經(jīng)皮球囊成形術(shù)治療二尖瓣狹窄合并房顫可行性及意義探究

林彬河南省人民醫(yī)院心血管外科，河南鄭州450003

經(jīng)皮球囊成形術(shù)治療二尖瓣狹窄合并房顫可行性及意義探究

林彬
河南省人民醫(yī)院心血管外科，河南鄭州450003

[摘要]目的探討經(jīng)皮球囊成形術(shù)（PBMV）治療二尖瓣狹窄（MS）合并房顫（AF）的臨床效果及安全性。方法整群選取2012年1月—2014年1月在該院行PBMV治療的MS患者113例，其中MS合并AF患者49例（AF組），MS合并竇性心律患者64例（竇律組）。觀察比較兩組患者PBMV手術(shù)成功率、手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)與超聲心動(dòng)圖變化情況、遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果AF組PBMV的成功率93.88%（46/49），竇律組PBMV的成功率98.44%（63/ 64），兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者的左心房壓力、肺動(dòng)脈壓力及左心房內(nèi)徑（LAD）均較術(shù)前顯著下降（P＜0.05），而AF組下降幅度顯著低于竇律組（P＜0.05）；術(shù)后近期，兩組患者的二尖瓣口面積（MVA）均較術(shù)前顯著增大（P＜0.05），但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；遠(yuǎn)期隨訪，AF組再狹窄率、死亡率均顯著高于竇律組（P＜0.05）；兩組患者的MVA和LAD均仍較術(shù)前明顯改善，但AF組改善程度顯著低于竇律組，且AF組MVA較術(shù)后近期結(jié)果明顯減小（P＜0.05）；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但2例體循環(huán)栓塞者均發(fā)生于AF組。結(jié)論P(yáng)BMV治療MS合并AF患者的臨床效果不如MS合并竇性心律，總的并發(fā)癥不高，臨床效果較好，治療中還應(yīng)注意體循環(huán)栓塞患者，因此，對MS合并AF患者更應(yīng)嚴(yán)格病例選擇。

[關(guān)鍵詞]皮球囊成形術(shù)；二尖瓣狹窄；心房顫動(dòng)；可行性

二尖瓣狹窄（MS）是急性風(fēng)濕熱引起心臟炎后所遺留的以瓣膜病為主的心臟病，屬慢性風(fēng)濕性心臟病[1]。目前，經(jīng)皮球囊成形術(shù)（PBMV）以微創(chuàng)、安全、療效確切等優(yōu)勢，已成為MS治療的首選方式，但此病中有一些并發(fā)心房顫動(dòng)（AF），且常引起左心房血栓，這在很大程度上影響了PBMV手術(shù)對MS合并AF的臨床治療效果[2-3]。該研究整群選取2012年1月—2014年1月在該院進(jìn)行PBMV手術(shù)治療的113例MS患者作為研究對象，旨在探討經(jīng)皮球囊成形術(shù)（PBMV）治療二尖瓣狹窄（MS）合并房顫（AF）的臨床效果及安全性，取得了非常滿意的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選取在該院行PBMV治療的MS患者113例，男性38例，女性75例；年齡17～60歲，平均年齡（41.08±8.76）歲；其中合并AF患者49例（AF組），其余64例為合并竇性心律患者（竇律組）。AF組中男性18例、女性31例，平均年齡（45.59±8.73）歲，病程（14.48± 8.81）年，單純MS 17例；竇律組中男性20例、女性44例，平均年齡（36.98±8.24）歲，病程（7.02±6.36）年，單純MS 48例。

1.2方法

1.2.1 PBMV采用改良的Inoue單球囊技術(shù)，選用雙腔單球囊導(dǎo)管及配套器械完成手術(shù)，首次擴(kuò)張球囊直徑（mm）=身高（cm）/10+10，具體方法依據(jù)文獻(xiàn)[4]。詳細(xì)記錄擴(kuò)張前、后左心房壓力（LAP），部分患者加做右心導(dǎo)管，記錄其肺動(dòng)脈壓力（PAP）。

1.2.2超聲心動(dòng)圖（UCG）檢查儀器采用PHLIPS 7500彩色多普勒心動(dòng)圖儀，分別于術(shù)前、術(shù)后7 d內(nèi)檢測二尖瓣瓣口面積（MVA）、左心房舒張末期內(nèi)徑（LAD）及二尖瓣反流情況，對于肺動(dòng)脈高壓患者估測其肺動(dòng)脈壓，術(shù)前注重左心房易出現(xiàn)血栓部位的觀察，并做好心功能評估。PBMV成功標(biāo)準(zhǔn)：完成所有操作，術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)顯著改善或MVA >1.5 cm2或與術(shù)前比較增加＞25 %。

1.2.3隨訪采用門診、電話等多種方式進(jìn)行隨訪，隨訪至死亡時(shí)間或1年以上。隨訪內(nèi)容包括：癥狀、體征、NYHA分級、UCG檢查等。PBMV后再狹窄的判定標(biāo)準(zhǔn)：MVA≤1.5 cm2或增加值減少＞50%。

1.3統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中，計(jì)量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1近期療效

AF組PBMV的成功率93.88%（46/49），竇律組PBMV的成功率98.44%（63/64），兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.690，P＞0.05）；術(shù)后兩組患者的LAP、PAP及LAD均較術(shù)前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而AF組下降幅度較少，與竇律組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后近期，兩組患者的MVA均較術(shù)前顯著增大（P＜0.05），但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻血流動(dòng)力學(xué)及近期超聲心動(dòng)圖指標(biāo)變化情況比較（±s）

表1　兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻血流動(dòng)力學(xué)及近期超聲心動(dòng)圖指標(biāo)變化情況比較（±s）

注：組內(nèi)與術(shù)前比較，*P＜0.05；與AF組比較，#P＜0.05。

LAP（mmHg）PAP（mmHg）MVA（cm2）LAD（cm2）指標(biāo)27.94±9.76 58.82±6.64 1.09±0.35 45.40±7.58 (15.88±8.01)* (40.15±7.06)* (2.12±0.47)* (40.13±5.18)* 28.39±3.99 58.01±5.86 1.13±0.44 44.21±6.84 (15.12±5.94)* (36.23±5.17)* (2.31±0.41)* (36.37±5.26)* AF組（n=49）術(shù)前　術(shù)后竇律組（n=64）術(shù)前　術(shù)后

2.2遠(yuǎn)期療效

兩組患者成功隨訪54例，其中AF組23例，竇律組31例，平均隨訪（4.24±2.04）年（1～6.5年），兩組患者隨訪情況見表2；由表2可見，AF組再狹窄率、死亡率均顯著高于竇律組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的MVA和LAD均仍較術(shù)前明顯改善，但AF組改善程度顯著低于竇律組，且AF組MVA較術(shù)后近期結(jié)果明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2、表3。

表2　兩組患者隨訪情況比較[n（%）]

表3　兩組患者術(shù)后遠(yuǎn)期超聲心動(dòng)圖指標(biāo)變化情況比較[（±s），cm2]

表3　兩組患者術(shù)后遠(yuǎn)期超聲心動(dòng)圖指標(biāo)變化情況比較[（±s），cm2]

注：組內(nèi)與術(shù)前比較，*P＜0.05；組內(nèi)與術(shù)后近期比較，△P＜0.05；與AF組比較，#P＜0.05。

MVA LAD指標(biāo)1.06±0.33 46.13±7.15 1.98±0.29 38.91±4.87 （1.41±0.31）*△（42.27±4.84）*△1.14±0.43 45.14±6.79 2.26±0.40 36.14±5.03 （1.69±0.42）*△#（39.02±5.73）*△#AF組（n=23）術(shù)前　術(shù)后近期　隨訪竇律組（n=31）術(shù)前　術(shù)后近期　隨訪

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

AF組中4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中1例二尖瓣返流（MR），3例體循環(huán)栓塞，總發(fā)生率17.38%；竇律組中3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，均為MR，總發(fā)生率9.68%；兩組之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.079，P＞0.05）。

3　討論

合并房顫在二尖瓣狹窄患者中較為常見，在心電圖檢查中表現(xiàn)為房顫的高達(dá)80%以上，其中有20%～30%的患者在房顫發(fā)生后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)栓塞事件，剩下的患者在1年內(nèi)亦會(huì)出現(xiàn)栓塞事件。老年二尖瓣狹窄患者若行二尖瓣瓣膜置換手術(shù)，在手術(shù)早期的危險(xiǎn)性和圍術(shù)期的病死率明顯升高，術(shù)后死亡率達(dá)較高，因此多數(shù)老年患者不接受外科手術(shù)治療[5]。經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)（PBMV）是利用球囊擴(kuò)張的機(jī)械力量使粘連的二尖瓣葉交界處分離，以緩解瓣口狹窄程度。根據(jù)所用擴(kuò)張器械的不同可分為Inoue球囊法，聚乙烯單球囊法、雙球囊法及金屬機(jī)械擴(kuò)張器法。目前臨床普遍應(yīng)用的是Inoue球囊法。PBMV是治療MS劃時(shí)代和革命性的進(jìn)展，既可以使患者避免開胸手術(shù)的痛苦，且恢復(fù)快、死亡率低，療效確切[6]。該研究中，AF組成功率93.88%，竇律組成功率98.44%，由此證明，PBMV是治療MS的有效方式。采用PBMV治療MS合并AF患者，具有一定的特殊性，因?yàn)檫@類患者易發(fā)生左房附壁血栓，在進(jìn)行PBMV中可能因?qū)Ч懿僮鞫鹧撀湓斐裳芩ㄈ?，所以，以往將AF特別是病程＞6個(gè)月的AF視為PBMV的禁忌證[7]。該研究中，兩組患者雖然并發(fā)癥總發(fā)生率無顯著性差異，但3例體循環(huán)栓塞均發(fā)生于AF組。

也有臨床資料顯示，對40例二尖瓣狹窄患者行PBMV治療后，手術(shù)順利，手術(shù)成功率高達(dá)100%，術(shù)后二尖瓣口面積顯著擴(kuò)大，左房平均壓下降38.2%，手術(shù)中長期療效令人滿意，患者臨床癥狀、血流動(dòng)力學(xué)及心功能均得到明顯改善良好，且術(shù)后未見并發(fā)癥，由此說明，AF不可一概視為PBMV禁忌[8]。

周裔忠等認(rèn)為除單純風(fēng)濕性二尖瓣狹窄外，二尖瓣狹窄合并輕中度關(guān)閉不全，或合并輕中度主動(dòng)脈瓣病變，或合并三尖瓣關(guān)閉不全，或合并心房顫動(dòng)及左心房血栓、瓣膜鈣化均可行PBMV治療，對32例二尖瓣狹窄合并心房顫動(dòng)患者行PBMV治療效果良好,患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)耐量明顯提高，生活質(zhì)量改善[9]。

綜上所述，PBMV治療MS合并AF患者的臨床效果不如MS合并竇性心律，總的并發(fā)癥不高，臨床效果較好，治療中還應(yīng)注意體循環(huán)栓塞患者，因此，對MS合并AF患者更應(yīng)嚴(yán)格病例選擇。

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Feasibility and Significance of Percutaneous Balloon Mitral Valvuloplasty in the Treatment of Mitral Stenosis with Atrial Fibrillation

LIN Bin
Cardiovascular Surgery, Henan Provincial People's Hospital, Zhengzhou, Henan Province, 450003 China

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect and safety of percutaneous balloon mitral valvuloplasty(PBMV) in the treatment of mitral stenosis(MS) with atrial fibrillation(AF). Methods 113 patients with MS treated by PBMV in our hospital from January 2012 to January 2014 were selected, including 49 MS patients with AF (AF group) and 64 MS patients with sinus arrhythmia (sinus rhythm group). The success rate of PBMV operation, hemodynamics and echocardiography before and after PBMV operation, the long-term follow-up results and incidence of complications of the two groups were observed and compared. Results The PBMV success rate of AF group was 93.88%(46/49), and that of sinus rhythm group was 98.44% (63/64), the difference between the two groups was not significant(P>0.05). After operation, the left atrial pressure, pulmonary arterial pressure and left atrial diameter (LAD) decreased significantly in both groups than those before operation (P<0.05), moreover, the decrease of AF group was significantly less than that of sinus rhythm group(P<0.05). Recent postoperative, the mitral valve area(MVA) of two groups of patients was significantly enlarged(P<0.05), but the difference between the two groups was not significant (P>0.05). The results of long-term follow-up showed that the restenosis rate and mortality of AF group was significantly higher than that in sinus rhythm group, respectively(P<0.05); the MVA and LAD of the two groups were still improved significantly compared with those before surgery, but the improvement of the AF group was much less than that in sinus rhythm group, moreover, the MVA of AF group decreased significantly than recent results(P<0.05). The incidence of complications between the two groups of patients had no significant difference(P>0.05), but 2 cases with systemic embolism occurred in AF group. Conclusion PBMV has better effect on MS patients with AF than those with sinus rhythm, the overall incidence of complications is not high, and the clinical effect is good. And attention should be paid to those patients with systemic embolism during the treatment. Therefore, MS patients with AF should be selected more strictly for PBMV.

[Key words]Percutaneous balloon mitral valvuloplasty; Mitral stenosis; Atrial fibrillation; Feasibility

收稿日期：（2015-07-20）

[作者簡介]林彬(1982-),男，河南鄭州人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：微創(chuàng)心臟外科。

[文章編號]1674-0742（2015）10（c）－0035-03

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[中圖分類號]R687