神經(jīng)外科術后顱內感染40例臨床觀察

張保云

【摘要】目的：分析神經(jīng)外科術后顱內感染的治療方法與效果。方法：研究我院自2011年6月～2015年6月期間收治的40例神經(jīng)外科術后顱內感染患者，依據(jù)其總體病情做準確判斷及評估后采用對應方式治療。采用單純抗生素靜脈給藥為8例，其余患者除靜脈用藥外，同時選擇進行鞘內給藥者為15例，腦脊液置換聯(lián)合鞘內用藥為7例，腰大池引流聯(lián)合鞘內給藥者為10例。并觀察所有治療方案的治療效果。結果：40例患者中治愈率為97.5%，1例治療無效死亡。結論：神經(jīng)外科術后顱內感染通過合理的治療方案可以有效的保證治療效果，綜合治療可以有效提升治療效果，改善患者預后。

【關鍵詞】神經(jīng)外科；顱內感染；治療方法；臨床效果

顱內感染屬于神經(jīng)外科手術后的高發(fā)并發(fā)癥，其發(fā)生率為1.52%～6.6%，其發(fā)生主要是因為顱腦手術操作過程中術野較為狹窄，手術時間長，術中頭皮、顱骨和硬腦膜被開放，手術區(qū)域血腦屏障受損，使腦組織抵御感染能力下降，進而導致顱內感染率上升。而積極選擇相對應的治療方案進行有效治療，才能挽救患者生命，改善預后，嚴重情況下會引發(fā)患者死亡。

1、資料與方法

1.1一般資料

研究來自我院在2011年6月～2015年6月期間的40例神經(jīng)外科術后顱內感染患者，年齡范圍為18歲～67歲，平均年齡為（44.3土3.1）歲；男性為24例，女性為16例；疾病分類上，腦出血為8例，顱骨骨折為7例，腦挫裂傷為21例，顱內腫瘤為4例；所有患者均符合顱內感染相關診斷標準：術后患者出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸強直、精神行為異常、癲癇發(fā)作、意識障礙和早期局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征。其中頭痛者為34例，頭痛伴嘔吐者12例，頭痛伴高熱者（體溫超過39.0℃）19例。通過腦脊液（CSF）做細菌培養(yǎng)為陽性者13例；外周血中白細胞計數(shù)在lOx109/L以上；腦脊液化驗白細胞計數(shù)在8x106/L以上，同時多核細胞比例在50%水平以上；腦脊液（CSF）表現(xiàn)為混濁狀，糖<2.25mmol/L、氯化物<120 mmol/L、蛋白水平明顯升高，蛋白>0.45 g/L。

1.2方法

所有患者術后一旦確診為顱內感染，首先均重視對原發(fā)性疾病的綜合治療，進行水、電解質、酸堿平衡的調節(jié)，早期注意應激性潰瘍的預防和治療，并注意其它術后并發(fā)癥的防治；運用藥物提升患者免疫力。同時首選普遍敏感、療效較為肯定的抗生素（穩(wěn)可信、羅氏芬等）靜脈用藥外，聯(lián)合采用多方式對抗生素使用，其次積極根據(jù)藥敏試驗和顱內感染情況選擇針對性的用藥，調整治療方案提升治療效果。

1.2.1單純靜脈給藥

如果細菌培養(yǎng)表明為金黃色葡萄球菌，可以運用0.5g穩(wěn)可信（注射用鹽酸萬古霉素）溶于lOOml生理鹽水做靜脈滴注給藥，每天4次，將2g羅氏芬（頭孢曲松鈉）溶于lOOml生理鹽水靜脈滴注給藥，每天2次，兩種藥物進行交替使用。當CSF檢查中白細胞計數(shù)持續(xù)3次達到正常指標后可以再進行1周～2周的穩(wěn)固治療。

1.2.2鞘內注射用藥

腰椎穿刺下將CSF緩慢放出，量為20ml～40ml，將標本采集后送檢，將20mg穩(wěn)可信溶于5ml～lOml生理鹽水做鞘內注射給藥，其藥物配比也可以運用0.05g羅氏芬溶于5ml～lOml生理鹽水做鞘內注射。注射過程中要將患者做100至150的頭位調低，每天1～2次，療程在1周～3周。

1.2.3鞘內注射聯(lián)合腦脊液置換治療

腰穿成功后測初壓，在鞘內注射之前，進行CSF送檢，運用20mg～50mg穩(wěn)可信溶于lOOml生理鹽水配伍，或者運用0.25g羅氏芬溶于lOOml生理鹽水做配伍。將配置好的藥物每次5ml～lOml通過鞘內注入，留置5min后，置換腦脊液lOml～15ml。緩慢重復上述操作5次～10次，即CSF的置換處理。CSF從混濁轉化至腦脊液壓力正常且顏色基本清晰為止，最后做抗生素鞘內注入給藥，腦脊液置換總量50ml～80ml，治療過程在1h～2h。依病情決定置換次數(shù)，一般每天1次～2次。

1.2.4鞘內注射聯(lián)合腦脊液腰大池置管引流治療

取患者側臥位，在L3-4或者L4-5的椎間隙處做常規(guī)消毒與局麻，而后運用硬膜外穿刺針做腰椎穿刺，穿刺針置入到腰大池處時有腦脊液引流出后進行顱內壓初壓測量，如果其壓力在2.67kPa以上，應該快速將125ml～250ml的20%甘露醇靜脈滴注降低顱內壓，而后置入腰大池引流管到蛛網(wǎng)膜下腔4cm～6cm位置。當腦脊液表現(xiàn)為暢通引流，沒有神經(jīng)根刺激等情況為最佳。粘貼腰大池引流管到一側的背部，其末端應該與連接器做接通，同時與三通閥、防返流引流瓶及引流袋做連通，讓引流袋置于低位，引流瓶位置高于患者腋中線lOcm～15cm，懸吊在患者床旁，將患者頭部做15°～30°調高。同時將引流管的相關連接位置做穩(wěn)固，形成一個整體的封閉引流裝置狀態(tài)。24h內的腦脊液引流量控制在250ml～400ml，同時可以在三通裝置的調控下做抗生素的鞘內注入，給藥后應將引流管關閉4h～6h后再開放引流，在給藥前要進行CSF采集送檢。

1.3評估觀察

評估觀察治療效果、細菌培養(yǎng)情況和不同治療方式治療結果等。臨床治愈標準為患者臨床癥狀緩解，意識狀態(tài)逐漸好轉，體溫持續(xù)3天以上恢復到正常標準，腦脊液穿刺檢查結果提示：連續(xù)3次以上白細胞計數(shù)在8x106/L以下，糖和氯化物逐漸接近正常，蛋白降至正常。腦膜刺激征呈現(xiàn)為陰性，腦脊液做細菌培養(yǎng)表現(xiàn)為陰性者。

2、結果

經(jīng)過細菌培養(yǎng)得出陽性率為32.5%（13/40）。40例患者中治愈率為97.5%，1例治療無效死亡，死亡原因為患者重癥顱內感染合并嚴重肺部感染。具體情況如表1和表2所示。

3、討論

神經(jīng)外科領域的顱內感染多由外傷和手術引起，血源性膿腫，寄生蟲病，肉芽腫，結核也很常見。常常導致精神障礙，病情加重影響預后，需早期發(fā)現(xiàn)及時治療。顱內感染性疾病，以往常規(guī)治療是應用大劑量抗生素胃腸外給藥，但由于以下因素，常使治療效果不太理想：（1）血腦屏障存在，使腦脊液中藥物濃度不能達到有效抗菌濃度；（2）嚴重顱內感染的致病菌對大多數(shù)抗生素耐藥；（3）被感染的腦脊液中殺菌活性降低，需要殺菌而非抑菌藥物；（4）治療過程中高額的治療費用，增加患者及家庭負擔，常使部分病人終止治療。顱內感染治療原則中，靜脈用藥為首選，同時應根據(jù)患者的具體情況、感染程度及顱內壓選擇其他給藥方式。合理的治療方案可縮短治療療程，減輕患者及家庭負擔，節(jié)約醫(yī)療資源。

目前除靜脈用藥外，同時選擇通過鞘內給藥的方式較為常見。鞘內注射由于操作簡單、療效肯定，已經(jīng)逐漸在臨床上廣泛運用。藥物在不通過血腦屏障而進行蛛網(wǎng)膜下腔的直接性給藥，腦脊液中的藥物濃度相對較高，藥物起效快，作用性高。同時鞘內給藥的方式不會過重的刺激中樞神經(jīng)，藥物不良反應較小，因此藥物過敏或者癲癇的發(fā)生可能性降低。靜脈給藥或聯(lián)合鞘內輸入給藥方式一般適用于輕度的顱內感染患者中，且顱內壓較低或者增高幅度低。鞘內輸入給藥聯(lián)合腦脊液置換治療方案多用于重度的顱內感染患者，要求患者配合度較高，應在顱內壓相對不是特別高的情況下實施。鞘內用藥聯(lián)合腰大池引流主要適用在頑固性重癥的或者嚴重性的顱內感染患者群體中，可以減少反復腰穿所帶來的痛苦，提升患者的治療配合度?？傊窠?jīng)外科術后顱內感染重在預防，治療棘手，臨床醫(yī)師要高度警惕，應做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。同時治療過程中要嚴格對患者總體病情做準確判斷及評估，而后及時采取針對性的治療方式和藥物選擇，從而提升治療的有效性及治愈率，改善患者預后。