鈥激光前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生的自學(xué)學(xué)習(xí)曲線

劉 可 肖春雷馬潞林

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100083)

·臨床研究·

鈥激光前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生的自學(xué)學(xué)習(xí)曲線

劉 可 肖春雷*馬潞林

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100083)

目的 探討鈥激光前列腺剜除術(shù)(holmium laser enucleation of prostate，HoLEP)的手術(shù)效率、安全性及學(xué)習(xí)曲線。方法 回顧性分析2014年6月～2015年6月一位具有500例以上經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate，TURP)等腔內(nèi)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)師采用鈥激光前列腺剜除術(shù)治療的第1～45例良性前列腺增生患者臨床資料。按時(shí)間順序分為A、B、C三組，每組15例。3組年齡、前列腺體積、前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)差異無(wú)顯著性(P>0.05)。比較3組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第1天血紅蛋白下降值及留置尿管時(shí)間。用前列腺體積除以手術(shù)時(shí)間計(jì)算剜除效率。結(jié)果 3組手術(shù)剜除效率分別為(0.34±0.14)、(0.36±0.16)、(0.49±0.18)ml/min，組間比較有顯著差異(F=4.025，P=0.025)，C組較A組及B組剜除效率明顯提高(P=0.013、0.028)。3組手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白下降值、保留尿管時(shí)間、術(shù)中輸血例數(shù)、并發(fā)癥例數(shù)差異無(wú)顯著性(P>0.05)。手術(shù)并發(fā)癥包括中轉(zhuǎn)TURP 2例，術(shù)后發(fā)熱超過(guò)38 ℃ 5例，術(shù)后壓力性尿失禁4例，膀胱損傷1例，尿道狹窄1例，術(shù)后活動(dòng)性出血1例。HoLEP自學(xué)學(xué)習(xí)曲線為30例。 結(jié)論 對(duì)于有腔內(nèi)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)師，自學(xué)HoLEP需經(jīng)過(guò)30例手術(shù)實(shí)踐，可使剜除效率顯著提高。在學(xué)習(xí)曲線早期階段應(yīng)選取前列腺體積<60 ml的病例。

前列腺增生； 激光； 前列腺切除術(shù)； 學(xué)習(xí)曲線

鈥激光前列腺剜除術(shù)(holmium laser enucleation of prostate，HoLEP)是近年良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)手術(shù)領(lǐng)域新的熱點(diǎn)，具有出血少、腺體去除徹底等優(yōu)點(diǎn)，有望替代傳統(tǒng)的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate，TURP)成為BPH手術(shù)治療新的金標(biāo)準(zhǔn)[1～6]。但該術(shù)式對(duì)技術(shù)要求高，初學(xué)者掌握難度大，是阻礙其普及的主要原因[7,8]。本研究回顧性分析2014年6月～2015年6月我科一位具有500例以上TURP等腔內(nèi)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師獨(dú)立開(kāi)展的第1～45例HoLEP資料，將我科開(kāi)展HoLEP手術(shù)初期的經(jīng)驗(yàn)及自學(xué)學(xué)習(xí)曲線總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：因下尿路癥狀就診，B超提示前列腺增生，增生不明顯者術(shù)前行尿流動(dòng)力學(xué)檢查明確膀胱出口梗阻，前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)升高者術(shù)前前列腺穿刺活檢除外前列腺癌。按手術(shù)日期先后順序分為A、B、C 3組，每組15例。3組一般資料比較見(jiàn)表1，年齡58～89歲，平均73.6歲；術(shù)前PSA值0.41～27.3 μg/L，平均5.83 μg/L；B超評(píng)估前列腺體積13～372 ml，平均68.92 ml。其中1例前列腺體積僅13 ml，但尿動(dòng)力學(xué)檢查提示膀胱出口梗阻，最大自由尿流率4 ml/s。

表1 3組一般資料比較(n=15)

1.2 方法

組織剜除使用Wolf F24電切鏡外鞘、25°尿道鏡及激光手架，科醫(yī)人80 W鈥激光及550 μm鈥激光光纖；組織粉碎使用Wolf F205°腎鏡及Wolf電動(dòng)組織粉碎器(Morcellator)。連續(xù)硬膜外麻醉，截石位。從激光手架工作通道置入鈥激光光纖，設(shè)置能量2 J、頻率40 Hz、功率80 W。先觀察雙側(cè)輸尿管口、精阜、括約肌等解剖標(biāo)志。然后在精阜兩側(cè)縱行切開(kāi)尿道黏膜，找到腺體與包膜間的無(wú)血管層面，從膀胱頸部中葉與側(cè)葉交界處切開(kāi)至精阜兩側(cè)前列腺尖部。分割中葉與兩側(cè)葉， 在精阜近端橫行切開(kāi)將兩

側(cè)包膜平面相連，將中葉腺體從背側(cè)包膜剝離后推入膀胱。切開(kāi)右葉尖部腺體與括約肌表面附著的尿道黏膜，將右葉腺體從背側(cè)及側(cè)方包膜大部剝離至接近膀胱頸部，并于側(cè)方沿包膜切開(kāi)膀胱頸粘膜進(jìn)入膀胱。沿12點(diǎn)方向縱行切開(kāi)膀胱頸至前列腺尖部，并分別與尖部?jī)蓚?cè)尿道黏膜切緣相連。在腹側(cè)分割左右葉腺體，沿腹側(cè)包膜切開(kāi)膀胱頸黏膜，沿包膜剝離右葉腺體與側(cè)方剝離間隙匯合，再?gòu)谋硞?cè)將右葉腺體與膀胱頸部相連處剝離后離斷，將右葉腺體推入膀胱。同法剜除左葉腺體。剝離創(chuàng)面嚴(yán)格止血。再改用腎鏡做觀察鏡，從腎鏡工作通道置入組織粉碎器(Morcellator)，將三葉前列腺組織分別粉碎吸出。術(shù)后留置F22三腔尿管，手術(shù)當(dāng)日行膀胱持續(xù)沖洗，術(shù)后第1日晨復(fù)查血常規(guī)。

1.3 觀察指標(biāo)

包括手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白下降值(術(shù)后第1日與術(shù)前血紅蛋白差值)、留置尿管時(shí)間及住院時(shí)間等臨床數(shù)據(jù)。用術(shù)前超聲評(píng)估前列腺體積除以手術(shù)時(shí)間計(jì)算手術(shù)中單位時(shí)間內(nèi)剜除并粉碎吸出的前列腺體積作為剜除效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間42～437 min，平均158.9 min；血紅蛋白下降0～41 g/L，平均13.8 g/L；留置尿管時(shí)間2～14 d，平均5.0 d；住院時(shí)間2～12 d，平均5.4 d。術(shù)后病理均為良性前列腺增生。3組圍術(shù)期結(jié)果比較見(jiàn)表2。C組剜除效率明顯高于A、B組(P=0.013、0.028)，A、B組間無(wú)明顯差異(P=0.740)。剜除效率顯示的學(xué)習(xí)曲線見(jiàn)圖1，HoLEP自學(xué)學(xué)習(xí)曲線為30例。3組手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白下降值、保留尿管時(shí)間、術(shù)中輸血例數(shù)、并發(fā)癥例數(shù)差異無(wú)顯著性。5例術(shù)后發(fā)熱超過(guò)38 ℃，分別為A組1例,B組2例,C組2例，均靜脈用抗生素治療后緩解。A組2例術(shù)中因出血多視野欠清中轉(zhuǎn)TURP，此2例前列腺體積均>60 ml；4例術(shù)后出現(xiàn)明顯壓力性尿失禁，均于3個(gè)月內(nèi)自行緩解。B組1例術(shù)中Morcellator損傷膀胱壁，予留置尿管2周后好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后3個(gè)月尿道狹窄，予間斷尿道擴(kuò)張治療。C組1例術(shù)后當(dāng)日活動(dòng)性出血，予輸血等保守治療。

表2 3組圍術(shù)期結(jié)果比較(n=15)

剜除效率組間比較：PA-B=0.740，PA-C=0.013，PB-C=0.028

圖1 HoLEP的學(xué)習(xí)曲線

3 討論

TURP因術(shù)中輸血率(2.0%～4.8%)及經(jīng)尿道電切綜合征(0～1.1%)發(fā)生率均較低，一直是BPH手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其對(duì)于中小體積前列腺療效肯定[9]。但對(duì)于大體積前列腺，其手術(shù)難度增加，切除時(shí)間延長(zhǎng)，各種并發(fā)癥發(fā)生率相應(yīng)升高。近年，多種經(jīng)尿道前列腺激光手術(shù)及經(jīng)尿道前列腺剜除手術(shù)作為T(mén)URP的替代術(shù)式應(yīng)運(yùn)而生，不斷對(duì)TURP的金標(biāo)準(zhǔn)地位發(fā)起挑戰(zhàn)，其中最受關(guān)注的當(dāng)屬HoLEP。該術(shù)式利用鈥激光產(chǎn)生的爆破力，沿前列腺腺體與包膜間的無(wú)血管層面進(jìn)行剜除，可將腺體在幾乎無(wú)出血的情況下剝離并推入膀胱，再利用組織粉碎器(Morcellator)將腺體粉碎后吸出，手術(shù)采用生理鹽水做沖洗液，具有術(shù)中出血少，不易出現(xiàn)經(jīng)尿道電切綜合征等優(yōu)點(diǎn)[10]，適用于各種體積前列腺，尤其對(duì)于大體積前列腺優(yōu)勢(shì)更明顯[11]。此外，沿包膜進(jìn)行的解剖性剜除可將腺體整塊(en-bloc)剝離，幾乎無(wú)腺體殘留，因此術(shù)后復(fù)發(fā)率極低，而且更有利于排尿梗阻癥狀的改善[12,13]。

與掌握其他手術(shù)技術(shù)相同，從TURP過(guò)渡到HoLEP也存在學(xué)習(xí)曲線[14]。HoLEP的學(xué)習(xí)曲線多以術(shù)中前列腺組織剜除效率作為觀察指標(biāo)。Elzayat等[7]報(bào)道，HoLEP學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，當(dāng)術(shù)者完成600例手術(shù)后，仍有技術(shù)熟練、改進(jìn)，使剜除效率進(jìn)一步提升的空間。此外，HoLEP與TURP相比手術(shù)技術(shù)更難掌握。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在有經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師指導(dǎo)的前提下，仍需約20例的實(shí)踐才能初步掌握該技術(shù)。手術(shù)技術(shù)難度大被普遍認(rèn)為是HoLEP最大的缺點(diǎn)，也是制約該術(shù)式廣泛開(kāi)展的瓶頸[8]。在臨床工作中，我們通常遇到的困難是：HoLEP作為一項(xiàng)新技術(shù)尚未得到廣泛普及，因此大多數(shù)醫(yī)學(xué)中心在學(xué)習(xí)該技術(shù)時(shí)缺乏有經(jīng)驗(yàn)的指導(dǎo)老師，只能通過(guò)觀摩手術(shù)錄像等方法自學(xué)[15]。這使得學(xué)習(xí)曲線進(jìn)一步延長(zhǎng)，其中初始階段的學(xué)習(xí)曲線可能需增加至50例左右[7,10]。

Kim等[16]報(bào)道，不同醫(yī)學(xué)中心的HoLEP學(xué)習(xí)曲線具有一定相同性和可重復(fù)性。我們?cè)谂c國(guó)內(nèi)其他開(kāi)展HoLEP手術(shù)的同行交流中體會(huì)，大家在HoLEP學(xué)習(xí)曲線的不同階段所遇到的技術(shù)難點(diǎn)也頗為相似，因此我們針對(duì)這些難點(diǎn)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)做了一些技術(shù)優(yōu)化，包括：①在精阜兩側(cè)5、7點(diǎn)快速尋找包膜平面[17]；②仔細(xì)尋找尖部腺體與尿道括約肌之間的無(wú)血管間隙，并于此處銳性離斷尿道黏膜[17]；③術(shù)中盡量多保留尖部12點(diǎn)周圍尿道黏膜，切割線勿超過(guò)精阜遠(yuǎn)端水平[13]；④于2～4點(diǎn)、8～10點(diǎn)側(cè)方包膜平面彎曲角度小的區(qū)域做快速剜除推進(jìn)，并沿此方向進(jìn)入膀胱等。通過(guò)上述技術(shù)優(yōu)化，剜除效率逐漸提高，大約經(jīng)過(guò)30例手術(shù)實(shí)踐后達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，于本組病例觀察截止時(shí)仍有繼續(xù)上升趨勢(shì)。

文獻(xiàn)報(bào)道HoLEP學(xué)習(xí)曲線早期常遇到的并發(fā)癥包括中轉(zhuǎn)TURP、術(shù)中輸血、尿失禁、包膜穿孔等。隨著手術(shù)例數(shù)的增多，上述情況均會(huì)逐漸減少[15]。其中中轉(zhuǎn)TURP常見(jiàn)于早期術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足而患者前列腺體積偏大者。我們的經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)腺體>60 ml時(shí)，剜除10～2點(diǎn)區(qū)域難度明顯加大，早期經(jīng)常遇到腺體邊界不清或腺體邊界難以達(dá)到的情況，容易切入甚至迷失于腺體中，導(dǎo)致剜除困難，被迫中轉(zhuǎn)TURP。術(shù)中輸血也多發(fā)生于大體積前列腺，剜除創(chuàng)面大，剜除過(guò)程中未及時(shí)止血，導(dǎo)致創(chuàng)面多點(diǎn)滲血，視野不清，如不能在短時(shí)間內(nèi)將腺體整體剜除，則隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，總失血量增大。因此早期宜選擇<60 ml前列腺進(jìn)行剜除。尿失禁多為剜除過(guò)程中對(duì)于前列腺尖部尿道黏膜過(guò)多使用機(jī)械力而非銳性離斷，導(dǎo)致括約肌裂傷以及尿道黏膜特別是12點(diǎn)處黏膜保留過(guò)少，以及尖部切割時(shí)鈥激光產(chǎn)生的熱損傷所致，術(shù)后多為壓力性尿失禁，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為3%～10%[11,18]。隨著尖部黏膜的愈合，多可于3個(gè)月內(nèi)自行緩解，可輔以盆底肌訓(xùn)練以及口服M受體阻滯劑加快其恢復(fù)。手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加以及對(duì)前列腺尖部特別是12點(diǎn)位置解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)的加深，有助于減少術(shù)后尿失禁的發(fā)生率，減輕尿失禁的嚴(yán)重程度，縮短控尿恢復(fù)時(shí)間[13]。部分患者尤其是前列腺體積偏小者，包膜與腺體間分界不清或局部存在粘連，剝離困難，需用鈥激光切開(kāi)部分腺體銳性剝離，早期經(jīng)驗(yàn)欠缺，對(duì)包膜結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清，當(dāng)快速大范圍剝離遇到局部粘連時(shí)，常剝離至前列腺包膜外[11]。此時(shí)常能看到盆腔脂肪組織甚至盆壁肌肉結(jié)構(gòu)，如及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可重新退回至包膜內(nèi)，以周圍包膜結(jié)構(gòu)清晰處為標(biāo)志，先將周圍腺體盡量剝離，將粘連處孤立，再將粘連處銳性切開(kāi)至重新找到正確平面。此外，亦有因?qū)Π螂最i部結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清，在剜除中葉時(shí)剜至三角區(qū)下方，造成三角區(qū)穿孔者，在早期應(yīng)予以注意。小面積穿孔可適當(dāng)延長(zhǎng)尿管留置時(shí)間，無(wú)需特殊處理[11]。并發(fā)癥是學(xué)習(xí)曲線早期必然出現(xiàn)的情況，應(yīng)嚴(yán)格篩選合適的病例，適當(dāng)放慢手術(shù)速度，盡量減少其發(fā)生率及嚴(yán)重程度[14]。我們的經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)手術(shù)例數(shù)達(dá)到30例后，上述并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，此時(shí)可在技術(shù)熟練的基礎(chǔ)上逐漸加快手術(shù)速度。

HoLEP技術(shù)雖然較難掌握，但在初學(xué)階段也存在一些其他手術(shù)技術(shù)不具備的優(yōu)勢(shì)。如只要腺體大小選擇合適，即使初學(xué)者也可做到完整剜除，術(shù)后梗阻癥狀改善明確[10]。因?yàn)榫o貼包膜剝離，初學(xué)者可通過(guò)放慢手術(shù)速度，仔細(xì)尋找正確平面，小出血點(diǎn)隨時(shí)止血，這樣就能保持視野清晰并控制總出血量[11]。加之采用生理鹽水做沖洗液不易發(fā)生經(jīng)尿道電切綜合征，對(duì)初學(xué)者而言，選擇合適的病例，手術(shù)安全性高。這就為自學(xué)HoLEP技術(shù)提供了條件。此外，在自學(xué)早期，堅(jiān)持術(shù)前觀看自己前次手術(shù)錄像，尋找不足，有針對(duì)性地在下一臺(tái)手術(shù)加以改正，以及多與正在開(kāi)展HoLEP的同行討論交流，都是縮短自學(xué)學(xué)習(xí)曲線的有效方法[14,15]。

我們認(rèn)為，有腔內(nèi)手術(shù)基礎(chǔ)的泌尿外科醫(yī)師自學(xué)HoLEP技術(shù)，30例手術(shù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)可使剜除效率顯著提高并有效減少學(xué)習(xí)曲線相關(guān)的并發(fā)癥，學(xué)習(xí)曲線早期階段應(yīng)選擇60 ml以下的中小體積前列腺開(kāi)展。

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(修回日期：2015-11-30)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Analysis of Self-taught Learning Curve of Holmium Laser Enucleation of Prostate for Benign Prostatic Hyperplasia

LiuKe,XiaoChunlei,MaLulin.

DepartmentofUrology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

Correspondingauthor:XiaoChunlei,E-mail:xiaochunleixcl@sina.com

Objective To analyze the efficacy, safety, and learning curve of holmium laser enucleation of prostate (HoLEP). Methods From June 2014 to June 2015, there were 45 consecutive patients with benign prostatic hyperplasia who underwent HoLEP performed by one experienced urologic doctor (having surgical experience of transurethral resection of prostate in more than 500 cases) in our hospital. The patients were divided into three groups: group A (patient 1-15), group B (patient 16-30), and group C (patient 31-45). The patient age, prostate specific antigen (PSA) and prostatic volume evaluated by ultrasound were similar among the 3 groups (P>0.05). Clinical data including operative time, hemoglobin decrease, and catheterization duration were compared among the 3 groups. The efficiency for enucleation was calculated as prostatic volume divided by operation time.Results The average enucleation efficiency of 3 groups was 0.34±0.14, 0.36±0.16, and 0.49±0.18 ml/min, respectively, with a significant difference among the 3 groups (F=4.025,P=0.025). The group C obtained significantly improved efficiency as comparing with the group A and group B (P=0.013 and 0.028, respectively). No significant difference was found in operative time, hemoglobin decrease, catheterization duration, and rate of blood transfusion and complication among the 3 groups (P>0.05). There were several surgery-related complications, including 2 cases of conversion to TURP, 5 cases of postoperative temperature more than 38 ℃, 4 cases of severe stress incontinence, 1 case of bladder mucosal injury by morcellator, 1 case of urethral stricture, and 1 case of postoperative hemorrhage. It took 30 cases to overcome learning curve of HoLEP by self-taught modality. Conclusions For experienced endourologist, HoLEP can be learn by self-taught modality after 30 cases training. Cases with small prostatic volume less than 60 ml should be selected in the early stage of the learning curve.

Prostatic hyperplasia; Laser; Prostatectomy; Learning curve

A

1009-6604(2016)01-0031-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.01.009

2015-10-06)

*通訊作者，E-mail: xiaochunleixcl@sina.com