神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下腰椎植骨融合內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合

溫?zé)?+周敏燕++劉超

【摘要】目的：探討神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下腰椎植骨融合內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)配合，進(jìn)一步提高護(hù)理配合水平。方法：對(duì)15例腰椎間盤(pán)突出癥患者在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下進(jìn)行腰椎植骨融合內(nèi)固定手術(shù)配合，由專(zhuān)業(yè)護(hù)士進(jìn)行手術(shù)配合：包括術(shù)前訪(fǎng)視、術(shù)前用物準(zhǔn)備、術(shù)中巡回護(hù)士及器械護(hù)士與醫(yī)師的密切配合。結(jié)果：15例患者手術(shù)均順利配合完成，術(shù)中平均出血600ml（400ml-800ml），平均手術(shù)時(shí)間3.5小時(shí)（2-5h），手術(shù)效果滿(mǎn)意，無(wú)一例護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：從手術(shù)患者、手術(shù)類(lèi)型掌握整個(gè)手術(shù)過(guò)程，術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，了解每個(gè)手術(shù)步驟及配合要點(diǎn)，熟練掌握神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)相關(guān)知識(shí)，醫(yī)護(hù)雙方密切配合，是確保神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下腰椎植骨融合內(nèi)固定術(shù)順利進(jìn)行的基礎(chǔ)和保障。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)；腰椎間盤(pán)突出；手術(shù)護(hù)理配合

腰椎間盤(pán)突出癥是指在椎間盤(pán)發(fā)生退行性病變之后，纖維環(huán)破裂髓核突出刺激或壓迫鄰近的神經(jīng)根/脊髓或血管等組織，繼而出現(xiàn)的一系列腰痛并伴坐骨神經(jīng)痛等臨床癥狀的一種病變。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，脊柱外科手術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越受到人們的重視，手術(shù)治療椎間盤(pán)突出癥已成為大多數(shù)經(jīng)保守治療無(wú)效患者的選擇。然而，脊柱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，術(shù)中神經(jīng)損傷是一項(xiàng)嚴(yán)重的并發(fā)癥。為了加強(qiáng)術(shù)中對(duì)神經(jīng)功能的監(jiān)測(cè)、降低醫(yī)源性神經(jīng)損傷，20世紀(jì)70年代以來(lái)，一項(xiàng)簡(jiǎn)單、有效的新技術(shù)：術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，被廣泛應(yīng)用于脊柱外科。筆者總結(jié)了15例神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下腰椎后路椎管減壓融合內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合，現(xiàn)報(bào)告如下。

1、臨床資料

1.1一般資料

2014年10月至12月，應(yīng)用腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療椎間盤(pán)突出患者15例。病例入選條件：（1）既往無(wú)腰部手術(shù)；（2）癥狀表現(xiàn)為嚴(yán)重的腰腿痛，影響日常生活和工作，經(jīng)嚴(yán)格保守治療6個(gè)月以上無(wú)效；（3）術(shù)前影像學(xué)診斷腰椎間盤(pán)突出明確，排除其它如腰椎滑移、脊柱側(cè)凸等因素引起的下腰痛癥狀。其中男性9例，女性6例，年齡44歲-78歲（平均年齡61歲）。單節(jié)段減壓融合9例（L5-Sl 2例，L4-5 7例），雙節(jié)段3例（L4-5-L5～Sl），多節(jié)段3例（L3-Sl）。

1.2手術(shù)方法

麻醉實(shí)施成功后患者取俯臥位，墊空腹部，常規(guī)消毒、鋪巾，連接神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀。經(jīng)C型臂機(jī)透視確定病變椎間隙后做正中切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織及腰背筋膜，將雙側(cè)脊旁肌分離，剝離顯露雙側(cè)椎板至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外水平。明確解剖結(jié)構(gòu)之后，在C型臂機(jī)透視輔助下，用開(kāi)口器、椎弓根探子等經(jīng)兩側(cè)探查，確認(rèn)準(zhǔn)確位置后分別于病變節(jié)段置入椎弓根螺釘。打開(kāi)椎管后切除關(guān)節(jié)突及部分椎板，保留棘突及中線(xiàn)結(jié)構(gòu)。顯露并松解受壓神經(jīng)根，神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀提示波型異常增高，進(jìn)一步探查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根粘連，經(jīng)分離粘連神經(jīng)根后切除病變椎間盤(pán)，完全摘除髓核組織，處理上下軟骨終板至少量出血以利于植骨。先于椎間隙前部植入適量骨屑，壓實(shí)，后植入融合器，安裝釘棒系統(tǒng)。徹底止血，反復(fù)沖洗后放置引流管，逐層縫合。

1.3結(jié)果

15例患者手術(shù)進(jìn)程順利，術(shù)中平均出血600ml（400ml-800ml），平均手術(shù)時(shí)間3.5小時(shí)（2-5h）。術(shù)后患者送復(fù)蘇室復(fù)蘇，均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

2、手術(shù)配合

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1術(shù)前訪(fǎng)視

術(shù)前一天巡回護(hù)士詳細(xì)閱讀病歷，注意了解現(xiàn)病史、既往史、藥物過(guò)敏史等，核對(duì)術(shù)前檢查是否齊全，確認(rèn)有無(wú)手術(shù)禁忌證。向患者介紹麻醉手術(shù)方式，手術(shù)體位，手術(shù)過(guò)程等，同時(shí)介紹神經(jīng)電生理檢測(cè)的使用方法及作用，以消除患者緊張恐懼的心理。

2.1.2物品準(zhǔn)備

俯臥位體位架、擱手板、約束帶、暖風(fēng)機(jī)、毛毯、C臂機(jī)、電刀、吸引器、椎間盤(pán)基本及椎間盤(pán)拉鉤、椎弓根螺釘內(nèi)固定配套器械、骨蠟、紗布、電刀、腦棉片、引流球、明膠海綿、手套、止血材料、地塞米松、魚(yú)鉤線(xiàn)、3-Oprolene等用物。

2.2術(shù)中配合

2.2.1巡回護(hù)士配合

巡回護(hù)士在患者入室后，和麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師按照“六查十二對(duì)”做好核查，確認(rèn)患者身份和手術(shù)術(shù)式的正確。術(shù)前調(diào)試電刀、神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀、C臂機(jī)等儀器，確保其屬于功能狀態(tài)。實(shí)施麻醉后，協(xié)助放置體位俯臥位。擺放體位時(shí)分別托扶患者雙臂、腰部翻轉(zhuǎn)體位時(shí)注意維持脊柱中立取俯臥位，防止旋轉(zhuǎn)和扭曲。頭偏向一側(cè)，注意保護(hù)氣管導(dǎo)管，防止脫滑。胸下放置胸墊，用以墊高雙肩及髂前上棘，使患者腹部懸空，以充分保證胸腹式呼吸循環(huán)，同時(shí)可減少椎管內(nèi)靜脈充血。雙手放置于擱手板上，用棉墊或布類(lèi)與手術(shù)床隔離并妥善固定，雙膝下墊大枕頭，保持屈曲狀態(tài)并用約束帶固定。男性患者注意保護(hù)會(huì)陰部，女性患者注意保護(hù)乳房，避免受壓，妥善放置引流管。在消毒鋪巾前連接神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀，術(shù)中選擇自發(fā)和誘發(fā)的電生理監(jiān)測(cè)，并使用神經(jīng)根一肌肉監(jiān)測(cè)方法，即Ll：髂肌，L2～L4：股內(nèi)側(cè)肌，L4～L5：脛骨前肌，Sl～S2：內(nèi)測(cè)腓腸肌，S3～S5：肛門(mén)、尿道括約肌。術(shù)前應(yīng)選擇容易通過(guò)體表標(biāo)志確定的肌肉。連接方式如下：（1）在患者頭部正中及兩側(cè)各連接一對(duì)頭部刺激電極；（2）在患者任一下肢腳踝內(nèi)側(cè)連接一對(duì)脛后神經(jīng)刺激電極；（3）在患者另一下肢足底外側(cè)連接一對(duì)波形記錄電極，即運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位電極。每對(duì)電極都有相應(yīng)的顏色以作區(qū)分，連接好的刺激探針按照相應(yīng)顏色連于線(xiàn)路板上，線(xiàn)路板另一端接入電腦。連接好的探針用3M透明敷貼固定。待全部電極連接正確并妥善固定之后，巡回護(hù)士在電腦上根據(jù)連接電極的顏色及部位設(shè)置相應(yīng)參數(shù)并調(diào)節(jié)刺激電極的電流，一般刺激電流小于40mA。當(dāng)手術(shù)醫(yī)師在神經(jīng)根周?chē)僮骰蛴蒙窠?jīng)剝離子探查操作空間的安全性過(guò)程中，應(yīng)密切觀(guān)察手術(shù)進(jìn)程及神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀波形的變化，如術(shù)中壓迫、牽拉神經(jīng)根，或者低體溫、缺血都會(huì)發(fā)生軸突去極化導(dǎo)致神經(jīng)動(dòng)作電位產(chǎn)生，傳導(dǎo)至其支配的肌肉，這樣，放置在肌肉中的電極就會(huì)記錄下異常波形，此時(shí)應(yīng)及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生，避免即將發(fā)生的神經(jīng)損害。

2.2.2器械護(hù)士配合

為保證手術(shù)順利完成，器械護(hù)士應(yīng)當(dāng)在術(shù)前了解整個(gè)手術(shù)流程，熟悉各種器械的用途和性能。在手術(shù)開(kāi)始前準(zhǔn)備齊全手術(shù)所需用物，提早半小時(shí)洗手，整理器械臺(tái)，與巡回護(hù)士一起清點(diǎn)縫針、敷料及手術(shù)器械正確，仔細(xì)檢查手術(shù)器械，以確保器械的完整性。手術(shù)開(kāi)始后，準(zhǔn)確、迅速的傳遞器械及用物。切開(kāi)皮下組織后遞乳突牽開(kāi)器，用艾立司提拉腰背筋膜，遞大骨膜剝離子分離脊旁肌。待分離至雙側(cè)椎板至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外水平，遞榔頭、鑿子、及髓核鉗，保留取下的骨屑用于后續(xù)安裝融合器及填塞椎間隙。進(jìn)行椎管減壓時(shí)遞尖刀片，準(zhǔn)備神經(jīng)拉鉤保護(hù)神經(jīng)，神經(jīng)剝離子保護(hù)硬膜，準(zhǔn)備骨蠟、腦棉片等止血用物，遞各種型號(hào)髓核鉗及椎板咬鉗，切除多余骨質(zhì)、髓核、纖維環(huán)等組織，完成減壓。完成減壓、融合及內(nèi)固定后用大量生理鹽水及碘伏沖洗，協(xié)助放置引流管，用魚(yú)鉤針縫合切口，3-Oprolene縫合皮膚。關(guān)閉切口前后與巡回護(hù)士一起清點(diǎn)縫針、敷料、腦棉片，手術(shù)器械數(shù)目正確。再次檢查器械的完整性，尤其是帶有螺絲的精密器械。

3、小結(jié)

在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下：（1）當(dāng)神經(jīng)根存在早期損傷時(shí)，電刺激閾值增高，不能誘導(dǎo)神經(jīng)興奮，監(jiān)測(cè)者很難發(fā)現(xiàn)術(shù)中損傷，這樣就會(huì)造成假陰性結(jié)果。有時(shí)需要直接刺激神經(jīng)根來(lái)鑒別，正常神經(jīng)根誘發(fā)的復(fù)合肌動(dòng)作電位（CMAP）電刺激閾強(qiáng)度為0.2-5.7mA，平均為2.2mA，慢性壓迫的神經(jīng)根的閾強(qiáng)度為6.3-20.OmA[8]。直接的電刺激閾值明顯升高時(shí)就意味著神經(jīng)根有受損。（2）當(dāng)刺激椎弓根螺釘前已安置連接棒或者周?chē)懈邼B鹽水都會(huì)造成電分流，導(dǎo)致電刺激閾值增高，出現(xiàn)假陰性。因此在連接監(jiān)護(hù)時(shí)，電極周?chē)３指稍锊@塑料絕緣材料可以增加監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。

在神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下行腰椎手術(shù)，術(shù)中能簡(jiǎn)單、快速、有效的對(duì)神經(jīng)根提供保護(hù)。作為手術(shù)室護(hù)士，從手術(shù)患者、手術(shù)類(lèi)型掌握整個(gè)手術(shù)過(guò)程，術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備，了解每個(gè)手術(shù)步驟及配合要點(diǎn)，尤其是當(dāng)醫(yī)師在神經(jīng)根周?chē)僮骰蛴蒙窠?jīng)剝離子探查操作空間的安全性過(guò)程中，應(yīng)密切觀(guān)察手術(shù)進(jìn)程及神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀波形的變化，及時(shí)并準(zhǔn)確無(wú)誤的傳遞信息給手術(shù)醫(yī)生，確保手術(shù)順利進(jìn)行，保障患者生命安全。