英夫利昔和免疫抑制劑聯(lián)合治療克羅恩病的療效及安全性的Meta 分析

林夢娟，余保平

武漢大學人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢430060

克羅恩病(Crohn's disease，CD)是消化道的慢性非特異性炎癥，其主要特征是病程進展過程中可出現(xiàn)復發(fā)與緩解交替現(xiàn)象，并可出現(xiàn)腸梗阻、腸瘺及膿腫等并發(fā)癥。2009 年美國胃腸病學相關指南推薦使用5-氨基水楊酸及糖皮質(zhì)激素類藥物為一線治療方案，當一線治療方案失敗時可選用免疫抑制劑治療，以上傳統(tǒng)治療方案均失敗時可考慮使用英夫利昔(Infliximab，IFX)［1］。現(xiàn)已證實，免疫抑制劑，如硫唑嘌呤(azathioprine，AZA)、6-巰基嘌呤(6-mercaptopurine，6-MP)、甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)及英夫利昔在誘導和維持CD 的緩解中均有明顯療效，兩者均屬于有效的二線治療方案。然而，當英夫利昔和免疫抑制劑聯(lián)合應用時，其療效及安全性與單一用藥相比是否更優(yōu)，還有待進一步的研究證實［1］。目前尚缺乏比較兩種方案療效及安全性的Meta 分析。本研究的目的是在基于有相似試驗設計的前瞻性臨床隨機對照試驗(RCT)的基礎上進行Meta 分析，以評估英夫利昔和免疫抑制劑聯(lián)合治療方案在誘導和維持CD 緩解中的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索PubMed、Medline、EMBASE、ISI、SCI/SSCI/A＆HCI 及Collaboration Controlled Trial Register 等英文數(shù)據(jù)庫，以及中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)等中文數(shù)據(jù)庫，查找相關的臨床隨機對照試驗(RCT)。檢索時間均為建庫至2014 年8 月。文獻語種限定為英文和中文。英文數(shù)據(jù)庫的檢索策略為:Infliximab and azathioprine or 6-mercaptopurine or methotrexate， immunosuppresives or immunomodulator and Crohn's disease。中文數(shù)據(jù)庫的檢索策略為:“英夫利西”與“硫唑嘌呤”或“6-巰基嘌呤”或“甲氨蝶呤”或“免疫抑制劑”或“免疫調(diào)節(jié)劑”與“克羅恩病”。檢索納入文獻的參考文獻以全面收集該方面的臨床隨機對照試驗。通過瀏覽題目及摘要，確定符合標準的文獻，并進一步查找及瀏覽全文確定是否納入該文獻。

1.2 納入及排除標準 納入標準:(1)研究對象為成年CD 患者，且設有隨機對照組，組間基線相似，組間研究對象具有可比性;(2)研究對象分組應包括英夫利昔和免疫抑制劑聯(lián)合治療組和單藥治療組;(3)結局測量指標:必須包含一定時間節(jié)點的臨床緩解率，可包含內(nèi)鏡下黏膜愈合情況、生化指標改善情況及不良反應發(fā)生情況;(4)可以獲取文獻全文。排除標準:(1)研究對象年齡＜18 歲者、妊娠者、對英夫利昔高敏者、患有較嚴重的系統(tǒng)性疾病及曾接受生物治療的患者;(2)非隨機對照試驗;(3)非同期對照和無對照試驗;(4)同一文章的重復發(fā)表;(5)試驗設計不正確;(6)數(shù)據(jù)處理有誤、可靠性低、質(zhì)量較差的文章。

1.4 文獻的質(zhì)量評價 按照Cochrane 系統(tǒng)評價員手冊5.0.2 版對納入的文獻進行方法學質(zhì)量評價［2］。質(zhì)量評價的標準包括:(1)隨機分配方法;(2)分配方案的隱藏;(3)研究對象、治療方案實施者、研究結果測量者采用盲法;(4)結果數(shù)據(jù)的完整性，隨訪有無失訪、退出或丟失，收集的資料是否完整，結果是否同時采用意向性分析方法;(5)選擇性報告研究結果;(6)其他偏倚來源。總之，以上描述可以歸結為以下3 個原則:(1)隨機，體現(xiàn)在對產(chǎn)生隨機序列的方法的描述;(2)雙盲，體現(xiàn)在對雙盲方法的描述;(3)對退出和失訪的描述，體現(xiàn)在對有退出和失訪進行比較積極的描述，如闡述退出和失訪的患者數(shù)目及其原因。按照上述評價標準，被納入文獻被分為3 個質(zhì)量等級:A級:低度偏倚，完全滿足上述質(zhì)量標準;B 級:中度偏倚，部分滿足上述質(zhì)量標準;C 級:高度偏倚，完全不滿足上述質(zhì)量標準。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.2 軟件進行統(tǒng)計分析。對收集的數(shù)據(jù)進行ITT分析，即除將具有有效試驗結果的受試者包含在試驗終點的結果分析中之外，還應包括失訪、退出、丟失和收集資料不完整的受試者。用χ2檢驗和I2檢驗驗證所納入臨床試驗的異質(zhì)性，如果各試驗同質(zhì)(P ＞0.10或I2＜50%)則可采用固定效應模型進行數(shù)據(jù)處理;如果各試驗具有異質(zhì)性(P ＜0.10 或I2＞50%)則采用隨機效應模型進行數(shù)據(jù)處理。將各研究的數(shù)據(jù)合并，計算不同時間節(jié)點總臨床緩解率及黏膜愈合率，并得到合并的OR 值及其95%CI，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。并采用漏斗圖進行發(fā)表偏倚的分析［3］。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢出182 篇文獻，閱讀題目和摘要后，剔除重復發(fā)表、綜述、病例報道后，共納入20篇。通過進一步閱讀全文排除不符合納入標準的文獻，最后納入8 個隨機對照試驗，共涉及9 篇［4-12］文獻，其中中文文獻2 篇［4-5］，英文文獻7 篇［6-12］。共納入研究對象1 286 例，其中接受英夫利昔治療的患者517 例，接受免疫抑制劑(硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤、氨甲喋呤)治療的患者344 例，接受聯(lián)合治療的患者425例。所有納入研究對研究對象的選擇均制定了明確的納入和排除標準，組間基線資料包括年齡、性別等，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。納入研究的一般情況及有效性指標如表1 所示。

表1 納入研究的一般情況及有效性指標Tab 1 General informations and valid indications of the studies

2.2 納入研究的質(zhì)量評價 本文3 個研究［6-8］均使用且具體闡明了隨機分配方案和盲法，并對失訪進行了積極的分析，數(shù)據(jù)處理方法合理，試驗設計較好，文獻質(zhì)量較高，偏倚較小，完全滿足上述質(zhì)量標準，屬于A級文獻;王智云等［4］、段澤星等［5］、Schr?der 等［9］、Accent Ⅰ［10-11］和Accent Ⅱ［10-12］的研究提及隨機分配的方案，但未具體闡明，且未使用盲法，對失訪的描述較為消極，實驗設計不完善，存在中度偏倚，部分滿足上述質(zhì)量標準，屬B 級文獻。

2.3 療效比較

2.3.1 10 ～14 周誘導緩解率比較:有5 篇研究［4，6-9］共12 個隊列報道了10 ～14 周的誘導緩解率，其中聯(lián)合治療組與英夫利昔及免疫抑制劑比較時，各試驗差異不顯著，不具有異質(zhì)性(I2=0，P ＞0.10，見圖1 ～2)，采用固定效應模型進行ITT 分析。聯(lián)合治療組與單藥治療組進行比較時，各試驗差異顯著，具有異質(zhì)性(Chi2=7.54，P =0.11，I2=47%)，采用隨機效應模型進行ITT 分析。10 ～14 周時聯(lián)合治療組和單藥治療組的誘導緩解率分別為53.4%(288/539)、36.9%(198/536)，差異有統(tǒng)計學意義(OR =2.09，95%CI:1.34 ～3.27，P=0.001，見圖3)。

圖1 10 ～14 周時聯(lián)合治療組與英夫利昔組誘導緩解率的療效比較Fig 1 Comparison of clinical remission rates of combination therapy group and Infliximab group at weeks 10 ～14

圖2 10 ～14 周時聯(lián)合治療組與免疫抑制劑組誘導緩解率的療效比較Fig 2 Comparison of clinical remission rates of combination therapy group and immunosuppressants group at weeks 10 ～14

圖3 10 ～14 周時聯(lián)合治療組與單藥治療組誘導緩解率的療效比較Fig 3 Comparison of clinical remission rates of combination therapy group and monotherapy group at weeks 10 ～14

2.3.2 20 ～30 周維持緩解率比較:有5 個研究［4-5，7-9］共13 個隊列報道了20 ～30 周的臨床緩解率，各組間差異不顯著，不具有異質(zhì)性(I2=0，P ＞0.10，見圖4～6)，采用固定效應模型進行ITT 分析。20 ～30 周時聯(lián)合治療組和單藥治療組的臨床緩解率分別為57.5%(283/492)、36.8%(180/489)，兩者比較，差異有統(tǒng)計學意義(OR = 2. 36，95% CI:1. 82 ～3. 05，P ＜0.00001，見圖6)。

——豐富內(nèi)涵，品質(zhì)發(fā)展。挖掘鄉(xiāng)村傳統(tǒng)文化和鄉(xiāng)俗風情，加強鄉(xiāng)村文物保護利用和文化遺產(chǎn)保護傳承，吸收現(xiàn)代文明優(yōu)秀成果，在保護傳承基礎上創(chuàng)造性轉(zhuǎn)化、創(chuàng)新性發(fā)展，提升農(nóng)村農(nóng)民精神面貌，豐富鄉(xiāng)村旅游的人文內(nèi)涵，推動鄉(xiāng)村旅游精品化、品牌化發(fā)展。

圖4 20 ～30 周時聯(lián)合治療組與英夫利昔組維持緩解率的療效比較Fig 4 Comparison of clinical remission rates of combination therapy group and Infliximab group at weeks 20 ～30

圖5 20 ～30 周時聯(lián)合治療組與免疫抑制劑組維持緩解率的療效比較Fig 5 Comparison of clinical remission rates of combination therapy group and immunosuppressants group at weeks 20 ～30

圖6 20 ～30 周時聯(lián)合治療組與單藥治療組維持緩解率的療效比較Fig 6 Comparison of clinical remission rates of combination therapy group and monotherapy group at weeks 20 ～30

2.3. 3 48 ～52 周維持緩解率比較:有6 個研究［6-9，10-11，10-12］共15 個隊列報道了48 ～52 周的臨床緩解率，各試驗差異不顯著，不具有異質(zhì)性(I2=0，P ＞0.10)，采用固定效應模型進行ITT 分析。聯(lián)合治療組與英夫利昔治療組比較，其臨床緩解率分別為45.2%(147/325)、37. 1% (176/474)，差異無統(tǒng)計學意義(OR=1.29，95%CI:0.95 ～1.73，P=0.10，見圖7)。聯(lián)合治療組與免疫抑制劑組比較時，其臨床緩解率分別為41.9%(129/308)、22.3%(67/301)，差異有統(tǒng)計學意義(OR = 2. 53，95% CI:1. 78 ～3. 61，P ＜0.00001，見圖8)。48 ～52 周時聯(lián)合治療組和單藥治療組的臨床緩解率分別為43.6%(276/633)、31.4%(243/775)，差異有統(tǒng)計學意義(OR =1.66，95%CI:1.32 ～2.07，P ＜0.00001，見圖9)。

圖7 48 ～52 周時聯(lián)合治療組與英夫利昔組維持緩解率的療效比較Fig 7 Comparison of clinical remission rates of combination therapy group and Infliximab group at weeks 48 ～52

圖8 48 ～52 周時聯(lián)合治療組與免疫抑制劑組維持緩解率的療效比較Fig 8 Comparison of clinical remission rates of combination therapy group and immunosuppressants group at weeks 48 ～52

圖9 48 ～52 周時聯(lián)合治療組與單藥治療組維持緩解率的療效比較Fig 9 Comparison of clinical remission rates of combination therapy group and monotherapy group at weeks 48 ～52

2.3.4 20 ～30 周時黏膜愈合情況比較:有4 個研究［4-5，7-8］共11 個隊列報道了20 ～30 周時黏膜愈合情況，各組間差異不顯著，不具有異質(zhì)性(I2=0，P ＞0.10)，采用固定效應模型進行ITT 分析(見圖10 ～12)。20 ～30 周時聯(lián)合治療組和單藥治療組的黏膜愈合率分別為48.0%(135/281)、27.3%(73/267)，兩者比較，差異有統(tǒng)計學意義(OR=2.62，95%CI:1.81 ～3.81，P ＜0.00001，見圖12)。

圖10 20 ～30 周時聯(lián)合治療組與英夫利昔組促進黏膜愈合療效的比較Fig 10 Comparison of mucosal healing rates of combination therapy group and Infliximab group at weeks 20 ～30

圖11 20 ～30 周時聯(lián)合治療組與免疫抑制劑組促進黏膜愈合療效的比較Fig 11 Comparison of mucosal healing rates of combination therapy group and immunosuppressants group at weeks 20 ～30

圖12 20 ～30 周時聯(lián)合治療組與單藥治療組促進黏膜愈合療效的比較Fig 12 Comparison of mucosal healing rates of combination therapy group and monotherapy group at weeks 20 ～30

2.3.5 生化指標改善情況:王智云等［4］研究顯示，26周末時聯(lián)合治療組的白細胞計數(shù)、血沉、C 反應蛋白明顯低于其他兩組，而血清白蛋白、血清總蛋白明顯高于其他兩組。段澤星等［5］研究顯示，26 周末時聯(lián)合治療組血紅蛋白較治療前顯著升高(P ＜0.05)，血沉和C反應蛋白較治療前均顯著降低(P ＜0.05)。而Feagan等［6］研究卻顯示聯(lián)合治療組與英夫利昔組相比并不能降低C 反應蛋白水平。

2.4 安全性比較 為了比較其安全性，同樣的8 個試驗［4-12］被納入此項研究。然而，AccentⅠ［10-11］和Accent Ⅱ［10-12］中免疫抑制劑的單一藥物治療方案的有關安全性的數(shù)據(jù)未給出，除此之外，共有12 個比較兩者安全性的研究。有關的安全性指標包括:不良反應總例數(shù)、嚴重不良反應的例數(shù)、感染、嚴重感染的例數(shù)、輸液反應、過敏反應、手術及惡性腫瘤的例數(shù)。Lemann 等［8］研究是按發(fā)生的例數(shù)計算的，而不是按患者數(shù)計算的。盡管不能收集完整的納入研究的安全性指標，但是從可獲取的數(shù)據(jù)中可以觀察到，聯(lián)合治療方案并不增加不良反應的發(fā)生率。王智云等［4］、段澤星等［5］、Feagan 等［6］、Colombel 等［7］、Lemann 等［8］、Schr?der 等［9］研究均認為聯(lián)合治療并不增加不良反應發(fā)生率，是一個較為安全的治療方案(見表2)。

表2 納入研究的安全性指標Tab 2 Safety indicators of the studies

2.5 發(fā)表偏倚分析 對圖9 中的相關研究作漏斗圖(見圖13)，圖形較對稱，且主要集中在中部，提示無明顯發(fā)表偏倚。

圖13 漏斗圖Fig 13 Funnel figure

3 討論

該Meta 分析顯示，英夫利昔和免疫抑制劑聯(lián)合治療具有更好的臨床療效，更能促進黏膜愈合及改善生化指標，且不良反應的發(fā)生率無明顯增加。其可能的機制為:(1)免疫抑制劑可以抑制英夫利昔的免疫原性，從而減少英夫利昔抗體的產(chǎn)生，因此可以延長英夫利昔的有效作用時間［13］;(2)兩種藥物可能在抑制細胞凋亡方面具有協(xié)同作用［14］;(3)硫唑嘌呤的活性代謝物6-硫代鳥嘌呤核苷酸水平的增加(每8 ×108的紅細胞中高于400 pmol)與英夫利昔的療效有很強的相關性［15］。

此Meta 分析可能存在的偏倚:(1)納入研究的數(shù)量有限。經(jīng)全面檢索后，本篇文章共納入8 項研究，納入研究的數(shù)量較少。(2)納入的研究存在B 級質(zhì)量的文獻。王智云等［4］、段澤星等［5］、Schr?der 等［9］、Accent I［10-11］和Accent Ⅱ［10-12］由于試驗設計不夠完善，存在中度偏倚，屬于B 級文獻，將影響該研究結論的可靠性。段澤星等［5］和Schr?der 等［9］兩研究的樣本量較少，樣本量選擇的隨意性較大，沒有經(jīng)過具體的計算推測最少樣本量。(3)不同研究采用的時間節(jié)點不同，數(shù)據(jù)收集不完整。然而只有具有同一時間節(jié)點的數(shù)據(jù)才具有可比性。但納入的研究中具有同一時間節(jié)點的研究的數(shù)量較少，因此各單一比較組間納入的病例數(shù)較少，影響了結果的可靠性。(4)混雜因素在各組間不均衡。在評估聯(lián)合治療的安全性及有效性時需要考慮免疫抑制劑的種類，但是由于納入研究的數(shù)量有限，我們不能逐一分析每一種免疫抑制劑的療效及安全性。(5)納入研究的方案設計不同。王智云等［4］、段澤星等［5］、Feagan 等［6］、Accent I［10-11］及Accent Ⅱ［10-12］的研究在整個過程中均規(guī)律地使用英夫利昔，而Lemann 等［8］和Schr?der 等［9］的研究在整個試驗的過程中分別使用了3 次和2 次英夫利昔。然而在維持疾病緩解方面兩種設計沒有明顯的差異。Lemann 等［8］認為英夫利昔治療只是一個過渡到免疫抑制劑治療的橋梁。但是過渡方案潛在的缺點在于停止英夫利昔治療能促進英夫利昔抗體的形成，當需要再次使用英夫利昔時，其療效可能因此大打折扣。(6)納入的研究存在失訪，導致收集的資料不完整，此篇文章只進行了ITT 分析，未進行PP 分析，將導致各組有效率偏低。

盡管該篇研究支持聯(lián)合治療方案，但是，我們更建議今后的臨床試驗應充分克服目前存在的局限性，嚴格遵守CONSORT 標準［16］，進行大樣本量的更長隨訪時間的隨機盲法研究，采用客觀、國際認可的且有利于交流的終點療效評價指標，為二次評價提供高質(zhì)量的研究證據(jù)，以更好地評價其療效和論證其推廣價值。

［1］ Lichtenstein GR，Hanauer SB，Sandborn WJ，et al. Management of Crohn's disease in adults［J］. Am J Gastroenterol，2009，104(2):465-483.

［2］ Heggins JPT，Green S. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions，version 5. 0. 2［updated September 2009］［OL］. The Cochrane Collaboration，2009，Available from www. cochranehandbook.org.

［3］ Egger M，Smith GD. Bias in location and selection of studies［J］.BMJ，1998，316(7124):61-66.

［4］ Wang ZY，Zheng L，Zhang MH. Effect observation of infliximab combined with azathioprine on treatment of patients with Crohn's disease［J］. Journal of Clinical Medicine in Practice，2014，18(1):75-78.王智云，鄭柳，張明紅.英夫利昔單抗與硫唑嘌呤聯(lián)用治療克羅恩病臨床療效觀察［J］. 實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18(1):75-78.

［5］ Duan ZX，Luo JQ，Li WQ. Efficacy of infliximab combined with azathioprine for moderate to severe Crohn's disease［J］. Chin J Gastroenenterol，2013，18(4):229-232.段澤星，羅俊卿，李偉強. 英夫利西單抗聯(lián)合硫唑嘌呤治療中重度克羅恩病的療效研究［J］. 胃腸病學，2013，18(4):229-232.

［6］ Feagan BG，McDonald JW，Panaccione R，et al. Methotrexate in combination with infliximab is no more effective than infliximab alone in patients with Crohn's disease［J］. Gastroenterology，2014，146(3):681-688.

［7］ Colombel JF，Sandborn WJ，Reinisch W，et al. Infliximab，azathioprine，or combination therapy for Crohn's disease ［J］. N Engl J Med，2010，362(15):1383-1395.

［8］ Lemann M，Mary JY，Duclos B，et al. Infliximab plus azathioprine for steroid-dependent Crohn's disease patients:a randomized placebocontrolled trial［J］. Gastroenterology，2006，130(4):1054-1061.

［9］ Schr?der O，Blumenstein I，Stein J. Combining infliximab with methotrexate for induction and maintenance of remission in refractory Crohn's disease:a controlled pilot study［J］. Eur J Gastroen Hepat，2006，18(1):11-16.

［10］ Lichtenstein GR，Diamond RH，Wagner CL，et al. Clinical trial:benefits and risks of immunomodulators and maintenance infliximab for IBD-subgroup analyses across four randomized trials［J］. Aliment Pharmacol Ther，2009，30(3):210-226.

［11］ Hanauer SB，F(xiàn)eagan BG，Lichtenstein GR，et al. Maintenance infliximab for Crohn's disease:the ACCENT I randomized trial［J］. Lancet，2002，359(9317):1541-1549.

［12］ Sands BE，Anderson FH，Bernstein CN，et al. Infliximab maintenance therapy for fistulizing Crohn's disease［J］. N Engl J Med，2004，350(9):876-885.

［13］ Baert F，Noman M，Vermeire S，et al. Influence of immunogenicity on the long-term efficacy of Infliximab in Crohn's disease［J］. N Engl J Med，2003，348(7):601-608.

［14］ Scallon BJ，Moore MA，Trinh H，et al. Chimeric anti-TNF-a monoclonal antibody cA2 binds recombinant transmembrane TNF-alpha and activates immune effector functions ［J］. Cytokine，1995，7(3):251-259.

［15］ Roblin X，Serre-Debeauvais F，Phelip JM，et al. Drug interaction between infliximab and azathioprine in patients with Crohn's disease［J］.Aliment Pharmacol Ther，2003，18(9):917-925.

［16］ Schulz KF，Altman DG，Mother D. Consort 2010 statement:updated guidelines for reporting parallel group randomized trials［J］. J Pharmacol Pharmacother，2010，1(2):100-107.