長期服用阿司匹林的顱腦損傷病人急診救治體會

馮貴龍

長期服用阿司匹林的顱腦損傷病人急診救治體會

馮貴龍

山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院(太原 030001)，E-mail： fgl2008friend@163．com

摘要：目的探討長期口服阿司匹林的顱腦損傷病人臨床特點及救治體會。方法收集2012年7月—2014年10月長期口服阿司匹林并發(fā)生顱腦損傷的急診病人22例，口服阿司匹林2年～20年。受傷原因：車禍傷13例，墜落傷3例，摔傷6例；入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)11分～14分2例，8分～11分5例，3分～8分15例。入院后1 d～3 d常規(guī)復查CT，挫傷灶或血腫體積增加33%，即為血腫增大、病情惡化者12例。其中骨瓣開顱減壓及顱內血腫或挫傷灶清除10例，小骨窗開顱腦內血腫清除術5例，鉆孔或錐顱行腦內血腫引流4例，保守治療3例。圍術期給新鮮冰凍血漿者10例；術后予以血小板者6例。結果血小板計數均值在正常范圍內，其中僅有6例血小板計數低于正常范圍；凝血功能檢查指標中僅纖維蛋白原定量(FIB)的平均值(5．14±0．58) g/L略高出正常范圍，而凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)、活化部分凝血活酶時間(APTT)均值在正常范圍內。19例手術病人中，8例術后再次出血，行二次手術治療(再出血率占42．1%)。格拉斯哥預后評分(GOS)Ⅴ級，恢復良好4例；Ⅳ級，輕度殘疾6例；Ⅲ級，重度殘疾3例；Ⅱ級，植物生存4例；Ⅰ級，死亡5例。Ⅴ級～Ⅳ級為效果良好10例(45．5%)，Ⅲ級以下效果不良12例(54．5%)。結論長期口服阿司匹林病人出現顱腦損傷后病情容易惡化、不易止血，血小板計數和一般凝血檢查不能反映其實際凝血功能，治療中要注意血小板和血漿的使用。

關鍵詞：顱腦損傷；阿司匹林；凝血障礙；急診

近年來，急診室接診越來越多的老年重型顱腦損傷病人，常有口服阿司匹林預防心腦缺血和抗凝治療的藥物史。這類病人的實際凝血功能較差，顱內出血后有病情容易惡化、死亡風險高及治療困難的特點[1-4]。本研究收集山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院急診外科2012年7月—2014年10月收治的22例有長期口服阿司匹林，并發(fā)生重癥顱腦損傷的急診病人，回顧分析其臨床特點及救治體會，為急診救治提供幫助。

1資料與方法

1．1一般資料本組病人22例，男17例，女5例；年齡50歲～89歲(72．5歲±11．35歲)。入院后詳細詢問既往病史，既往規(guī)律口服阿司匹林每日(50～100)mg者16例，100 mg～300 mg者6例，服用時間2年～20年，平均4．38年，其中陳舊心梗2例，支架介入1例，慢性腎衰透析1例。受傷原因：車禍外傷13例，墜落傷3例，摔傷6例。均為傷后24 h內入院，來院時意識昏迷16例，其中有腦疝6例；意識朦朧4例；意識清醒2例。入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)11分～14分2例，8分～11分5例，3分～8分15例。

1．2急診CT結果及變化均于24 h內急診CT檢查明確診斷有腦挫裂傷和顱內出血。腦挫裂傷17例，伴硬膜下血腫為主的10例，伴腦葉出血為主的5例，硬膜外血腫為主的2例；此外，尚有基底節(jié)出血或小腦出血5例(考慮出血后合并摔傷)；其中伴有腎挫傷出血1例。除病情惡化急診復查頭顱CT外，入院后1 d～3 d常規(guī)復查CT，動態(tài)觀察挫傷及血腫變化。血腫體積較來院時增加33%，即為血腫增大[3-4]，同樣挫傷范圍擴大33%則為明顯增大，結合臨床表現認為病情惡化者12例。

1．3凝血檢查所有病人入院后行急診血細胞常規(guī)檢查和急診凝血檢查，檢查血小板(Plt)計數、凝血酶原時間(PT)、凝血酶原時間活動度(PTA)、國際標準化比值(INR)、纖維蛋白原定量(FIB)、活化部分凝血活酶時間(APTT)，了解凝血功能。手術病人注意術中凝血狀態(tài)及術后引流管留置時間。

1．4治療方法入院后給予靜脈應用氨甲苯酸、酚磺乙胺及血凝酶(巴曲亭)，停用阿司匹林。根據病情及CT表現，決定是否手術及手術時機。出血量多或挫傷范圍廣并腦疝者急診手術，無手術指征者嚴密觀察并復查CT。其中骨瓣開顱減壓及顱內血腫或挫傷灶清除10例，小骨窗開顱腦內血腫清除術5例，顱內血腫鉆孔或錐顱行腦內血腫引流4例，保守治療3例。治療期間病情惡化12例，其中一列伴腎挫傷出血加重，行介入治療；8例病人術后再次出血，行二次手術治療。對本組服用阿司匹林病人，術中可見創(chuàng)面滲血明顯，滲血面積大，止血過程比較困難，仔細以雙極電凝止血，對不易止血的滲血創(chuàng)面用止血紗布覆蓋創(chuàng)面，或明膠海綿壓迫滲血點。所有手術病人均血腫腔或硬膜外留置硅膠引流管，引流液顏色轉淡后拔除引流管。引流時間長者，應用抗生素預防顱內感染。圍術期盡早配輸注血小板及血漿，由于血小板血源緊張，當天或術中只能給新鮮冰凍血漿者10例；術后治療期間積極予以補充血小板者6例，一般輸注(2～3)個單位。

1．5觀察指標觀察病人血小板計數、凝血檢查、病情惡化病人占比、術后引流管留置時間、神經功能評價。隨訪3月，參照GOS評分評價病人預后，Ⅴ級，恢復良好；Ⅵ級，輕度殘疾；Ⅲ級，重度殘疾；Ⅱ級，植物生存；Ⅰ級，死亡。

2結果

2．1血小板計數、凝血檢查結果(見表1)其中Plt異常6例，PT異常2例，PTA異常4例，INR異常4例，FIB異常16例，APTT異常4例。

表1　入院后急診凝血檢查結果

血細胞常規(guī)檢查血小板計數的均值在正常范圍內，其中僅有6例血小板計數低于正常范圍；凝血功能檢查指標中纖維蛋白原定量值(5．14±0．58)g/L略高出正常范圍，異常比例達到16/22，而其他指標均值均在正常范圍內。

2．2病情變化19例手術病人中，8例術后再次出血，行二次手術治療(再出血率占42．1%)。術后引流管拔除時間4 d～7 d，平均4．5 d。術后有6例予以補充血小板者(輸注2～3個單位)，其術后引流時間較未采用者縮短1 d～2 d，輸注血小板或血漿后前后，病人的引流液顏色明顯變淡。

2．3預后情況顱腦損傷后隨訪3個月，Ⅴ級，恢復良好4例；Ⅳ級，輕度殘疾6例；Ⅲ級，重度殘疾3例；Ⅱ級，植物生存4例；Ⅰ級，死亡5例。Ⅴ級～Ⅵ級為效果良好10例(45．5%)，Ⅲ級以下效果不良12例(54．5%)。

3討論

隨著人口老齡化進程，為預防心腦血管疾病，在內科醫(yī)生的建議下，越來越多的老年人服用阿司匹林以預防心腦血管疾病。 但是長期口服阿司匹林不僅增加自發(fā)或高血壓顱內出血的風險[3-4]，而且一旦發(fā)生顱腦損傷，尤其是重型顱腦損傷，有研究提示其病情容易惡化，預后較差的風險也增加[1-2]，且治療棘手，近年來也已引起人們重視，但尚未見統(tǒng)一的治療方案。

3．1阿司匹林增加了顱腦損傷惡化及再次出血的風險分析本組顱腦損傷病例，病情容易惡化(12例，占54．5%)，容易使出血或挫傷灶加重，治療中常發(fā)現手術中滲血多、不易止血，術后再出血率(42．1%)較高，考慮與長期口服阿司匹林有關?；仡櫸墨I，在Koga 等[3]2012年研究中，對腦內血腫增大的多種獨立相關風險因素進行了多變量回歸分析，從中可以看出既往使用抗血小板藥物是一個獨立相關風險因子，其風險(OR 4．69)，甚至高于最初的 NIHSS評分(OR 1．77)、初脈率(OR 1．36)及治療開始時間(OR 1．10)。Fabbri等[2]研究提示包括阿司匹林在內的抗血小板藥物應用，更容易導致顱腦創(chuàng)傷后CT表現的惡化，短期和長期預后均較差。而Saloheimo等[4]研究表明，規(guī)律服用中等劑量阿司匹林(中位劑量250 mg/d)，是腦出血病人發(fā)病后1周內血腫增大、3個月內的死亡率增加的獨立危險因素。

3．2血小板計數和一般凝血檢查不能反映這類病人真實的的凝血功能對于急診病人，了解阿司匹林的服用藥物史和病人的凝血功能極其重要。由于病情緊急或既往病史資料的不完全，在急診救治中，往往依靠常規(guī)凝血檢查及血小板計數來判斷凝血功能。注意在臨床上長期口服阿司匹林病人，常規(guī)凝血檢查及血小板計數經常正常，常迷惑救治醫(yī)生以致不被重視，治療中卻發(fā)現術中凝血差，術后容易再次出血，病情容易惡化，術后引流管的留置引流時間一般也較長。

本組病例對凝血檢查的分析(見表1)，可以見到各項指標基本正常，僅纖維蛋白原定量的均值略高出正常范圍。在診斷上往往被忽視，所以應檢查血小板的功能可靠，如果能做血栓彈力圖，則會有發(fā)現[1]。本組病例因條件不具備，未能進行。本組病人血小板計數大多數不受影響，而實際凝血功能差，出血不易自行停止，造成這一結果的原因是阿司匹林抑制血小板的機制所決定的。長期口服阿司匹林，可以不可逆轉地抑制機體的環(huán)氧化酶(COX)，尤其血小板內的COX-1[1，5]，通過乙酰化環(huán)氧化酶(COX-1)，減少花生四烯酸途徑中TXA2的形成，抑制血小板聚集和抗血栓形成，對這些病人血小板計數雖正常，但實際功能是有缺陷的。任靜等[6]研究顯示，停用阿司匹林后5 d血小板聚集曲線表現為低聚集和延遲聚集，只有停用阿司匹林7 d的血小板聚集率等才能基本恢復正常狀態(tài)。這也許和血小板生存周期有關，新鮮血小板的產生每24 h大約恢復10%，恢復50%約需(5～6)d。所以這一時間段內的血小板計數都不能完全反映凝血功能。

3．3治療中的注意事項由于這類病人實際凝血功能差，出血不易自行停止，所以要注意術前術后的血小板、血漿輸注。盡管停用7 d阿司匹林可使血小板聚集功能基本恢復，但對于危及生命需要急診手術的病人卻無法等待，只能是迅速有效輸注新鮮血小板、血漿[1，7]，盡管針對最終死亡率的影響上，支持常規(guī)輸注血小板的證據不充分[8]，但結合臨床觀察，以及針對創(chuàng)傷后出血和凝血障礙管理的歐洲指南[7]，建議對既往有使用抗血小板藥物的病人，給予血漿、血小板輸注是有益的。按照臨床輸血管理的要求以及歐洲指南的推薦，對于一般手術正常血小板要求達到50×109/L，而顱腦損傷的手術，要盡力達到100×109/L，才能有效的凝血過程。本組病人應用新鮮冰凍血漿者10例；術后治療期間積極予以補充血小板者6例，一般輸注(2～3)個單位，應用血小板者術后引流時間較未采用者縮短(1～2)d。輸注血小板或血漿后，病人的流液顏色明顯不同。

其次，需要手術的病人，在手術時機、手術方式、術前術后的觀察及止血上要注意。對于出血或挫傷嚴重引起腦疝的病人，積極手術且采取大骨瓣手術；未引起腦疝、挫傷或出血范圍不大的病人，也不宜偏積極，盡量術前輸注血漿或血小板，且手術的方法宜選擇錐顱、小骨窗等微創(chuàng)手術。但要嚴密觀察病情變化，做好準備隨時開顱；術中止血要耐心，同時減少術中膠體液的輸注，避免其加重不凝血的副作用。

術后處理上，要繼續(xù)輸注血小板或血漿，促進凝血，一般3 d左右；其次挫傷灶或血腫腔的引流時間要長，待其引流顏色變淡后拔出，本組病人有1例引流時間達一周，但要注意抗感染；嚴密觀察病情，注意及時復查CT，及時發(fā)現遲發(fā)血腫。另外使用去氨加壓素、重組活化的Ⅶ因子 (rFⅦa)是否對逆轉外傷病人的凝血有益，尤其對腦外傷病人的研究未見更多報道[1，7]。長期口服阿司匹林的病人出現顱腦損傷后容易惡化、不易止血，要注意對實際凝血功能的評價、病情的觀察、手術時機和方式的選擇以及血小板和血漿的使用。

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(本文編輯王雅潔)

中圖分類號：R651R255

文獻標識碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．01．039

文章編號：1672-1349(2016)01-0110-03

(收稿日期：2015-08-10)