非急性期腦卒中病人吞咽功能評價

杜麗潔，姜增譽，王　嬌，丁　輝

非急性期腦卒中病人吞咽功能評價

杜麗潔，姜增譽，王嬌，丁輝

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院(太原 030001)，E-mail：dulijie0788@126．com

摘要：目的了解腦卒中恢復(fù)期病人吞咽功能狀態(tài)。方法對2010年1月—2015年1月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院放射科行消化道造影檢查的病程為1個月至1年意識清楚、經(jīng)口進食的178例腦卒中病人，分別行咽部電視透視錄像造影檢查(the vidiofluroscopic swallowing study，VFSS)及飲水試驗，兩種方法間誤吸率的比較采用χ2檢驗。結(jié)果VFSS發(fā)現(xiàn)54．49%(97/178)的病人存在不同程度的呼吸道保護障礙，24．16%(43/178)的病人存在誤吸，隱匿性誤吸占55．81%(19/43)。飲水試驗篩出誤吸病人19例，檢出率10．67%，誤吸檢出率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。結(jié)論卒中恢復(fù)期病人中仍有部分依然存在不同程度的吞咽障礙及誤吸，應(yīng)引起大家重視。

關(guān)鍵詞：腦卒中；誤吸；吞咽障礙；造影；電視透視錄像造影檢查

吞咽障礙及其引起的誤吸是腦卒中常見的并發(fā)癥[1]，其導(dǎo)致的吸入性肺炎增加卒中的死亡率[2-3]，因此早期發(fā)現(xiàn)及診斷病人是否存在誤吸對降低腦卒中的病死率有重要價值。上世紀末，腦卒中急性期病人吞咽功能障礙引起國內(nèi)外學(xué)者的重視，相關(guān)研究較多，對恢復(fù)期吞咽功能評估文章較少見。本研究應(yīng)用電視透視錄像造影檢查(the vidiofluroscopic swallowing study，VFSS)及飲水試驗兩種方法評估卒中恢復(fù)期病人的吞咽功能，以期為臨床診斷及治療提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1．1臨床資料病例為2010年1月—2015年1月，在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院放射科行消化道造影檢查，病程為1個月至1年意識清楚、經(jīng)口進食的178例腦卒中病人。男93例，女85例，年齡42歲～85歲。全部病例均經(jīng)頭部核磁共振檢查或和CT檢查確診。

1．2檢查方法采用日本島津數(shù)字胃腸造影機行VFSS，全部病例采用右側(cè)位觀察，病人取立位或坐位于踏板上，頭部自然直立，口服160%硫酸鋇混懸液約20 mL，盡可能一次全部咽下，吞咽時盡量避免頭部大幅度擺動。透視范圍向上包括環(huán)椎，向下包括頸段食管，向前包括舌骨，向后包括頸椎。動態(tài)圖像采集速度7．5幀/秒。囑其吞咽鋇劑的同時開始采集圖像，直至整口鋇劑完全進入食管后采集結(jié)束。造影檢查完成后行飲水試驗，囑病人一次性連續(xù)喝下30 mL溫水，無嗆咳者記為陰性，否則記為陽性。

1．3圖像分析所有病例由兩名副主任醫(yī)師一起對受檢者咽部X線透視錄像資料進行分析，動態(tài)觀察鋇劑的流動方向，對比劑進入氣道的深度。當結(jié)果出現(xiàn)分歧時，經(jīng)兩人討論達成統(tǒng)一意見。

1．4統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS17．0軟件分析，兩種方法間率的比較采用χ2檢驗。P<0．05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

VFSS檢出穿透54例，誤吸43例，誤吸檢出率24．16%。飲水試驗檢出誤吸19例，檢出率10．67%。兩種方法誤吸檢出率有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)。

3討論

吞咽是一系列復(fù)雜的神經(jīng)、肌肉的順序活動，將食物從口腔轉(zhuǎn)運到胃內(nèi)，并同時保護氣道。咽是呼吸空氣與吞咽食物的共同通道，吞咽時通過神經(jīng)反射將空氣通道和食物通道完整、協(xié)同地同步完成相應(yīng)的開放和關(guān)閉活動，使兩種通道互不混淆。吞咽物通過食道入口進入食道而不進氣道。腦卒中病人無論是單側(cè)損傷還是雙側(cè)損傷都會破壞吞咽反射的神經(jīng)沖動整合及傳導(dǎo)機制，舌肌及咽喉肌肌力下降，造成參與吞咽的器官在其運動完成的時間點和完成程度上發(fā)生異常，導(dǎo)致吞咽物行進方向發(fā)生錯誤進入氣道。食物進入氣道并達到真聲帶以下氣管稱為誤吸。食物進入氣道但沒有進入真聲帶水平以下稱為穿透。正常情況下異物進入呼吸道會引發(fā)嗆咳，咳嗽是異物進入氣道后人體產(chǎn)生的生理性的防御反射表現(xiàn)。腦卒中使咳嗽反射弧的完整性遭到破壞，咽喉部的感覺減退，使得正常的氣道保護反射不能恰當?shù)膯?，?dǎo)致咳嗽反射減弱或消失，即使食物或液體進入真聲帶以下也不引起咳嗽，這種誤吸稱為隱匿性誤吸。

本研究發(fā)現(xiàn)，誤吸病人中55．81%由于未出現(xiàn)嗆咳而沒有被臨床評估發(fā)現(xiàn)。隱匿性誤吸是臨床評估的盲區(qū)，會漏掉隱匿性誤吸病人，說明沒有咳嗽癥狀并不意味著吞咽是安全的，隱匿性誤吸人群將成為導(dǎo)致腦卒中高死亡率的主要危險因素之一。提示臨床醫(yī)生臨床評估并不能完全除外誤吸的情況，在治療過程中讓未接受VFSS評估的卒中病人經(jīng)口進食或飲水，有可能人為地增加病人罹患吸入性肺炎的危險性。

VFSS是以電視透視錄像的形式將病人吞鋇過程實時數(shù)字化錄像，完整記錄鋇劑通過咽部的全過程，檢查結(jié)束后在工作站可以任意速度、反復(fù)回放、逐幀觀察。該檢查能在顯示屏上直觀地顯示咽部的解剖結(jié)構(gòu)及吞咽器官的功能狀態(tài)，重要的是該檢查能夠直接觀察對比劑通過的路徑，可靠地判斷對比劑是否進入呼吸道內(nèi)。本組病例采用側(cè)位觀察咽和頸段食管，氣管、食管前后排列，能將氣管和食管解剖關(guān)系無重疊清楚顯示，最有利于觀察有無誤吸。本研究顯示兩種方法誤吸檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義說明，VFSS發(fā)現(xiàn)誤吸的能力優(yōu)于臨床評估，能檢出臨床評估不能發(fā)現(xiàn)的隱匿性誤吸，其判斷病人是否存在誤吸較臨床評估可靠。因此VFSS應(yīng)為卒中病人，篩查誤吸的常規(guī)手段，建議臨床對每一位入院治療的意識狀態(tài)好、在他人幫助下能維持坐姿的卒中病人在首次進餐或飲用液體之前進行VFSS，優(yōu)先明確是否存在誤吸。

卒中后早期吞咽功能隨著時間變化而變化，(1～2)周內(nèi)部分病人的吞咽功能可以自行恢復(fù)[4]。因此部分臨床醫(yī)生注意力多集中于運動功能的恢復(fù)，并不重視卒中病人的吞咽功能評估，即便關(guān)注也僅是對入院治療的腦卒中急性期病人進行臨床篩查。那么恢復(fù)期腦卒中病人吞咽功能如何？進食安全嗎？本研究選擇腦卒中恢復(fù)期經(jīng)口進食的病人進行VFSS。其中54．49%(97/178)存在不同程度的呼吸道保護障礙，24．16%(43/178)存在誤吸。表明隨著病程延長，病人吞咽功能會有部分恢復(fù)，但住院期間病情嚴重的病人即使到了恢復(fù)期，吞咽功能仍不能完全恢復(fù)，依然存在不同程度的吞咽障礙，進食并不安全。由于臨床醫(yī)生對恢復(fù)期卒中病人的吞咽功能疏于重視，致使部分隱匿性誤吸病人仍經(jīng)口進食，導(dǎo)致吞咽物源源不斷地進入支氣管樹及肺泡，成為肺部感染或吸入性肺炎的潛在人群。不僅增加了肺部感染等誤吸并發(fā)癥的危險性，而且也會增加社會和家庭的經(jīng)濟負擔(dān)。腦卒中病人每年給我國造成的經(jīng)濟負擔(dān)高達400億[國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會公布《中國腦卒中防治報告(2015)》]。及時發(fā)現(xiàn)隱匿性誤吸，進行康復(fù)治療，最大限度地減少吸入性肺炎的發(fā)生，是降低病死率及相關(guān)費用的關(guān)鍵。本研究結(jié)果說明不僅腦卒中急性期病人存在吞咽困難，部分恢復(fù)期病人吞咽功能也并未完全恢復(fù)，仍然還存在不同程度的吞咽困難。因此恢復(fù)期卒中病人吞咽功能管理同樣不能疏忽。腦卒中導(dǎo)致的吞咽障礙嚴重影響病人的生活質(zhì)量，甚至可造成生命危險。

吞咽功能的恢復(fù)與否應(yīng)該成為評價腦卒中治療效果的要素之一，將VFSS納入卒中病人吞咽功能管理的常規(guī)流程或路徑，及時了解病人呼吸道的保護情況。不僅病人入院早期行VFSS評估吞咽功能重要，出院后定期行VFSS同樣具有重要意義。對卒中后吞咽障礙進行(3～5)年跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)卒中后吞咽障礙在卒中后較長的時間仍有部分癥狀逐漸的恢復(fù)[5-6]。所以對恢復(fù)期仍存在吞咽障礙的病人繼續(xù)進行康復(fù)治療仍有重要價值。對住院期間吞咽功能沒有恢復(fù)的病人醫(yī)生應(yīng)給予持續(xù)的關(guān)注，對病人及家屬進行出院指導(dǎo)，堅持院外繼續(xù)康復(fù)治療。以往眾多國內(nèi)外學(xué)者都強調(diào)腦卒中急性期吞咽障礙應(yīng)早期評估盡早治療，忽略了恢復(fù)期病人吞咽功能定期評估的重要性。鑒于卒中后期吞咽功能仍有所恢復(fù)，應(yīng)對病情相對穩(wěn)定的卒中恢復(fù)期病人定期行VFSS，根據(jù)造影評估結(jié)果有的放矢地進行康復(fù)訓(xùn)練。實施吞咽功能障礙多學(xué)科管理策略，開展多學(xué)科間協(xié)作個體化診斷和治療，能夠更好地促進腦卒中后吞咽功能障礙的康復(fù)[7]。

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(本文編輯王雅潔)

Evaluation of Swallowing Function in Patients with Nonacute Stroke

Du Lijie，Jiang Zengyu，Wang Jiao，Ding Hui

The First Hospital，Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，Shanxi，China

Abstract：ObjectiveTo determine the swallowing function in stroke patients at recovery phase．MethodsO．ne hundred and seventy-eight subjects were selected from post stroke patients who were examined at Department of Radiology，F(xiàn)irst Hospital，Shanxi Medical University from January 2010 to January 2015．They were cognitively conscious，oral feeding patients． All patients underwent both videofluroscopic swallowing study (VFSS) and water swallowing test． The rate of aspiration was measured from both tests，outcome was compared by using chi-square test． ResultsVFSS showed that 54．49% of the patients (97/178) had variable degree impairment in airway protection，24．16% of the patients (43/178) had aspiration，55．81% of the patients had silent aspiration(19/43)．While water-swallowing test showed that 19 patients had aspiration，detection rate was 10．67%． There were statistically significant between VFSS and water swallowing tests(P<0．05)．ConclusionThere are various degrees of dysphagia in some post stroke patients who are at risk for aspiration，which requires attention from the treating clinicians．

Key words：stroke；dysphagia；fluoroscopy；videofluroscopic swallowing study；aspiration

中圖分類號：R743R255

文獻標識碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．01．028

文章編號：1672-1349(2016)01-0084-03

(收稿日期：2015-06-29)