內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開聯(lián)合國產(chǎn)球囊擴張取石87 例臨床分析

黃 雄

上海市第八人民醫(yī)院普外科，上海200235

近年來，越來越多的學(xué)者推薦采用括約肌小切開后聯(lián)合球囊擴張術(shù)［1］(papillary balloon dilation after limited sphincterotomy)治療膽總管較大或多發(fā)結(jié)石，往往較單純的括約肌切開術(shù)或單純的球囊擴張術(shù)更為有利。國產(chǎn)的大直徑柱狀膽道擴張球囊，價格較進口產(chǎn)品低廉，但相關(guān)應(yīng)用研究不多見，為探討內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開聯(lián)合國產(chǎn)球囊擴張取石的效果和球囊自身的安全性，本文對上海市青浦區(qū)中心醫(yī)院2010 年3 月-2012 年6 月進行的內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開聯(lián)合國產(chǎn)球囊擴張取石的患者作一回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集上海市青浦區(qū)中心醫(yī)院2010 年3 月-2012 年6 月進行內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開聯(lián)合國產(chǎn)球囊擴張取石的87 例患者，男53 例，女34 例，年齡16 ～89 歲，中位年齡62.3 歲，術(shù)前彩超或MRCP 提示膽總管結(jié)石平均直徑(1.17 ±0.54)cm，結(jié)石平均數(shù)目(1.7 ±0.3)個，合并膽囊結(jié)石37 例，單純膽總管結(jié)石50 例，其中膽囊切除后膽總管結(jié)石32 例。術(shù)前有腹痛癥狀者51 例(58.6%)，黃疸74 例(85.1%)，合并胰腺炎23 例(26.4%)。

1.2 方法 器械:Olympus 主機及TJF240 型十二指腸鏡、雙腔乳頭切開刀、導(dǎo)絲、南京微創(chuàng)膽道球囊擴張導(dǎo)管(直徑8 ～18 mm，長度55 mm)、取石網(wǎng)籃及取石球囊、機械碎石器、壓力表、鼻膽管及各種長度膽胰塑料支架等。

術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前常規(guī)口服利多卡因凝膠，留置靜脈通道，靜脈注射山莨菪堿20 mg，鹽酸哌替啶50 mg，吸氧，指尖血氧飽和度及心電監(jiān)測。

操作方法:取俯臥位，進鏡找到乳頭后，聰明刀導(dǎo)絲插管進入膽總管，抽出部分膽汁后注入稀釋的優(yōu)維顯(碘普羅胺)造影，使肝內(nèi)、外膽管充分顯影，明確結(jié)石的數(shù)量和大小，根據(jù)具體情況決定取石、碎石、留置塑料支架引流還是中止內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)轉(zhuǎn)外科手術(shù)處理。對于需要乳頭小切開聯(lián)合球囊擴張取石的患者，先行乳頭括約肌小切開(乳頭括約肌切開長度不超過乳頭長度的1/3 或不超過纏頭皺襞)，切開后留置導(dǎo)絲于膽管內(nèi)，根據(jù)結(jié)石直徑大小及膽總管下端直徑來選取擴張球囊的直徑，不大于膽總管直徑，以防擴張時撕裂膽總管，將導(dǎo)管遠(yuǎn)端的塑料保護套摘除，抽出手柄處的支撐鋼絲，生理鹽水從導(dǎo)絲通道注入少許，潤滑管道，將導(dǎo)絲從球囊遠(yuǎn)端穿過，并沿導(dǎo)絲以較小增量緩慢送至乳頭處，內(nèi)鏡圖像上觀察球囊完全伸出內(nèi)鏡，調(diào)節(jié)大鈕使內(nèi)鏡前端稍遠(yuǎn)離乳頭便于操作，使球囊中部位于乳頭處，透視可見兩顯影環(huán)的位置，將配好的稀釋造影劑通過壓力泵注入球囊內(nèi)，加壓先快后慢，適當(dāng)調(diào)節(jié)球囊位置，防止加壓過程中滑出或進入膽總管內(nèi)，透視可見未擴張的乳頭形成球囊的“腰部”(見圖1a)，隨著壓力的增大至額定壓力時，“腰部”逐漸消失(見圖1b)，保留2 min 左右，緩慢降低壓力，抽空球囊內(nèi)液體并維持負(fù)壓，放松抬鉗器，將其自鉗道中取出。觀察乳頭擴張后有無出血、破裂等并發(fā)癥，再進行后續(xù)的取石操作(見圖2)。

術(shù)后處理:術(shù)后即刻、6 h 及24 h 監(jiān)測血尿淀粉酶，并記錄患者有無嘔吐、黑便、發(fā)熱、腹脹、腹痛、腰背痛等情況，必要時行腹部CT 檢查。術(shù)后血淀粉酶升高(≥正常上限3 倍)伴腹痛、腹脹、惡心嘔吐等癥并持續(xù)24 h 以上診斷為ERCP 術(shù)后胰腺炎，血淀粉酶升高但不伴有腹痛等癥則診斷為高淀粉酶血癥。術(shù)后常規(guī)禁食，補液，應(yīng)用廣譜抗生素1 ～2 d，生長抑素持續(xù)靜滴12 h，有術(shù)后胰腺炎者按急性胰腺炎內(nèi)科處理。

圖1 球囊擴張的透視圖像 a:透視下見乳頭形成球囊的“腰部”;b:完成擴張后乳頭“腰部”消失Fig 1 Fluoroscopy image of balloon dilation a:the“waist”formed by balloon;b:the“waist”disappeared after the completion of the dilation

圖2 乳頭小切開后球囊擴張 a:乳頭小切開;b:置入球囊擴張;c:完成擴張后乳頭形態(tài);d:網(wǎng)籃取石Fig 2 Endoscopic papillary balloon dilation after limited sphincterotomy a:small nipple incision;b:balloon dilation;c:the nipple morphology after the completion of the dilation;d:stone extraction

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 乳頭分型:半球型和橢圓型79 例，占90.8%，扁平型乳頭8 例(9.2%);乳頭旁伴十二指腸憩室12 例，其中2 例乳頭位于兩個憩室間，無乳頭開口于憩室內(nèi)者。

經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)(EST)均為小切開，即乳頭括約肌切開長度不超過乳頭長度的1/3 或不超過纏頭皺襞。

內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴張術(shù)(EPBD)的特征:球囊擴張共88 例次，其中1 例為序貫2 個球囊擴張，10 mm球囊占36. 4%(33/88)，12 mm 球囊占50. 0%(44/88)，15 mm 球囊占11. 4% (10/88)，18 mm 球囊占2.3%(2/88)。球囊擴張至額定壓力后保持時間為2 min 左右，在額定壓力時X 線透視下球囊呈柱狀擴張，無患者發(fā)生變形及破裂。

結(jié)石特征:本組共治療膽總管結(jié)石87 例，擴張后使用取石球囊和/或取石網(wǎng)籃，均取石成功，未行術(shù)中碎石。結(jié)石數(shù)量1 ～17 粒中位數(shù)為1. 7 粒，直徑為0.4 ～2.0 cm，中位數(shù)為1.17 cm，單顆結(jié)石占57.5%(50/87)，2 顆結(jié)石占29. 9% (26/87)，3 顆結(jié)石占6.9%(6/87)，≥3 顆結(jié)石占5.7%(5/87)。

手術(shù)時間:中位手術(shù)時間為42 min(20 ～150 min)。

術(shù)中出血量:EST 小切開乳頭出血11 例，聯(lián)合球囊擴張后乳頭出血28 例，均為滲血，無噴射性出血，經(jīng)冰去甲腎上腺素鹽水局部黏膜注射，電凝止血或金屬夾處理后止血。

膽管引流:術(shù)后放置膽道塑料支架53 例(60.9%)，鼻膽管14 例(16.1%)。

平均住院時間:ERCP 取石合并膽囊切除術(shù)平均住院時間為(9.2 ±0.7)d，單純ERCP 取石平均住院時間為(4.1 ±0.8)d。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 出血:術(shù)后未見大出血病例。胰腺炎:高淀粉酶血癥12 例(13.8%)，胰腺炎3 例(3.4%)，均為輕型，經(jīng)短期內(nèi)科保守治療后痊愈。穿孔:未發(fā)生穿孔及死亡病例。

2.3 隨訪 14 例鼻膽管引流患者，術(shù)后1 周左右行經(jīng)鼻膽管造影，未見結(jié)石殘留后拔除;53 例膽管塑料支架引流患者留置時間2 ～13 周，平均留置時間(8.4 ±1.1)周，8 例患者拔除膽管塑料支架后膽管造影未見結(jié)石殘留，余病例直接胃鏡下取支架，其中1 例自行脫落排出體外，4 例不同程度向腸道移位，總外移位率9.4%(5/53)。術(shù)后門診及電話隨訪，6 例失訪，81 例隨訪10 ～36 個月，平均隨訪(20 ±2.3)個月，未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，ERCP 已經(jīng)成為膽總管結(jié)石的首選治療手段，與傳統(tǒng)外科手術(shù)比較，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，對于合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受腹部手術(shù)及麻醉的膽總管結(jié)石患者，ERCP 更具優(yōu)勢。

EST 是治療性ERCP 的基礎(chǔ)，尤其在膽總管結(jié)石的治療中EST 是運用最廣泛、最成功的內(nèi)鏡下技術(shù)。但EST 的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥對人體的影響引起了廣泛關(guān)注，近期并發(fā)癥包括穿孔、出血、胰腺炎、膽管炎等，EST 特別是大切開時不可避免地破壞了乳頭括約肌的功能，對于年輕患者，括約肌功能喪失及膽管長期暴露于十二指腸液引發(fā)癌變的問題一直令人擔(dān)憂［2］。為了保留乳頭括約肌的功能，1982 年Staritz 等［3］發(fā)明了一項可以替代EST 的新技術(shù)即EPBD，與EST 相比，EPBD 技術(shù)最大的優(yōu)點在于擴張Oddi’s 括約肌的同時能夠保留或部分保留括約肌的功能［4］，一般情況下出血和穿孔的并發(fā)癥較少，但術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率增加［5］，并伴有致死性的重癥胰腺炎發(fā)生［6］。單純的EPBD 一般使用小直徑的球囊(≤10 mm)，用于較小的膽總管結(jié)石的治療。對于較大的結(jié)石，單純的球囊擴張后需使用機械碎石設(shè)備，勢必加大取石難度，延長操作時間，增加患者的痛苦。

2003 年Ersoz 等［1］首次報道利用乳頭括約肌小切開加大球囊(12 ～20 mm)擴張的方法運用于常規(guī)EPBD 取石困難的患者，取得了良好的效果。是由于小切開，對乳頭括約肌損傷較小，有效地保護了乳頭括約肌功能，11 ～12 點方向的切開緣保證了大球囊擴張時壓力朝膽管軸方向釋放，避免了單純大球囊擴張時引發(fā)乳頭彌漫撕裂穿孔的風(fēng)險，兩者結(jié)合，使較大的結(jié)石不碎石取出成為可能，減少了碎石操作。韓國的一項大樣本的回顧性研究［7］表明，與傳統(tǒng)的EST 相比，小切開聯(lián)合球囊擴張術(shù)的首次結(jié)石取凈率更高(87.5% vs 74. 0%)，大結(jié)石的機械碎石操作更少(17.9% vs 45.8%)。

對于擴張球囊直徑的選擇，我們認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)患者乳頭的形態(tài)、造影透視下膽總管直徑及結(jié)石的最大橫徑來選擇，球囊直徑一般不超過膽總管直徑，夠用即可，不可盲目追求過大的直徑，以保護乳頭括約肌功能，目前已有球囊過度擴張造成膽管撕裂穿孔的報道［8］。另有研究［9］表明14 mm 直徑的球囊擴張后已足夠取出15 mm 以上的結(jié)石，而且直徑＜15 mm 的球囊擴張更安全。對于憩室內(nèi)乳頭、扁平小乳頭、膽總管下端狹窄段過長的患者，慎用大直徑球囊擴張，應(yīng)及時改變策略，改用碎石網(wǎng)籃碎石或外科手術(shù)治療。如果結(jié)石過大，宜碎石網(wǎng)籃碎石后再分塊取出。對于球囊擴張時間，無一定標(biāo)準(zhǔn)，有單次擴張，有分次擴張，大部分為1 min，也有2 min［10］，我們的經(jīng)驗是額定壓力下維持1 min 即可達(dá)到擴張目的。球囊擴張時加壓應(yīng)先快后慢，注意患者的心率，防止發(fā)生膽心反射，如出現(xiàn)心率減慢明顯，應(yīng)立即減壓，靜脈注射阿托品等緊急處理。

本組患者術(shù)后高淀粉酶血癥和急性胰腺炎的發(fā)生率較文獻(xiàn)報道［11］更低一些，分別為13.8%和3.4%。其原因可能為術(shù)后常規(guī)行膽道塑料引流和預(yù)防性生長抑素應(yīng)用有一定關(guān)系，同時乳頭小切開后有助于減輕術(shù)后水腫和胰管壓力，從而降低ERCP 術(shù)后胰腺炎和膽管炎的發(fā)生率。本組患者經(jīng)乳頭小切開聯(lián)合球囊擴張后均順利取石，未進行碎石網(wǎng)籃碎石，可能與與病例選擇有關(guān)，術(shù)前評估對于＞2 cm 的膽總管結(jié)石，均選擇行膽總管切開取石加T 管引流術(shù)。隨訪中未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，可能與隨訪時間較短有關(guān)。

在臨床使用過程中，我們發(fā)現(xiàn)國產(chǎn)擴張球囊性能穩(wěn)定，球囊起始部均有不透X 光標(biāo)記便于定位，球囊加壓過程中未發(fā)生變形、破裂，導(dǎo)管順應(yīng)性好，操作方便，價格較進口產(chǎn)品低，可替代使用。

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