腦卒中后便秘治療進展

袁　景　林　樺△　沈宏華　孫　超　王　帆　何　雯

上海靜安老年醫(yī)院　1)康復科　2)康復評定科　上?！?00040

·綜述與講座·

腦卒中后便秘治療進展

袁景1)林樺1)△沈宏華1)孫超1)王帆2)何雯2)

上海靜安老年醫(yī)院1)康復科2)康復評定科上海200040

【關鍵詞】腦卒中；便秘；進展

1引言

近年來，由于人們飲食、生活習慣越來越差，導致腦卒中發(fā)病率逐年攀升。據報道，20世紀80年代，以腦卒中為疾病診斷結果而出院的患者僅1萬，到2008年已超過200萬，在不到30 a的時間中，腦卒中的發(fā)病人數顯著增加。腦卒中患者在疾病治療期間，由于飲食、活動及精神與發(fā)病前有明顯改善，病后極易并發(fā)便秘。腦卒中后便秘是腦卒中后新發(fā)或在原來基礎上加重的便秘，是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，嚴重影響了人們的生活質量。近幾年來，國內外對腦卒中后便秘的治療均有研究。Bracci等[1]對腦卒中后偏癱患者進行研究，通過對其一般資料整理后發(fā)現，便秘發(fā)生率高達50%；同時Engler等[2]通過對98例腦卒中患者研究后，得出了類似的結果。由此可見，腦卒中后便秘的發(fā)生率極高，影響腦卒中后患者的生活水平。蘇永靜以羅馬Ⅱ標準[3]為便秘的診斷標準，對154例腦卒中患者進行前瞻性調查后，經過隨訪12周后，結果顯示，腦卒中后便秘總發(fā)生率為55.31%[4]。目前，針對腦卒中后便秘的發(fā)生機制做更深層研究后，得出緩解患者便秘的相關干預措施，以提高患者舒適度，給廣大腦卒中后便秘患者帶來了福音。

2腦卒中后便秘發(fā)生的原因和機制

目前關于腦卒中后便秘原因的研究還不多，機制尚不完全明確，現有研究公認的有以下幾點，內容如下。

2.1腦卒中損害排便中樞腦卒中造成排便中樞的損傷，擾亂了交感神經和副交感神經所支配的排便反射功能，或者削弱其對盆底肌及外括約肌的松弛，以至于不能產生排便反射或排便動力不足而引起便秘。茅新蕾等[5]研究發(fā)現，病變部位在基底節(jié)區(qū)的腦卒中患者便秘發(fā)生率較非基底節(jié)區(qū)腦卒中患者高，可能是由于病變直接影響交感與副交感神經中樞，從而損害腸道肌肉的協(xié)調蠕動而造成的。從現有的研究來看，腦卒中后便秘的發(fā)生可能與多種因素有關，了解引起便秘的影響因素，有助于臨床開展針對性的預防和治療。

2.2自主活動受限及減少腦卒中患者由于肢體癱瘓，活動不便，在疾病治療過程中，體位的制動造成患者自主活動受限及減少，胃腸蠕動減弱和腹壓下降而導致排便動力降低。研究[6]報道，腦卒中后便秘與患者日常生活活動能力下降有密切的關系；Robain等[7]也發(fā)現腦卒中患者便秘與日常生活活動能力評定(Barthel指數評分)有關，評分低的患者，便秘發(fā)生率高；莊禮興等[8]也認為腦卒中后臥床活動減少及腹壓下降易產生便秘。

2.3飲食因素腦卒中后吞咽功能出現一定程度的障礙，患者進食量明顯減少，尤其飲食中纖維攝入嚴重不足，導致腸道內容物不足，胃腸蠕動功能減少，無法通過排便感受器誘發(fā)排便反射，從而引發(fā)便秘。

2.4排便環(huán)境的改變由于腦卒中患者自主活動功能受限，均采用床上排便?；颊呷朐汉笈疟阈螒B(tài)發(fā)生改變，會有明顯不適，排便意識明顯降低，如此反復，分別不能及時排除，堆積在腸管內，形成硬而干的糞塊，從而導致便秘。Lim等[9]的研究結果顯示，床上排便使患者感覺隱私被暴露，因此降低排便意識，也可能與患者不習慣床上排便、腹內壓不足而導致排便反射抑制有關。

2.5精神心理因素腦卒中后患者緊張、焦慮、抑郁等不良情緒可引起便秘。Wiesel等[10]在對卒中后患者便秘的研究中發(fā)現，腸的活動與患者焦慮狀態(tài)相關，患者的緊張精神狀態(tài)可使肛門壓力上升，內括約肌反射增強，糞便難以排出而導致便秘。

3腦卒中后便秘治療的必要性

Robain等[11]研究表明，便秘可加重腦卒中患者腦部的損害，降低患者的活動能力。Wiesel等[12]研究表明，便秘會降低患者的生活質量，如排便引起肛門疼痛，活動減少，從而使患者感到困擾、緊張、心煩意亂、自信心下降等。國內有部分臨床研究發(fā)現，便秘患者在用力排便過程中，造成顱內壓增高，極易導致腦卒中的復發(fā)，誘發(fā)再次出血，甚至造成嚴重顱腦損傷而危及生命[13]。由此可見卒中后便秘對生活和預后均有一定危害，須加以重視，進行必要防治。

4腦卒中后便秘的治療

當前對卒中后便秘的主要治療方法仍然采用慢性便秘的治療方法，臨床上應用瀉藥及灌腸較為普遍，然而單純藥物治療不良反應較多，如心血管影響、肝毒性反應、結腸黑變、腸道神經系統(tǒng)損傷等。近年來生物反饋治療得到肯定，此外康復治療，如心理認知康復、運動治療，電刺激理療也逐漸開展起來，這些方法具有一定的效果，且不良反應相對較少，值得引起重視。

4.1飲食治療腦卒中后患者應戒煙戒酒，多飲水，飲食采用低鹽、低脂肪、高維生素、高纖維素、高容積食物，的易消化飲食，避免食用油膩食物，切忌暴飲暴食，盡量少食多餐。Bijkerk等[14]的一項275例患者參與的隨機對照研究顯示，進食燕麥片3個月后，治療組便秘癥狀較安慰劑組有明顯改善。溫麗雅[15]對26個省的2 600名老年人進行問卷調查，得出多進食蔬菜、水果、多飲水可利于排便。

4.2運動療法排便過程中腹部和骨盆的肌肉力量起非常重要的作用，鼓勵患者做腰部前屈運動、提肛運動，并進行適當行走；鼓勵較虛弱的臥床患者經常翻身和進行床上運動，這樣可以增加膈肌、腹肌、肛提肌的力量，提高患者排便能力。同時，安排適量的活動，可增加食欲，促進腸道的蠕動功能，也能促進排便。崔桂霞[16]對128例卒中后便秘患者進行床上體操、橋式運動、床下蹬車等治療，36例患者3 d內建立了正常排便。

4.3心理治療

4.3.1心理支持：可通過與患者交談，找出其主要的心理矛盾，對疾病給予通俗、科學的解釋，強調疾病的可塑性和可治性，輔導患者進行自我心理調節(jié)。在護理過程中，關心，安慰患者，給予患者心理上的支持。最大程度上滿足患者的需要。經常與患者溝通，了解患者的情緒變化，并且及時疏導。在護理過程中，護士注意多陪伴患者，用親切和藹的語氣與患者交流。

4.3.2認知行為治療：由Beck在60年代提出，通過改變個人非適應性的思維和行為模式來減少失調情緒和行為，改善心理問題的一系列心理治療方法，主要針對抑郁癥、焦慮癥等問題以及修正功能障礙的想法與行為。Drossman等[17]對431例女性便秘患者進行分組對比，分析認知行為治療和一般心理支持之間的療效比較，12周后顯示認知行為治療具有更好的療效。

4.3.3放松訓練：按練習程序，有意識地控制和調節(jié)自我的心理生理活動，從而降低機體喚醒水平，調節(jié)人體因緊張而產生的功能紊亂。Turnbull等[18]報道7例便秘女性患者經放松治療后排便次數顯著增多，腹痛、脹也明顯改善。指導患者在出院后根據自身情況進行適當的體育鍛煉，護士協(xié)助患者制定合適的活動計劃，每天堅持實行。

4.4藥物治療

4.4.1潤滑性瀉藥：潤滑性瀉藥可以軟化糞便、潤滑腸道，使排便更容易。臨床應用藥物主要有液體石蠟、甘油等口服用藥及開塞露等直腸用藥。鐘代曲等[19]在研究通便劑治療腦卒中后便秘時發(fā)現，肥皂水灌腸對患者腸道收縮壓影響最大，排便速度最快，而采用開塞露灌腸對患者腸道收縮壓影響最小，排便效果較差。

4.4.2滲透性瀉劑：滲透性瀉劑的作用機制是在腸道內因高滲而吸收水分，并降低腸道水分的吸收，促進腸內食物殘渣容積增加，促進了腸蠕動而改善便秘。此類藥物療效可靠、不良反應少的優(yōu)點，臨床常用者主要包括聚乙二醇與乳果糖，除此之外還有鹽類瀉劑，如硫酸鎂等。Lee-Robichaud等[20]在1項10個隨機對照試驗中作出滲透性瀉劑藥物有效性的評價，結果顯示，聚乙二醇在改善便秘患者的大便次數、性狀上優(yōu)于乳果糖。

4.4.3刺激性瀉劑：主要有蒽醌類藥物，包括中藥的大黃、番瀉葉、蘆薈等，以及西藥的比沙可啶等，刺激性瀉劑刺激腸壁黏膜及腸間神經，從而促進腸道蠕動功能，推進腸道運動的速度速度，此外還能夠使腸黏膜分泌水和電解質增加，改善大便性狀，使其變稀、變軟。長期應用此類瀉藥具有一定不良反應，如水樣腹瀉、腹痛、水電解質紊亂、變態(tài)反應和肝毒性反應、結腸黑變病。既往研究認為，長期使用該類藥物，可能對腸道神經叢產生損害，但之后又有研究表明，腸道神經損害更可能是因而不是果[21-22]。

4.4.45-羥色胺-4受體部分激動劑：過去常用的有替加色羅，但該藥存在延長心電圖QT間期，有一定的心血管風險?，F常用新一代該類藥物有普盧卡必利、velusetrag、諾西沙必利，來自7個隨機對照研究的2 639名病例證實普盧卡必利對慢性便秘有效，且心血管風險小[23]。

4.4.5微生態(tài)制劑：該類藥物主要有含乳酸桿菌、雙歧桿菌腸道等益生菌的藥物，能夠調節(jié)腸道酸堿平衡，減少腸道內有害物質的吸收，并促進腸蠕動和糞便變軟，從而改善便秘，此類藥物無明顯不良反應。

4.5 生物反饋治療是指在儀器的協(xié)助下將人體內部通常不能察覺的生理活動，以及生物電活動的信息加以放大，使其以視覺、聽覺方式在儀器上顯現出來，個體借助反應信息理解自身變化，并依據變化逐步學會在一定水平上隨意控制和糾正這些活動的過程。該療法的原理是聲音和影像的反饋，通過對患者盆底肌肉的正確控制，訓練其舒張和收縮功能，避免腦卒中后便秘的反復發(fā)生。生物反饋治療中，主要包括壓力介導的生物反饋和肌電圖介導的生物反饋[24]。生物反饋治療具有非侵入性、易耐受等優(yōu)點，二項隨機對照研究顯示，生物反饋治療效果在傳輸型便秘中的治療效果優(yōu)于聚乙二醇，也優(yōu)于安慰劑，但其作用機制和療效還有待進一步研究[25-26]。

4.6 康復物理治卒中后便秘為腸蠕動遲緩，導致腸傳導功能失調所致。臨床上運用電腦中頻治療儀治療卒中(含梗死與出血)后便秘，可提高人體胃腸道平滑肌張力，增強腸道平滑肌蠕動收縮能力，調節(jié)感覺的傳入、傳出及自主神經通路，改善便秘癥狀[27]。但就目前而言，隨機對照試驗數量較少，樣本量小，干預強度不一，需要進一步的臨床研究。

4.7 傳統(tǒng)中醫(yī)治療對腦卒中后便秘運用傳統(tǒng)中醫(yī)治療也有相當不錯的療效，在治療過程中，以針刺配合中藥，有助于患者獲得一定程度的康復。張國忠等[27]選取雙側天樞穴，配以補瀉手法中的瀉法，治療卒中后便秘，總有效率93.33%。應用傳統(tǒng)中醫(yī)治療，還能平衡陰陽、調和內分泌、益氣活血，增強患者機體免疫力。何靜[28]運用小承氣湯加減治療卒中后便秘，也具有較高的臨床效果，其臨床有效率明顯高于西醫(yī)治療。此外，中醫(yī)治療效果溫和，患者多無依賴性，有有助于患者恢復正常的排便形態(tài)。

5展望

便秘在腦卒中患者中有很高的發(fā)病率，但目前確切的發(fā)病原因和機制尚未完全清楚。卒中后便秘降低了患者日常生活活動能力，并可能誘發(fā)再次腦卒中，危害性較高。目前各種腸道管理方法的效果研究還比較有限，因此加強卒中后便秘的病因和發(fā)病機制研究，進行大樣本、高質量的對照研究，從而為有效的干預方法選擇提供參考依據。總之，對于卒中后便秘應以患者為中心，建立多層面的腸道管理，盡可能使患者獨立完成排便。

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(收稿 2015-06-02)

基金項目：上海靜安區(qū)十百千人才培育課題(項目編號：JWRC2014G33)

通訊作者：△林樺，女，副主任醫(yī)師，碩士，研究方向：神經康復

【中圖分類號】R743.3

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)11-0096-03