多發(fā)性硬化相關(guān)性視神經(jīng)炎

董　銘，　黃　朔，　王永紅，　張亞倩綜述，　于　澎審校

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多發(fā)性硬化相關(guān)性視神經(jīng)炎

董銘1，黃朔1，王永紅1，張亞倩1綜述，于澎2審校

視神經(jīng)炎(optic neuritis，ON)是泛指累及視神經(jīng)的各種炎性病變，是青中年人最易罹患的致盲性視神經(jīng)疾病。目前國際上較為通用的分類方法是按照病因來分型，包括特發(fā)性視神經(jīng)炎、感染性和感染相關(guān)性視神經(jīng)炎、自身免疫性視神經(jīng)炎和其他無法歸類的視神經(jīng)炎。本文著重討論特發(fā)性脫髓鞘性視神經(jīng)炎(idiopathic demyelinating optic neuritis，IDON)，這是一種與多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)高度相關(guān)、可導致急性視力喪失的炎癥性脫髓鞘疾病，亦稱經(jīng)典多發(fā)性硬化相關(guān)性視神經(jīng)炎(multiple sclerosis related optic neuritis，MS-ON)，屬于特發(fā)性視神經(jīng)炎。大約15%～20%的MS患者以視神經(jīng)炎起病，在病程中約50%的患者會發(fā)生視神經(jīng)炎[1，2]。

1　流行病學

約有70%的急性脫髓鞘性視神經(jīng)炎病例見于20～40歲的女性[3]。視神經(jīng)炎在靠近赤道地區(qū)發(fā)病率最低，而在高緯度地區(qū)的人群中發(fā)病率最高。在亞洲的發(fā)病率比美國和西歐更高[4]。

2　病理生理學

視神經(jīng)炎最常見的病理改變是視神經(jīng)的炎癥性脫髓鞘。與急性MS斑塊類似，其改變包括“血管袖套”(血管周圍白細胞聚集)形成、神經(jīng)髓鞘水腫和崩解。Roed等認為視神經(jīng)炎的脫髓鞘是免疫介導的，但具體機制和靶抗原尚不明確。起病時可發(fā)現(xiàn)全身性T細胞活化，且該變化早于腦脊液的改變，也比中樞性改變恢復更快(2～4 w內(nèi))[5]。T細胞活化可引起細胞因子和其他炎性物質(zhì)釋放，在視神經(jīng)炎患者的腦脊液中可檢測到活化的抗髓鞘堿性蛋白B細胞[6]。某些人類白細胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)類型在視神經(jīng)炎患者中呈現(xiàn)過度表達，說明視神經(jīng)炎與MS相似，具有遺傳易感性[7]。

3　臨床特征

3.1急性期視神經(jīng)炎通常影響到患者單眼。約10%的病例中雙眼出現(xiàn)癥狀，雙眼可同時或相繼出現(xiàn)癥狀。雙側(cè)視神經(jīng)炎更常見于12～15歲以下兒童、也更常見于亞洲及南非黑人患者[8]。有名的ONTT(Optic Neuritis Treatment Trial)臨床試驗系統(tǒng)地描述了視神經(jīng)炎的其他臨床特征，該試驗納入了457例年齡在18～46歲、有急性單側(cè)視神經(jīng)炎的患者[3]。

(1)視力減退和眼痛：最常見的視神經(jīng)炎癥狀是視力減退和眼痛。視力減退通常在數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)發(fā)生，1～2 w內(nèi)達到高峰。之后若持續(xù)惡化，則提示其他診斷[1，2]。在ONTT試驗中，90%以上的患者中心視力顯著下降。在ONTT試驗中，92%的患者發(fā)生眼痛，并常常隨眼球運動而加重[3]。疼痛程度通常與視力受損相一致，并隨視力一起改善。

(2)視野缺損：視神經(jīng)炎視野缺損的典型特征是中心暗點[1，9]。在ONTT試驗中，觀察到了幾乎所有類型的視野缺損，包括全盲、象限盲、偏盲、中心暗點。全盲或偏盲常提示壓迫性病變，而象限盲，特別是下象限盲，在前部缺血性視神經(jīng)病變中更常見。視野缺損通常能消退，在ONTT試驗中，56%的患者在1 y時已恢復正常，73%在10 y時恢復正常[1，9]。

(3)視乳頭炎：1/3的視神經(jīng)炎患者可發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)乳頭炎，表現(xiàn)為視盤充血和腫脹、視盤邊緣模糊、靜脈擴張[3]。2/3患者有球后視神經(jīng)炎，眼底鏡檢查正常。視神經(jīng)乳頭炎多見于14歲以下兒童和特定種族人群，包括南非黑人和東南亞人[4，10～12]。前部缺血性視神經(jīng)病變引起的視神經(jīng)乳頭炎偶爾可伴發(fā)視乳頭周圍出血[1]。30%的患者往往在眼球運動時誘發(fā)閃光感[3]。

(4)色覺喪失：視神經(jīng)病變的特點是色覺喪失與視力喪失常常不成比例。在ONTT試驗中，使用Ishihara板檢查發(fā)現(xiàn)88%的受累眼色覺異常，用更敏感的Farnsworth-Munsell 100色相試驗檢查發(fā)現(xiàn)這一數(shù)值可上升到94%[3]。

眼科醫(yī)生通過眼底鏡或裂隙燈檢查可能觀察到眼部炎癥的其他體征。大約12%的視神經(jīng)炎患者有靜脈周圍鞘或視網(wǎng)膜靜脈周圍炎，提示MS的高風險[13]。葡萄膜炎、前房細胞和(或)睫狀體扁平部炎在視神經(jīng)炎中不常見，更常見于感染性和其他自身免疫性疾病。

3.2慢性期臨床痊愈后，視神經(jīng)炎的體征可能還會持續(xù)存在。如果發(fā)現(xiàn)這些體征，盡管患者沒有視神經(jīng)炎病史，仍提示先前可能有過亞臨床發(fā)作。當一個患者因可能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他部位MS首次發(fā)作而就診時，醫(yī)生要尋找這些體征，因為在“時間和空間”上間隔開的其他脫髓鞘證據(jù)可以影響預后和治療決策。視神經(jīng)炎的慢性體征：

(1)持久的視力喪失：大多數(shù)視神經(jīng)炎患者在1 y內(nèi)恢復功能性視力。但是，在長達2 y的時間里，大多數(shù)患者在檢查時仍可發(fā)現(xiàn)有色覺、對比敏感度、立體視覺和光亮度的損害[14]。

(2)色彩飽和度降低：是指一種對顏色感知的眼間定性差異，通過比較雙眼對紅色視標的視力進行檢測。單眼“紅色飽和度降低”的患者，可能將紅色描述為“褪色”、粉紅或橘黃色而不是紅色。熱水浴和運動可使體溫升高，患者會出現(xiàn)暫時的視覺惡化。

(3)視神經(jīng)萎縮：視神經(jīng)炎發(fā)作后幾乎總會出現(xiàn)一定程度的視神經(jīng)萎縮[15]。檢查時可發(fā)現(xiàn)視盤萎縮、蒼白，尤其是顳側(cè)蒼白，視盤蒼白延伸可超過視盤邊緣并延伸至視乳頭周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層。

4　輔助檢查

4.1磁共振成像應用釓對比劑增強的大腦和眼眶MRI檢查可以顯示95%視神經(jīng)炎患者的視神經(jīng)炎癥，可為急性脫髓鞘性視神經(jīng)炎確定診斷，也提供關(guān)于發(fā)生MS風險的重要預后信息。MRI上可見的視神經(jīng)縱向受累的范圍與就診時的視力障礙和視力預后相關(guān)[16]。

一些患者視力恢復后仍可見視神經(jīng)異常信號，也見于多達60%無視神經(jīng)炎臨床病史的MS患者[17]。腦MRI顯示的MS特征性的腦白質(zhì)異常，其典型病變呈卵圓形，直徑大于3 mm，多垂直于側(cè)腦室周圍。一些小型的系列研究報道了MRI腦部病灶和視神經(jīng)炎的一致性[18]，但總體上已經(jīng)報道的視神經(jīng)炎患者伴發(fā)腦白質(zhì)異常的發(fā)生率差異很大(23%～75%)[19]。腦白質(zhì)異常的患者發(fā)生MS的風險更高，在ONTT試驗中，幾乎有40%的患者有MRI病灶。視神經(jīng)炎合并脊髓病變的成像檢出率低，在因視神經(jīng)炎就診的115例患者中，腦MRI正常的患者只有4例脊髓MRI發(fā)現(xiàn)異常[19]。

4.2腰穿腰穿常用于非典型視神經(jīng)炎病例中(例如雙眼受累、年齡小于15歲或提示有感染癥狀的患者)[20，21]。大約60%～80%的急性視神經(jīng)炎患者有非特異性腦脊液異常，包括淋巴細胞和蛋白質(zhì)升高[18]、出現(xiàn)髓鞘堿性蛋白升高(比率約為20%)、IgG合成增加(比率為20%～36%)、發(fā)現(xiàn)寡克隆帶(Oligo clonal bands，OCB)(比率為56%～69%)[22]，OCB的存在意味著發(fā)生MS的風險更高。但是，由于OCB也與其他腦白質(zhì)病變有關(guān)，所以OCB的存在并非具有獨立的預后參考價值[22]。

水通道蛋白-4(AQP-4)特異性血清自身抗體-復發(fā)性視神經(jīng)炎患者罹患視神經(jīng)脊髓炎(NMO或Devic病)的風險很大，對腦MRI正常的患者和連續(xù)發(fā)生急性視神經(jīng)炎的患者尤需注意[23]。在一項研究中，AQP-4特異性血清自身抗體陽性可預測復發(fā)性視神經(jīng)炎患者隨后發(fā)生的NMO[24]。對復發(fā)性視神經(jīng)炎患者，尤其是MRI陰性時，建議做AQP-4特異性血清自身抗體檢測[25]。

4.3眼科檢查(1)瞳孔改變：單側(cè)或兩次以上發(fā)作后雙側(cè)病變程度不對稱的視神經(jīng)炎患者可見相對性傳入性瞳孔功能障礙(relativeafferentpapillarydefect，RAPD)。(2)視野：視野損害類型多樣，表現(xiàn)為各種形式的神經(jīng)纖維束型視野缺損。(3)視覺誘發(fā)電位：P100延遲是視神經(jīng)軸突脫髓鞘導致傳導速度減慢的一種電生理表現(xiàn)[26]。這個試驗通常在懷疑視力喪失是功能性的時候，其對急性視神經(jīng)炎的診斷幫助有限。全部視力恢復之后VEP異?？沙掷m(xù)存在，1 y時80%～90%異常，2 y時35%將恢復正常。VEP常用于發(fā)現(xiàn)過去無癥狀的視神經(jīng)炎發(fā)作的證據(jù)，但其敏感性和特異性并不十分特異[1]。多焦VEP能更敏感且更特異地發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)炎，但這種技術(shù)應用尚不普遍。(4)眼底熒光造影：在評估視神經(jīng)炎時一般不常規(guī)進行眼底熒光素血管造影術(shù)，因其結(jié)果往往是正常的。(5)光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)：OCT掃描測量視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的厚度，且可檢測到85%視神經(jīng)炎患者的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄[26]。但是，作為判斷預后的手段其作用有限，因為直到早期腫脹消失后才會出現(xiàn)異常值。一項研究發(fā)現(xiàn)，OCT檢測亞臨床視神經(jīng)炎的敏感性不如VEP[27]。

大量研究已發(fā)現(xiàn)，OCT上可見的更嚴重的視神經(jīng)損傷提示視神經(jīng)脊髓炎(neuro myelitis optica，NMO)，而不是MS相關(guān)的視神經(jīng)炎[28]。

4.4其他檢查當有相關(guān)線索提示為其他診斷時，應該獲得血沉、抗核抗體和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶水平檢測以及Lyme病和梅毒的血清試驗和CSF的檢查信息[20，21]。

5　診斷及鑒別診斷

視神經(jīng)炎是基于病史和檢查結(jié)果的臨床診斷。眼底檢查的重要發(fā)現(xiàn)有助于鑒別典型和不典型視神經(jīng)炎病例，因此眼科檢查應當被認為是臨床評估中最基本的方法。兒童患者，應考慮視神經(jīng)損傷的感染性和感染后原因；年齡較大的患者(>50歲)，更有可能的診斷是缺血性視神經(jīng)病變(例如由糖尿病或巨細胞動脈炎引起)。

6　治療

IDON有自愈性，但1/3甚至半數(shù)以上的IDON患者會進一步進展為中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，特別是伴腦白質(zhì)脫髓鞘病灶的IDON患者轉(zhuǎn)化為MS的幾率更高，所以，IDON又稱為MS-ON。糖皮質(zhì)激素是非感染性視神經(jīng)炎急性期治療的首選藥物，同時針對病因治療，并且進行相關(guān)疾病，如MS的相關(guān)專科的全身系統(tǒng)治療。

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1003-2754(2016)09-0862-03

R744.5

2016-07-10；

2016-09-01

(1.吉林大學白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)科學中心，吉林 長春 130021；2.吉林大學第二醫(yī)院眼科中心，吉林 長春 130041)

于澎，E-mail：895222700@qq.com