿管。②打開肌瘤包膜前明確闊韌帶肌瘤的部位、大小、類型，預測輸尿管及大血管的位置變異，仔細辨認輸尿管的走行，若肌瘤位置較深、較大，可先游離輸尿管。避免術中輸尿管損傷及出血是手術成功的關鍵。③選擇肌瘤切口位置時，應方便術者分離、剝除肌瘤以及術后切口縫合，避免誤傷輸尿管及周圍血管，以我們的經驗，建議選擇肌瘤突起近宮體及圓韌帶側，以縱向或弧形切口為主。④包膜與肌瘤分離時，沖水使視野清晰，注重動作輕柔，逐次分離，闊韌帶肌瘤周圍組織疏松，用撥桿輕輕分離即可。遇到管狀物，不輕易切斷，檢查是否為輸尿管，遇到小血管先電凝，減少出血量，直到完全分離肌瘤組織。⑤縫合過程中，注意肌瘤基底部縫合，但注意不要改變輸尿管的走行，避免造成損傷。觀察瘤腔中若滲血輕微，可不作處理，如瘤腔太大，放置腹腔引流管防止術后血腫形成。創(chuàng)面放置止血貼，必要時留置引流管。

真性闊韌帶肌瘤臨床上少見，腹腔鏡下剔除缺乏臨床經驗。在特定情況下，腹腔鏡下子宮肌瘤手術治療的原則、適應證和禁忌證應服從開腹子宮肌瘤手術的原則[8]。本研究1例中轉開腹，因為肌瘤體積較大，突向陰道內，瘤腔大，空間小，輸尿管嚴重移位，靠近子宮動脈，縫合止血困難，其余49例采用腹腔鏡配合水分離技術，成功剔除闊韌帶肌瘤。

1 阮 冉.水分離法在腹腔鏡闊韌帶肌瘤切除術中的應用體會.腹腔鏡外科雜志,2014,19(4):310-312.

2 Tamiolakis D,Venizelos J,Karamanidis D,et al.Broad ligament recurrence of ovarian granulosa cell tumour detected by touch imprint cytology.Cytopathology,2003,14(4):226-227.

3 黃紹佩,張慶華.子宮闊韌帶肌瘤剔除兩種術式治療效果比較.第四軍醫(yī)大學學報,2009,30(4):384.

4 王麗英,李 斌.較困難的腹腔鏡子宮肌瘤剔除術:附142例臨床報告.中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(5):456-458.

5 關阿娜.腹腔鏡下大闊韌帶肌瘤剝除術8例臨床分析.中國民康醫(yī)學,2011,23(7):834-836.

6 楊偉紅,程忠平,戴 紅,等.腹腔鏡下子宮動脈阻斷術聯合肌瘤挖出術治療闊韌帶肌瘤的臨床應用.中國內鏡雜志,2009,15(12):1267-1270.

7 吳麗芳,張 甦,萬擇秋.水分離技術在腹腔鏡闊韌帶肌瘤剔除術中的應用.中國婦幼保健,2013,28(20):3375-3376.

8 隋 龍.子宮肌瘤的內鏡手術治療.中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(3):201-203.

(修回日期：2015-09-23)

(責任編輯：王惠群)

Comparison Between Laparoscopic and Open Myomectomy for Broad Ligament Myoma

ShiLiping,XuXuelan,WangChunping,etal.

DepartmentofGynecologyWardⅡ,LuohuDistrictPeople’sHospitalofShenzhen,Shenzhen518000,China

Communicationauthor:ShiLiping,E-mail: 1612380227@qq.com

Objective To explore the clinical effects of laparoscopic myomectomy (LM) for broad ligament myoma.Methods A total of 95 patients who received myomectomy for the treatment of broad ligament myoma in our hospital from January 2008 to August 2014 were retrospectively analyzed. Of them, 50 patients were treated with LM (LM group) and 45 patients with open myomectomy (open group). The operation time, bleeding volume during operation, ambulation time and hospitalization time after operation were compared between the two groups. Results The operation was successfully completed in all the patients expect one in the LM group who underwent a conversion to open myomectomy. As compared to the open group, the LM group showed shorter operation time [(62.6±10.2) min vs. (81.7±9.7) min,t=-9.302,P=0.000], less blood loss [(73.1±19.0) ml vs. (96.3±13.7) ml,t=-6.742,P=0.000], earlier ambulation time [(12.2±1.5) h vs. (23.1±1.8) h,t=-31.620,P=0.000] and shorter hospitalization after operation [(4.3±1.2) d vs. (6.0±0.8) d,t=-7.879,P=0.000]. ConclusionLaparoscopic myomectomy for broad ligament myoma is safe and feasible, being worthy of widespread in clinical practice in skilled hands.

Laparoscopy; Broad ligament myoma; Operation time; Retrospective analysis

A

1009-6604(2016)01-0028-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.01.008

2015-05-21)

*通訊作者，E-mail：1612380227@qq.com