腰穿硬脊膜下腔置管引流結(jié)合側(cè)腦室引流治療腦室內(nèi)出血療效觀察

萬永泉　郭根明

河南省舞鋼市人民醫(yī)院　舞鋼　462500

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腰穿硬脊膜下腔置管引流結(jié)合側(cè)腦室引流治療腦室內(nèi)出血療效觀察

萬永泉郭根明

河南省舞鋼市人民醫(yī)院舞鋼462500

【摘要】目的探討腰穿硬脊膜下腔置管引流結(jié)合側(cè)腦室鉆孔引流治療Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳa型及Ⅴa腦室內(nèi)出血的臨床效果。方法對76例病人先行側(cè)腦室鉆孔引流，經(jīng)引流管腦室內(nèi)注入尿激酶2萬U，保留4～6 h后放開引流血腫，3～4 d后拔除引流管。側(cè)腦室引流3 d后，行腰穿硬脊膜下腔置硬外麻醉管引流血性腦脊液，腦脊液顏色正常后即可拔除腰部引流管。引流管最長可放置15 d。結(jié)果76例病人，除7例繼發(fā)腦室出血死亡，其余69例均臨床治愈，其中12例手術(shù)后早期出現(xiàn)高熱、血象高等顱內(nèi)感染癥狀，經(jīng)側(cè)腦室注射抗生素及引流，積水癥狀很快消失，臨床治愈。結(jié)論 腰穿硬脊膜下腔置管持續(xù)引流治療中重度腦室內(nèi)出血，創(chuàng)傷小，有效地預(yù)防腦室急性擴(kuò)張，預(yù)防腦室感染，減少腦積水，療效確切。

【關(guān)健詞】 腦室內(nèi)出血；側(cè)腦室引流；硬脊膜下腔置引流

1資料與方法

1.1一般資料本組男41例，女35例，年齡39～75歲，平均57歲。原發(fā)性腦內(nèi)出血31例，繼發(fā)性腦室內(nèi)出血45例。

1.2臨床表現(xiàn)大部分有頭痛、頭暈、惡心嘔吐、意識障礙、血壓升高、腦膜刺激征、高熱、癲癇發(fā)作、偏癱、肌張力高雙側(cè)病理反射等。

1.3輔助檢查所有病例治療前均作CT檢查確診，部分病人行MRI檢查，均得以定性定位診斷，80%病人穩(wěn)定后做腦血管造影，以明確病因。

1.4治療方法均先行側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)，對腦室鑄型病人采取雙側(cè)側(cè)腦室鉆孔引流，手術(shù)切口在前額發(fā)際上2.5 cm，正中線旁開2.5 cm處，縱形切口長約4 cm，梳狀牽開器牽開頭皮，剝離骨膜，鉆孔后十字切開硬腦膜，定位后，用12號硅膠腰腦室外引流管置入腦室，深度約7 cm若阻力不大，可抽吸部分血腫，術(shù)后經(jīng)三通管注入尿激酶2萬U，夾閉4 h后放開引流2 h，3 d后再行硬穿，側(cè)位，在L3～4椎體突間進(jìn)針，進(jìn)入硬脊膜下腔時有血性腦脊液流出，置入硬外導(dǎo)管(穿刺及置管時注意腦脊液壓力，防止放液速度過快引起腦疝)，引流通暢用寬膠布固定引流管(防止折握)，外接引流袋。側(cè)腦室引流管應(yīng)在4～6 d內(nèi)拔除，以防顱內(nèi)感染及繼發(fā)性出血，拔管前做顱腦CT檢查，了解腦室內(nèi)血腫引流情況，硬脊膜下腔引流管每天引流量在100～300 mL，若引流液清亮即可拔除引流管，若血腫溶解慢，可延長置管時間，最遲不超過15 d，治療期間，應(yīng)輸二代頭孢類抗生素，預(yù)防感染。

2結(jié)果

本組76例，單側(cè)腦室鉆孔引流58例，雙側(cè)鉆孔引流18例，行腰穿硬脊膜下腔置管引流，69例臨床治愈，其中6例早期出現(xiàn)高熱障礙加重、抽搐、血象升高癥狀，考慮顱內(nèi)感染，經(jīng)側(cè)腦室引流管注入稀釋頭孢曲松感染消失，7例病人出現(xiàn)腦室內(nèi)再出血臨床死亡，69例在治療3個月內(nèi)無腦積水發(fā)生。

3討論

腦室內(nèi)出血是指由非外傷因素導(dǎo)致顱內(nèi)血管破裂，血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)引起的綜合征，其發(fā)病率很高，占自發(fā)性顱內(nèi)出血的20%～60%[1]。根據(jù)其出血部位、來源，分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦室內(nèi)出血。原發(fā)性腦室內(nèi)出血是指出血部位在腦室脈絡(luò)叢或室管膜下區(qū)1.5 cm以內(nèi)出血，繼發(fā)性腦室內(nèi)出血是指室管膜下區(qū)1.5 cm以外的腦實質(zhì)出血破入腦室。出血原因為高血壓動脈硬化、動脈瘤、動靜脈畸形、煙霧病、顱內(nèi)腫瘤、原因不明和其他(血液病、梗死性出血、寄生蟲病)，腦室內(nèi)出血較腦實質(zhì)內(nèi)出血預(yù)后更差。1993年劉玉光根據(jù)CT表現(xiàn)及放射學(xué)病理解剖，提出自發(fā)性腦室內(nèi)出血的CT五型分類法：Ⅰ型：出血局限在室管膜下，出血未穿破室管膜進(jìn)入腦室系統(tǒng)，腦實質(zhì)內(nèi)無血腫；Ⅱ型：出血局限在腦室系統(tǒng)局部，常位于額角、顳角或枕角，無腦積水；Ⅲ型：出血限于腦室系統(tǒng)內(nèi)，可有腦室鑄型，并有腦積水；Ⅳ型：腦實質(zhì)內(nèi)出血破入腦室系統(tǒng)，不伴腦積水。又分兩亞型：Ⅳa型：幕上腦實質(zhì)內(nèi)血腫，<30 mL；Ⅳb型：幕上腦實質(zhì)內(nèi)血腫，>30 mL或幕下血腫；Ⅴ型：腦實質(zhì)內(nèi)血腫破入腦室，多伴有腦積水。亦分兩個亞型，Ⅴa型：幕上腦實質(zhì)內(nèi)血腫<30 mL；Ⅴb型：幕上腦實質(zhì)內(nèi)血腫>30 mL或幕下血腫[2]。

腦室內(nèi)出血的臨床分級，對指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后有重要意義。自發(fā)性腦室內(nèi)出血的治療，一般對Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳa型首選內(nèi)科治療，Ⅲ型、Ⅴa型首選腦室引流術(shù)，Ⅳb型、Ⅴb型考慮外科治療，外科手術(shù)治療的病死率14%～69.1%。其中其按開顱手術(shù)的病死率14%～100%，腦室穿刺腦脊液脊液引流術(shù)的病死率0～44.7%，平均33.3%[3]。由于單行腦室穿刺引流術(shù)，引流管放置一般不能超過1周，長時間放管，顱內(nèi)感染率明顯增加。短時間拔管，腦室內(nèi)積血引流不徹底，腦室內(nèi)感染及腦積水發(fā)生率高。開顱血腫清除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，還要考慮不同病因(高血壓、動脈瘤、動靜脈畸形及煙霧病性出血)，手術(shù)方法不盡相同，手術(shù)風(fēng)險大，預(yù)后差，病死率高。

我們對Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳa型、Ⅴa型腦室內(nèi)出血病人，采取先行側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)，預(yù)防急性腦室擴(kuò)張、降低顱內(nèi)壓。經(jīng)引流管腦室內(nèi)注入尿激酶，溶解引流腦室內(nèi)積血。3 d后行腰穿置管，引流血性腦脊液。腰穿放液的目的，為了緩解因血液成分刺激腦膜所致的頭痛，促進(jìn)腦室擴(kuò)張的恢復(fù)，促進(jìn)血液吸收，減輕腦血管痙攣(CVS)，減少交通性腦積水等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生[4]。側(cè)腦室鉆孔引流后再行腰穿，減少了早期腰穿形成腦疝的風(fēng)險。置入的硬外麻醉管，管腔細(xì)，引流速度慢，減少快速放液引起的低顱壓癥狀。同時硬外麻醉管與頭部側(cè)腦室引流管相比，引起顱內(nèi)感染的幾率有很大程度降低，可放置時間長達(dá)半月，有效地引流腦室內(nèi)積血，并且促進(jìn)腦脊液的流動，明顯減少了腦積水的發(fā)生，對腦室內(nèi)出血治療效果良好。

4參考文獻(xiàn)

[1]王忠誠主編.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].湖北：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：872.

[2]劉玉光，朱樹干，張成，等.自發(fā)性腦室內(nèi)出血的CT分型[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，1993，6(12)：100-101.

[3]楊樹源，只達(dá)石主編.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1 122.

[4]劉鳴，謝鵬主編.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：120.

(收稿2014-09-10)

【文章編號】【中圖分類】R743.34【文獻(xiàn)標(biāo)示碼】B1673-5110(2016)13-0109-01