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    神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下腰椎植骨融合內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合

    2016-01-07 21:36:02溫?zé)?/span>周敏燕劉超
    現(xiàn)代養(yǎng)生·下半月 2015年11期
    關(guān)鍵詞:腰椎間盤(pán)突出

    溫?zé)?+周敏燕++劉超

    【摘要】目的:探討神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下腰椎植骨融合內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)配合,進(jìn)一步提高護(hù)理配合水平。方法:對(duì)15例腰椎間盤(pán)突出癥患者在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下進(jìn)行腰椎植骨融合內(nèi)固定手術(shù)配合,由專(zhuān)業(yè)護(hù)士進(jìn)行手術(shù)配合:包括術(shù)前訪(fǎng)視、術(shù)前用物準(zhǔn)備、術(shù)中巡回護(hù)士及器械護(hù)士與醫(yī)師的密切配合。結(jié)果:15例患者手術(shù)均順利配合完成,術(shù)中平均出血600ml(400ml-800ml),平均手術(shù)時(shí)間3.5小時(shí)(2-5h),手術(shù)效果滿(mǎn)意,無(wú)一例護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論:從手術(shù)患者、手術(shù)類(lèi)型掌握整個(gè)手術(shù)過(guò)程,術(shù)前做好充分準(zhǔn)備,了解每個(gè)手術(shù)步驟及配合要點(diǎn),熟練掌握神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)相關(guān)知識(shí),醫(yī)護(hù)雙方密切配合,是確保神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下腰椎植骨融合內(nèi)固定術(shù)順利進(jìn)行的基礎(chǔ)和保障。

    【關(guān)鍵詞】神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè);腰椎間盤(pán)突出;手術(shù)護(hù)理配合

    腰椎間盤(pán)突出癥是指在椎間盤(pán)發(fā)生退行性病變之后,纖維環(huán)破裂髓核突出刺激或壓迫鄰近的神經(jīng)根/脊髓或血管等組織,繼而出現(xiàn)的一系列腰痛并伴坐骨神經(jīng)痛等臨床癥狀的一種病變。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,脊柱外科手術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越受到人們的重視,手術(shù)治療椎間盤(pán)突出癥已成為大多數(shù)經(jīng)保守治療無(wú)效患者的選擇。然而,脊柱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高,術(shù)中神經(jīng)損傷是一項(xiàng)嚴(yán)重的并發(fā)癥。為了加強(qiáng)術(shù)中對(duì)神經(jīng)功能的監(jiān)測(cè)、降低醫(yī)源性神經(jīng)損傷,20世紀(jì)70年代以來(lái),一項(xiàng)簡(jiǎn)單、有效的新技術(shù):術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè),被廣泛應(yīng)用于脊柱外科。筆者總結(jié)了15例神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下腰椎后路椎管減壓融合內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1、臨床資料

    1.1一般資料

    2014年10月至12月,應(yīng)用腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療椎間盤(pán)突出患者15例。病例入選條件:(1)既往無(wú)腰部手術(shù);(2)癥狀表現(xiàn)為嚴(yán)重的腰腿痛,影響日常生活和工作,經(jīng)嚴(yán)格保守治療6個(gè)月以上無(wú)效;(3)術(shù)前影像學(xué)診斷腰椎間盤(pán)突出明確,排除其它如腰椎滑移、脊柱側(cè)凸等因素引起的下腰痛癥狀。其中男性9例,女性6例,年齡44歲-78歲(平均年齡61歲)。單節(jié)段減壓融合9例(L5-Sl 2例,L4-5 7例),雙節(jié)段3例(L4-5-L5~Sl),多節(jié)段3例(L3-Sl)。

    1.2手術(shù)方法

    麻醉實(shí)施成功后患者取俯臥位,墊空腹部,常規(guī)消毒、鋪巾,連接神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀。經(jīng)C型臂機(jī)透視確定病變椎間隙后做正中切口,逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織及腰背筋膜,將雙側(cè)脊旁肌分離,剝離顯露雙側(cè)椎板至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外水平。明確解剖結(jié)構(gòu)之后,在C型臂機(jī)透視輔助下,用開(kāi)口器、椎弓根探子等經(jīng)兩側(cè)探查,確認(rèn)準(zhǔn)確位置后分別于病變節(jié)段置入椎弓根螺釘。打開(kāi)椎管后切除關(guān)節(jié)突及部分椎板,保留棘突及中線(xiàn)結(jié)構(gòu)。顯露并松解受壓神經(jīng)根,神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀提示波型異常增高,進(jìn)一步探查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根粘連,經(jīng)分離粘連神經(jīng)根后切除病變椎間盤(pán),完全摘除髓核組織,處理上下軟骨終板至少量出血以利于植骨。先于椎間隙前部植入適量骨屑,壓實(shí),后植入融合器,安裝釘棒系統(tǒng)。徹底止血,反復(fù)沖洗后放置引流管,逐層縫合。

    1.3結(jié)果

    15例患者手術(shù)進(jìn)程順利,術(shù)中平均出血600ml(400ml-800ml),平均手術(shù)時(shí)間3.5小時(shí)(2-5h)。術(shù)后患者送復(fù)蘇室復(fù)蘇,均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

    2、手術(shù)配合

    2.1術(shù)前準(zhǔn)備

    2.1.1術(shù)前訪(fǎng)視

    術(shù)前一天巡回護(hù)士詳細(xì)閱讀病歷,注意了解現(xiàn)病史、既往史、藥物過(guò)敏史等,核對(duì)術(shù)前檢查是否齊全,確認(rèn)有無(wú)手術(shù)禁忌證。向患者介紹麻醉手術(shù)方式,手術(shù)體位,手術(shù)過(guò)程等,同時(shí)介紹神經(jīng)電生理檢測(cè)的使用方法及作用,以消除患者緊張恐懼的心理。

    2.1.2物品準(zhǔn)備

    俯臥位體位架、擱手板、約束帶、暖風(fēng)機(jī)、毛毯、C臂機(jī)、電刀、吸引器、椎間盤(pán)基本及椎間盤(pán)拉鉤、椎弓根螺釘內(nèi)固定配套器械、骨蠟、紗布、電刀、腦棉片、引流球、明膠海綿、手套、止血材料、地塞米松、魚(yú)鉤線(xiàn)、3-Oprolene等用物。

    2.2術(shù)中配合

    2.2.1巡回護(hù)士配合

    巡回護(hù)士在患者入室后,和麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師按照“六查十二對(duì)”做好核查,確認(rèn)患者身份和手術(shù)術(shù)式的正確。術(shù)前調(diào)試電刀、神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀、C臂機(jī)等儀器,確保其屬于功能狀態(tài)。實(shí)施麻醉后,協(xié)助放置體位俯臥位。擺放體位時(shí)分別托扶患者雙臂、腰部翻轉(zhuǎn)體位時(shí)注意維持脊柱中立取俯臥位,防止旋轉(zhuǎn)和扭曲。頭偏向一側(cè),注意保護(hù)氣管導(dǎo)管,防止脫滑。胸下放置胸墊,用以墊高雙肩及髂前上棘,使患者腹部懸空,以充分保證胸腹式呼吸循環(huán),同時(shí)可減少椎管內(nèi)靜脈充血。雙手放置于擱手板上,用棉墊或布類(lèi)與手術(shù)床隔離并妥善固定,雙膝下墊大枕頭,保持屈曲狀態(tài)并用約束帶固定。男性患者注意保護(hù)會(huì)陰部,女性患者注意保護(hù)乳房,避免受壓,妥善放置引流管。在消毒鋪巾前連接神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀,術(shù)中選擇自發(fā)和誘發(fā)的電生理監(jiān)測(cè),并使用神經(jīng)根一肌肉監(jiān)測(cè)方法,即Ll:髂肌,L2~L4:股內(nèi)側(cè)肌,L4~L5:脛骨前肌,Sl~S2:內(nèi)測(cè)腓腸肌,S3~S5:肛門(mén)、尿道括約肌。術(shù)前應(yīng)選擇容易通過(guò)體表標(biāo)志確定的肌肉。連接方式如下:(1)在患者頭部正中及兩側(cè)各連接一對(duì)頭部刺激電極;(2)在患者任一下肢腳踝內(nèi)側(cè)連接一對(duì)脛后神經(jīng)刺激電極;(3)在患者另一下肢足底外側(cè)連接一對(duì)波形記錄電極,即運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位電極。每對(duì)電極都有相應(yīng)的顏色以作區(qū)分,連接好的刺激探針按照相應(yīng)顏色連于線(xiàn)路板上,線(xiàn)路板另一端接入電腦。連接好的探針用3M透明敷貼固定。待全部電極連接正確并妥善固定之后,巡回護(hù)士在電腦上根據(jù)連接電極的顏色及部位設(shè)置相應(yīng)參數(shù)并調(diào)節(jié)刺激電極的電流,一般刺激電流小于40mA。當(dāng)手術(shù)醫(yī)師在神經(jīng)根周?chē)僮骰蛴蒙窠?jīng)剝離子探查操作空間的安全性過(guò)程中,應(yīng)密切觀(guān)察手術(shù)進(jìn)程及神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀波形的變化,如術(shù)中壓迫、牽拉神經(jīng)根,或者低體溫、缺血都會(huì)發(fā)生軸突去極化導(dǎo)致神經(jīng)動(dòng)作電位產(chǎn)生,傳導(dǎo)至其支配的肌肉,這樣,放置在肌肉中的電極就會(huì)記錄下異常波形,此時(shí)應(yīng)及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生,避免即將發(fā)生的神經(jīng)損害。

    2.2.2器械護(hù)士配合

    為保證手術(shù)順利完成,器械護(hù)士應(yīng)當(dāng)在術(shù)前了解整個(gè)手術(shù)流程,熟悉各種器械的用途和性能。在手術(shù)開(kāi)始前準(zhǔn)備齊全手術(shù)所需用物,提早半小時(shí)洗手,整理器械臺(tái),與巡回護(hù)士一起清點(diǎn)縫針、敷料及手術(shù)器械正確,仔細(xì)檢查手術(shù)器械,以確保器械的完整性。手術(shù)開(kāi)始后,準(zhǔn)確、迅速的傳遞器械及用物。切開(kāi)皮下組織后遞乳突牽開(kāi)器,用艾立司提拉腰背筋膜,遞大骨膜剝離子分離脊旁肌。待分離至雙側(cè)椎板至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外水平,遞榔頭、鑿子、及髓核鉗,保留取下的骨屑用于后續(xù)安裝融合器及填塞椎間隙。進(jìn)行椎管減壓時(shí)遞尖刀片,準(zhǔn)備神經(jīng)拉鉤保護(hù)神經(jīng),神經(jīng)剝離子保護(hù)硬膜,準(zhǔn)備骨蠟、腦棉片等止血用物,遞各種型號(hào)髓核鉗及椎板咬鉗,切除多余骨質(zhì)、髓核、纖維環(huán)等組織,完成減壓。完成減壓、融合及內(nèi)固定后用大量生理鹽水及碘伏沖洗,協(xié)助放置引流管,用魚(yú)鉤針縫合切口,3-Oprolene縫合皮膚。關(guān)閉切口前后與巡回護(hù)士一起清點(diǎn)縫針、敷料、腦棉片,手術(shù)器械數(shù)目正確。再次檢查器械的完整性,尤其是帶有螺絲的精密器械。

    3、小結(jié)

    在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下:(1)當(dāng)神經(jīng)根存在早期損傷時(shí),電刺激閾值增高,不能誘導(dǎo)神經(jīng)興奮,監(jiān)測(cè)者很難發(fā)現(xiàn)術(shù)中損傷,這樣就會(huì)造成假陰性結(jié)果。有時(shí)需要直接刺激神經(jīng)根來(lái)鑒別,正常神經(jīng)根誘發(fā)的復(fù)合肌動(dòng)作電位(CMAP)電刺激閾強(qiáng)度為0.2-5.7mA,平均為2.2mA,慢性壓迫的神經(jīng)根的閾強(qiáng)度為6.3-20.OmA[8]。直接的電刺激閾值明顯升高時(shí)就意味著神經(jīng)根有受損。(2)當(dāng)刺激椎弓根螺釘前已安置連接棒或者周?chē)懈邼B鹽水都會(huì)造成電分流,導(dǎo)致電刺激閾值增高,出現(xiàn)假陰性。因此在連接監(jiān)護(hù)時(shí),電極周?chē)3指稍锊@塑料絕緣材料可以增加監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。

    在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下行腰椎手術(shù),術(shù)中能簡(jiǎn)單、快速、有效的對(duì)神經(jīng)根提供保護(hù)。作為手術(shù)室護(hù)士,從手術(shù)患者、手術(shù)類(lèi)型掌握整個(gè)手術(shù)過(guò)程,術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備,了解每個(gè)手術(shù)步驟及配合要點(diǎn),尤其是當(dāng)醫(yī)師在神經(jīng)根周?chē)僮骰蛴蒙窠?jīng)剝離子探查操作空間的安全性過(guò)程中,應(yīng)密切觀(guān)察手術(shù)進(jìn)程及神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀波形的變化,及時(shí)并準(zhǔn)確無(wú)誤的傳遞信息給手術(shù)醫(yī)生,確保手術(shù)順利進(jìn)行,保障患者生命安全。

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