TURP術(shù)后繼發(fā)性出血的危險因素Logistic回歸分析

程冬　馬成民　馬克　陳紅兵　張超　李波　周正興　李清華　朱敬波

1安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院泌尿外科 230061 合肥

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TURP術(shù)后繼發(fā)性出血的危險因素Logistic回歸分析

程冬1馬成民1馬克1陳紅兵1張超1李波1周正興1李清華1朱敬波1

1安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院泌尿外科 230061 合肥

[摘要]目的：探討經(jīng)尿道前列腺電切(TURP)術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性出血的相關(guān)危險因素。方法：回顧性分析2011年9月～2014年8月339例前列腺增生癥(BPH)患者行TURP的臨床資料，對可能影響術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性出血的相關(guān)因素進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析。結(jié)果：339例BPH患者TURP術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性出血31例，發(fā)生率9.14%；單因素分析顯示前列腺體積大、合并糖尿病、合并高血壓、術(shù)前1周內(nèi)并發(fā)尿路感染、術(shù)前1周內(nèi)留置尿管、未使用硬膜外鎮(zhèn)痛泵者術(shù)后出血率較高，分別為14.04%，29.17%，12.99%，17.76%，13.91%，22.03%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或0.01)；多因素Logistic回歸分析顯示，前列腺體積(OR=4.14)，術(shù)前1周內(nèi)并發(fā)尿路感染(OR=2.80)、合并糖尿病(OR=4.81)是術(shù)后繼發(fā)性出血的獨立危險因素，使用硬膜外鎮(zhèn)痛泵(OR=0.46)是保護(hù)因素。結(jié)論：前列腺體積大、術(shù)前1周內(nèi)并發(fā)尿路感染、合并糖尿病使TURP術(shù)后繼發(fā)性出血的風(fēng)險增加，使用硬膜外鎮(zhèn)痛泵能降低TURP術(shù)后繼發(fā)性出血的風(fēng)險。

[關(guān)鍵詞]良性前列腺增生；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；出血；危險因素

前列腺增生癥(BPH)是老年男性常見疾病，部分癥狀較重者需要手術(shù)治療。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)的效果與開放前列腺摘除術(shù)類似，更具有微創(chuàng)、恢復(fù)快的優(yōu)點，成為目前手術(shù)治療BPH 的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。出血是TURP術(shù)后最常見的并發(fā)癥，術(shù)后早期出血多與手術(shù)本身的質(zhì)量有關(guān)，熟練規(guī)范的手術(shù)操作可減少該種情況發(fā)生，但繼發(fā)性出血則影響因素眾多，即使經(jīng)驗豐富的醫(yī)生也無法完全避免。雖已有較多研究對TURP術(shù)后出血的原因及對策進(jìn)行了探討，但均以經(jīng)驗總結(jié)為主，目前我們并未檢索到有相關(guān)研究對術(shù)后繼發(fā)性出血的危險因素進(jìn)行一個科學(xué)的統(tǒng)計分析。為探討TURP術(shù)后繼發(fā)性出血的可能影響因素，我們對2011年9月～2014年8月在我院行TURP的患者資料進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析，報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

所有病例均經(jīng)過臨床癥狀、體征和B超檢查確診，并符合經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)手術(shù)指征，術(shù)后病理診斷為前列腺癌者均排除出調(diào)查，最終納入339例，年齡58～89歲，平均(69.5±4.6)歲。所有納入統(tǒng)計者均無凝血功能障礙及嚴(yán)重血小板減少癥，術(shù)前服用阿司匹林或抗凝藥者停藥至少1周。合并心肺功能障礙者均糾正至能耐受麻醉及手術(shù)水平，合并糖尿病患者術(shù)前空腹血糖均控制在8 mmol/L以下。術(shù)前有尿路感染者使用抗菌藥物將尿白細(xì)胞控制至正常水平。

1.2手術(shù)方法

本組患者采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。患者截石位，采用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程行前列腺電切術(shù)，所有術(shù)者均為具有200例以上該手術(shù)經(jīng)驗的泌尿外科醫(yī)生，手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放及中止手術(shù)者。術(shù)畢留置F22三腔氣囊導(dǎo)尿管，根據(jù)前列腺體積大小氣囊注水30～60 ml，并行膀胱持續(xù)沖洗，在常規(guī)氣囊牽拉狀態(tài)下沖出液均清亮或輕微血性，并常規(guī)牽拉至次日松開。正常情況下術(shù)后5 d拔管，1周內(nèi)出院。術(shù)后1個月內(nèi)均禁止服用抗凝及抗血小板聚集藥物。

1.3繼發(fā)性出血標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后3 d內(nèi)沖洗液淡血性并逐漸減輕為正常現(xiàn)象，一般3 d內(nèi)即可停止膀胱沖洗。如返回病房后早期即出現(xiàn)嚴(yán)重的持續(xù)大出血多與手術(shù)本身的質(zhì)量有關(guān)，不納入本研究統(tǒng)計范圍。術(shù)后偶有短時間血尿加重或拔管后偶有輕微初始或終末血尿無需特殊處理者也不納入出血范圍。以下情況被認(rèn)為是繼發(fā)性出血：①無氣囊牽拉狀態(tài)下無出血，但其后再次出現(xiàn)較嚴(yán)重的新鮮出血而延長沖洗時間或需手術(shù)止血者。②拔除導(dǎo)尿管后出血需再次置入導(dǎo)尿管行膀胱沖洗者。③拔管出院后1個月內(nèi)再次較嚴(yán)重出血而需住院保守止血治療或再次置入導(dǎo)尿管行膀胱沖洗或再次手術(shù)止血者。

1.4統(tǒng)計方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件，先進(jìn)行單因素分析，對差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1單因素分析

本組BPH患者TURP術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性出血31例，發(fā)生率為9.14%，前列腺體積大、合并糖尿病、合并高血壓、術(shù)前1周內(nèi)并發(fā)尿路感染、術(shù)前1周內(nèi)留置尿管、未使用硬膜外鎮(zhèn)痛泵者術(shù)后出血率較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1　TURP術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性出血的單因素分析

2.2多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素logistic回歸分析，前列腺體積、術(shù)前1周內(nèi)并發(fā)尿路感染、合并糖尿病是術(shù)后繼發(fā)性出血的獨立危險因素；使用硬膜外鎮(zhèn)痛泵是保護(hù)因素，能降低TURP術(shù)后繼發(fā)性出血的風(fēng)險(表2)。

表2TURP術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性出血的多因素Logistic回歸分析

因素β值P值OR值95%CI前列腺體積1.450.0114.141.40～11.99術(shù)前1周內(nèi)存在感染1.010.0442.801.01～7.59糖尿病1.600.00074.811.97～11.83使用硬膜外鎮(zhèn)痛泵-0.770.010.460.26～0.83

3討論

TURP術(shù)后會形成一個腺窩，前列腺窩內(nèi)創(chuàng)面愈合一般需要3周左右，而完全上皮化則需要3個月左右[2]。在這個過程中均有再次出血的可能，主要原因為凝固組織壞死脫落，封閉的血管重新開放所致，其可能的誘發(fā)因素眾多。因此，探討術(shù)后出血的影響因素對術(shù)前的評估、準(zhǔn)備及術(shù)后處理具有重要指導(dǎo)意義。本研究中，多因素分析顯示：前列腺體積大、術(shù)前1周內(nèi)并發(fā)尿路感染及合并糖尿病是術(shù)后繼發(fā)出血的獨立危險因素。

以往的觀點認(rèn)為，體積超過60 ml的前列腺不建議使用TURP治療，但隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，前列腺體積不再是判斷是否選擇TURP術(shù)式的關(guān)鍵，甚至很多超過100 ml的前列腺仍可采用該術(shù)式。本研究顯示，前列腺體積越大，術(shù)后繼發(fā)出血的可能性越大。我們考慮可能原因如下：①較大的前列腺術(shù)后存在更大的創(chuàng)面，愈合相對較慢；②大體積前列腺術(shù)中更容易切除不徹底，殘留腺體及創(chuàng)面不平整，可能是愈合慢的原因之一。因此，對于前列腺體積較大、術(shù)前評估徹底切除腺體較為困難的患者，考慮采用其他術(shù)式可能更為穩(wěn)妥。

排尿梗阻、剩余尿增多是前列腺增生并發(fā)尿路感染的主要誘因[3]。因此，術(shù)前給予充分的引流及敏感的抗生素多可有效控制感染。本研究中，所有并發(fā)尿路感染的患者在術(shù)前均已得到了有效控制，但分析顯示術(shù)前1周內(nèi)存在尿路感染的患者即使已控制感染仍具有更高的出血率。其原因可能與感染引起的組織學(xué)改變，如組織充血、水腫等未完全恢復(fù)導(dǎo)致創(chuàng)面愈合困難有關(guān)。術(shù)后病理分析前列腺存在慢性炎癥的患者并無更高的出血率，說明前列腺慢性炎癥對創(chuàng)面愈合影響不大。因此，在已確定近期存在尿路感染的患者，在感染控制后繼續(xù)推遲一段時間再行手術(shù)可能更為安全，但具體延期多長時間則需進(jìn)一步研究。

有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是TURP術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的重要危險因素[4]。我們的多因素分析顯示糖尿病患者更易發(fā)生TURP術(shù)后繼發(fā)性出血。糖尿病患者即使已接受藥物治療也多難以使血糖完全波動在正常水平內(nèi)。糖尿病引起代謝功能障礙、機(jī)體蛋白質(zhì)合成功能減弱，而分解代謝加速、組織的修復(fù)能力降低引起創(chuàng)面愈合困難、更易于出血。長期的高血糖狀態(tài)，導(dǎo)致局部免疫功能低下，防御功能減弱。且高尿糖為細(xì)菌繁殖生長提供了有利條件，使細(xì)菌容易侵入、駐留和繁殖，局部感染也嚴(yán)重影響創(chuàng)面的愈合。臨床上一般非常重視術(shù)前血糖控制滿意，而對術(shù)后住院期間或出院后血糖的控制往往容易忽略，這可能是糖尿病患者更易發(fā)生出血的原因之一。

以往的經(jīng)驗表明，便秘容易誘發(fā)前列腺增生術(shù)后出血，本研究并未發(fā)現(xiàn)便秘患者術(shù)后出血率顯著高于無便秘者，可能與醫(yī)生對便秘的危害具有充分的認(rèn)識，對患者宣教較為充分，患者術(shù)后自覺通過飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整或服用緩瀉劑改善便秘，使得術(shù)后便秘控制較好有關(guān)。

膀胱痙攣是TURP術(shù)后常見癥狀。膀胱痙攣可引起患者下腹部劇烈的痙攣樣疼痛及尿急感，患者往往因不能忍受而難以靜臥，引起導(dǎo)尿管活動而導(dǎo)致出血。膀胱痙攣時膀胱內(nèi)壓力大幅增加，引起沖洗不暢而在膀胱內(nèi)形成凝血塊，凝血塊又可加重膀胱痙攣而形成惡性循環(huán)。因此，抑制膀胱痙攣可減少術(shù)后出血的機(jī)會。硬膜外鎮(zhèn)痛泵是術(shù)后減輕疼痛、抑制膀胱痙攣的重要手段[5]。本資料分析結(jié)果也顯示，未用硬膜外鎮(zhèn)痛泵者的出血率顯著高于使用者，硬膜外鎮(zhèn)痛泵是TURP術(shù)后繼發(fā)性出血的保護(hù)因素。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Metcalfe C, Poon KS. Long-term results of surgical techniques and procedures in men with benign prostatic hyperplasia. Curr Urol Rep, 2011,12(4): 265-273.

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[3]Heyns CF. Urinary tract infection associated with conditionscausing urinary tract obstruction and stasis, excluding urolithiasis and neuropathic bladder. World J Urol, 2012, 30(1): 77-83

[4]Han HH, Ko WJ, Yoo TK, et al. Factors associated with continuing medical therapy after transurethral resection of prostate. Urology, 2014, 84(3): 675-780.

[5]張日強(qiáng),宋希雙,吳東軍,等.自控鎮(zhèn)痛泵緩解前列腺增生術(shù)后膀胱痙攣.臨床泌尿外科雜志,2004,19(9): 561-562.

論著

Logistic regression analysis on risk factors of secondary hemorrhage after TURP

ChengDong1MaChengmin1MaKe1ChenHongbing1ZhangChao1LiBo1ZhouZhengxing1LiQinghua1ZhuJingbo1

(1Department of Urology, the Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230061, China)

Corresponding author: Cheng Dong, chengdong008@hotmail.com

AbstractObjective: To investigate the risk factors of secondary hemorrhage after transurethral resection of the prostate (TURP). Methods: The clinical data of 339 patients who underwent TURP were retrospectively analyzed. The related factors of secondary hemorrhage after TURP were analyzed using multivariate Logistic regression analysis. Results: Secondary hemorrhage occurred in 31 cases of total 339 patients, with the incidence of 9.14%. The univariate analysis showed that increase of hemorrhage incidence was significantly correlated with a large volume of prostate, diabetes, hypertension, urinary tract infection within 1 week preoperatively, indwelling catheters within 1 week preoperatively and no using of epidural analgesia pump postoperatively. The rates were 14.04%, 29.17%, 12.99%, 17.76%, 13.91% and 22.03%, respectively. The differences were statistically significant (P<0.05 or 0.01). Multivariate Logistic regression analysis showed that the volume of the prostate (OR=4.14), urinary tract infection within 1 week preoperatively (OR=2.80) and diabetes mellitus (OR=4.81) were independent risk factors of secondary hemorrhage after TURP and the use of epidural analgesia pump (OR=0.46) was a protective factor. Conclusions: A large volume of prostate, urinary tract infection within 1 week preoperatively and diabetes increase the risk of the secondary hemorrhage after TURP, and the use of epidural analgesia pump can reduce the risk of secondary hemorrhage.

Key wordsbenign prostatic hyperplasia; transurethral resection of the prostate; hemorrhage; risk factor

[文章編號]2095-5146(2015)05-292-03

[中圖分類號]R697

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

收稿日期：2015-05-05

通訊作者：程冬,chengdong008@hotmail.com